Dr.

Ruben Darío Villadiego Lobo

Cetoacidosis diabética (CAD): hiperglicemia + acidosis metabólica +

aumento de concentración de cuerpos cetónicos. De presentación rápida
por déficit absoluto de insulina.
Estado hiperosmolar hiperglicémico (EHH): hiperglicemia grave +
hiperosmolaridad + deshidratación en ausencia de cetoacidosis
significativa. Comienzo lento por déficit relativo de insulina.
Desencadenantes: Enfermedad aguda, trauma, cirugía o infecciones,
mala adherencia al tratamiento, pancreatitis, IAM o ACV.
CAD es más común en DM1 y es común que sea el debut de los pacientes.
También hay riesgo aumentado con los inhibidores del SGLT2
(dapagliflozina, canagliflozina y empagliflozina)
Síntomas y signos de la CAD: evolución en menos de 24 horas, poliuria,
polidipsia, pérdida de peso, náuseas, vómitos, deshidratación, astenia,
dolor abdominal, respiración de Kussmaul, taquicardia e hipotensión,
alteración del estado mental, el paciente puede ser normotérmico o
hipotérmico a pesar de infección (signo de mal pronóstico).
Síntomas y signos de EHH: Alteración en el estado de conciencia,
pérdida del turgor, debilidad, deshidratación, taquicardia e
hipotensión, signos neurológicos focales y convulsiones.

Evaluación inicial
Estudios paraclínicos
▪ Glucometría y glucosa central
▪ Gases arteriales. Si el paciente no tiene alguna neumopatía también
sirven venosos
▪ EKG: Descartar SCA y signos de hiper o hipokalemia
▪ Uroanálisis: Buscar cuerpos cetónicos
▪ Ionograma: Para descartar hipokalemia y monitorizar sodio y cloro
porque se pueden subir por la SSN

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▪ Hemograma: Descartar elevación de reactantes de fase aguda por

infección
▪ Pruebas de función renal: Para calcular la osmolaridad sérica

Cálculo de la osmolaridad

Clasificación de la crisis

TRATAMIENTO
Líquidos endovenosos:
Obtener una vía periférica de buen calibre. Administrar solución salina
0.9% a 250 - 500 ml/h (si la deshidratación es muy severa pasar a 1000
ml/h). En pediatría se usa un manejo más conservador, se utilizan bolos
de 20 cc/kg durante 1 hora y se reevalúa la necesidad de utilizar otros
bolos con la misma dosis y luego cambia a líquidos de mantenimiento
por fórmula de Holliday-Segar o por superficie corporal.

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Evaluar el sodio corregido:

Si está alto o normal continuar con SSN 0.45%, si está bajo, continuar
con SSN 0.9%
Manejo del potasio:
Tener en cuenta que por cada 0.1 que sube el pH baja 0.5 mEq/L de
potasio
▪ K <3.3 mEq/L: administrar potasio 20 - 30 mEq/hora, hasta que el K
suba a más de 3.3 mEq/L
▪ K 3.3 - 5 mEq/L: administrar 20 - 30 mEq de K por cada litro de SSN
para mantener K sérico en 4.5 mEq/L
▪ K > 5 mEq/L: No suplementar K. Control cada 2 horas

Insulinoterapia
Se ha usado un bolo inicial de 0.1 ui/kg, seguido de 0.1 ui/kg/hora hasta
lograr glicemia de 250 mg/dL, menor a esto la dosis es de 0.05 ui/kg cada
1 a 2 horas. Otro esquema propone iniciar infusión continua sin bolo de
a 0.14 ui/kg/h con las mismas metas. Nunca iniciar con dosis menores a
0.1 ui/kg/hora pues estas se correlacionan con incremento en mortalidad.
En pediatría se usa infusión de 0.1 ui/kg/hora sin utilizar bolo inicial.
Vigilar la glucemia cada hora. Meta: Disminuir la glucemia a ritmo
máximo de 50 - 70 mg/dL/hora

¿Qué debemos hacer cuando lo glucosa tiende a descender?

En EHH: Si la glucosa sérica llega a 300 mg/dl o menos, en este nivel se
debe reducir la tasa de infusión de insulina a 0,02-0,05 ui/kg/hora y
cambiar los líquidos a dextrosa al 5% + cloruro de sodio 0,45% a 150-250
ml/hora para mantener la glucosa entre 200-300 mg/dl.

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En CAD: Si la glucosa cae por debajo de 200 mg/dl reducir la tasa de

infusión de insulina a 0,02-0,05 ui/kg/hora y añadir glucosa a líquidos IV
dextrosa al 5% con cloruro de sodio 0,45% a 150-250 ml/hora. Mantener
la glucosa entre 150-200 mg/dL hasta la resolución de la CAD.
Resolución de la crisis
En EHH: Considerar que posiblemente el EHH está en resolución
cuando la osmolaridad vuelve a la normalidad y el paciente recupera su
estado de consciencia. En este momento puede pasarse a esquema de
insulina subcutánea.
En CAD: Considerar que posiblemente la CAD está en resolución
cuando la glucosa es <200 mg/dL, bicarbonato ≥18 mEq/L y pH>7,30. En
este momento puede pasarse a esquema insulina subcutánea.

Uso del bicarbonato

Solo usarlo si el pH es menor de 6.9. Ojo porque puede bajar el potasio
sérico. Dosis: 100 mmol + 400 ml de agua destilada + 20 mEq KCL,
infundir en 2 horas. repetir cada 2 horas hasta pH > 7.0

Edema cerebral
La complicación más temida es el edema cerebral, que es más común en
CAD. Sus síntoma son: cefalea, vómitos recurrentes, irritabilidad o
alteración de la consciencia, focalización neurológica, bradicardia y
aumento de la presión arterial. Manejo con manitol (0,25-1 g/kg en 20
min) o solución salina hipertónica al 3% (5-10 ml/kg en 30 min), y repetir
entre los 30 minutos y las 2 horas si no hay respuesta, también se debe
restringir los líquidos en un tercio y elevar la cabecera de la cama a 30º.

Cambio a insulina subcutánea

La insulina subcutánea se debe iniciar dos horas antes de descontinuar
la infusión endovenosa.

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Para realizar la transición de insulina IV a insulina SC se recomienda el

siguiente régimen de insulina basal/bolo:
En sujetos con diabetes clínicamente estable, se puede realizar la
transición según la fórmula siguiente: Dosis total diaria de insulina
(𝐷𝑇𝐼) = 𝑉𝑒𝑙𝑜𝑐𝑖𝑑𝑎𝑑 𝑑𝑒 𝑖𝑛𝑓𝑢𝑠𝑖ó𝑛 𝑑𝑒 𝑖𝑛𝑠𝑢𝑙𝑖𝑛𝑎 (𝑢𝑖/ℎ)𝑥 24
Por ejemplo, la velocidad de infusión de la insulina es de 2 ui/h durante
las últimas 6 horas. DTI = 2 x 24 = 48 ui/24 h.
Se recomienda restar aproximadamente 20% de la DTI al iniciar la
transición.
La DTI se debe administrar 50% como insulina basal (acción prolongada;
NPH, glargina o detemir) y 50% como insulina de acción corta
(cristalina, aspart, lispro o glulisina; en tres dosis repartidas antes de
cada alimento principal).
Administrar la insulina basal (glargina o detemir) una vez al día a la
misma hora. En caso de NPH dividirla en dos dosis iguales.
La insulina de acción rápida (cristalina, aspart, lispro o glulisina) se debe
dar en tres dosis igualmente divididas antes de cada alimento. No
administrar la insulina de acción rápida si el paciente no puede comer,
para prevenir la hipoglucemia.
Medir la glucemia antes de los alimentos y antes de acostarse, si el
paciente tolera los alimentos. Medir la glucemia cada 4 a 6 horas si el
paciente está en ayuno.
Para el ajuste de la insulina en esquema basal/bolo se recomienda seguir
el siguiente manejo:
▪ Glucosa plasmática o en ayuno < 140 mg/dL: no cambiar esquema
▪ Glucosa plasmática o en ayuno entre 140 y 180 mg/dL: aumentar la
dosis de insulina basal en 10% por día
▪ Glucosa plasmática aleatoria o en ayuno > 180 mg/dL: aumentar la
dosis de insulina basal en 20% por día
▪ Si el paciente presenta hipoglucemia, disminuir 20% la dosis total de
insulina.