Consentimiento Informado

Yo identificado (a) con

documento de identidad N° de ,
en pleno uso de mis facultades legales, mentales, cognoscitivas y volitivas, de
manera consciente y sin ninguna clase de presión, faculto y autorizo, a
identificado(a) con documento de documento N° de _________, quien
como estudiante de Psicología ha puesto en conocimiento mi participación a
través del ejercicio de
______________________________________________________,el cual se
desarrolla con fines estrictamente académicos.
Así mismo me han informado que puedo retirarme del proceso en cualquier
momento. Los límites de la confidencialidad y manejo de información y datos
según disposiciones de ley INFORMACIÓN QUE SE ME HA SUMINISTADO. Acepto
que el ejercicio lo va a desarrollar un psicólogo en formación (practicante) del
programa de Psicología de la Universidad Nacional Abierta y a Distancia UNAD,
quien a su vez estará supervisado por un docente del curso de Psicofisiología,
que cuenta con la experticia, idoneidad y cualificación requerida para el
ejercicio de dicha función de acompañamiento. Se me informa y acepto, que
no se verá afectada mi intimidad y derecho al anonimato.
Autorizo con la firma de este documento avalado por el comité de ética de la
APA (American Psychológical Association). Acepto las condiciones que se me
presentan, dado en , el día del mes
de del año .
Para constancia se firma de conformidad.

Nombres y apellidos del participante______________________________

Firma

Identificación

Fecha (Año Mes Día)