INSTITUTO MUNICIPAL DE ECOLOGIA FORMATO PARA LA SOLICITUD DE LA LICENCIA AMBIENTAL INTEGRAL En cumplimiento a lo establecido por los articulos 28, 82, 83, 84, 85, 114 y 184 de la Ley del Equilibrio Ecolégico y Proteccién al Ambiente del Estado de Sonora (Ley No. 171) La solicitud debe presentarse en original, en carpeta 0 engargolado, en tamafio carta, con la siguinte informacién en la portada: + Nombre del proyecto + Nombre del promovente. + Ubicacion del proyecto (Direccién y Municipio) + Responsable del proyecto. ‘Ademas del formato correspondiente deberd anexarse ala carpeta la siguiente informacion - Carta de Solicitud de Licencia Ambiental Integral dirgida al Director del Instituto Municipal de Ecologia Lic. José Valencia Moreno. = Copia de Identificacién oficial del promovente (Pasaporte, Credencial para votar con fotografia. + Fotografias de las condiciones actuales del predio donde se pretende ubicar el proyecto y colindancias. La solicitud debe ser elaborada por el responsable de la obra o actividad; en caso de ser elaborade por una persona distinta a este, debera contar con Registro correspondiente expedido por ia CEDES, La informacién sera recibida unicamente a través de la ventanilla Unica de la Coordinacién General de Infraestructura, Desarrollo Urbano y Ecologia. Toda la informacién y documentacién debe ser presentada en idioma espafil. De reaultar insuficiente la informacin proporeionada, este Instituto podra raquerir los interasados la presentacién de informacién complementaria (Articulo 68 de la Ley del Equilibrio Ecoldgico y Proteccién al Ambiente del Estado de Sonora), Debera acreditar el pago de los derechos correspondientes mediante recibo oficial, frmado y sellado por Tesoreria Municipal, por concepto de Evaluacion de Solicitud de Licencia Ambiental Integral, mismo que se deberd Presentar al momento del ingreso del documento en ia ventanilla unica de la Coordinacién General de Desarrollo Urbano y Ecologia Pagina de 3INSTITUTO MUNICIPAL DE ECOLOGiA | DATOS GENERALES 1.1. Nombre de la persona fisi¢a 0 moral, quien seré el duefio del proyecto, y él responsable de realizar todo aquello que se especifique en la Licencia Ambiental. En caso de ser una empresa, especificar nombre del Representante Legal. 1.2. Nombre que llevard el proyecto una vez en operacién 1.3. Ubicacién fisica del proyecto, con nombre de calles, numero oficial, colonia y cédigo postal, para inspeccién. 1.4, Domicilio para ofr y recibir notificaciones indicando: Calles, Colonia, Ciudad, Estado, Cédigo postal Teléfono y Correo Electrénico (La direccién deberd pertenecer al Municipio de Hermosillo, Sonora. Es importante escribir un nimero telefonico que facilite su localizacién en caso de solictarle informacion complementaria). 41.5. Indicar colindancias del predio (Norte, Sur, Este y Oeste), indicando la actividad que en ellos se desarrolle Describir y sefielar en plano de localizecién, las colindancias de! inmueble. Si el predio colinde con une calle, indicar que hay después de ella. Presentar fotografias actuales del precio y sus colindancias. 1.6. Tipo de obra que se va a realizar (comercial o de servicios) 1.7. En caso de contratar prestador de servicio ambiental, indicar: Nombre, Razén Social, Domicilio, Ciudad, No. de registro vigente ante la Comisién de Ecologia y Desarrollo Sustentable del Estado de Sonora (CEDES) (Anexar copia de registro) I. IMPACTO AMBIENTAL I4. Especificar areas con las que contara el establecimiento, asi como la descripcién detallada de las actividades que se llevaran cabo en las etapas de preparacién del sitio, construccion, operacion y mantenimiento del proyecto, as cuales pueden ocasionar un desequllibrio ecol6gico. 11.2. Indicar, en caso de que existan, ampliaciones futuras, obras o actividades que se pretenden desarrollar en la zona 11.3, Seffalar tipos de maquinaria y equipo que se utilizard en el proyecto, 14, Presentar una relacién de materias primas, insumos y combustibles a utilizar en las etapas del proyecto. IL5. Enlstar, en caso de que existan, materiales y sustancias que presenten caracteristicas de peligrosidad y presentar las hojas de datos de seguridad, de acuerdo a la NOM-018-STPS-2000 "Sistema para [a identiicacisn y comunicacién de riesgos por sustancias quimicas en los centros de trabajo” IL6. Especificar los tipos de residuos generados en cada una de las etapas del proyecto, asi como el manejo, almacenamiento, tratamiento, transporte y disposicién final de los mismos (considerar emisiones a la atmésfera, descarga de aguas residuales, residuos sdlidos comerciales y domésticos, identificar las fuentes de contaminacién de ruido, calor, vibraciones, olores, radiaciones electromagnéticas, energia luminica y visual, emision de radiacion, Para el caso de antenas. presentar simulacién de la cistribucion de Ia emisién de radiacién en las areas aledafias a la antena (en uWWiem?), en donde se consideren los siguientes datos: altura del emisor, angulo de caida, potencia de emisién de la antena, direccién hacia donde la antena apunta, Preferentemente presentar sobre un plano de distribucién haciendo notar el punto de mayor radiacién). IL7. Factibilidad de reciclaje. Inaicar si es fectible el reciciaje de los residuos que reporta. 18. En base a los residuos generados, considerar medidas y acciones a seguir para evitar posibles impacto. de acuerdo a la siguiente tabla MEDIDA ETAPADEL | COMPONENTE | _ IMPACTO 5 CORRECTIVA | DURACION PROYECTO | AMBIENTAL | OCASIONADO | GwiTiGACION Pagina 2 oe 3INSTITUTO MUNICIPAL DE ECOLOGiA 19, PROTESTA Los abajo firmantes, bajo protesta de decir verdad, manifestamos que la informacién y documentacion proporcionada en el presente documento, bajo su leal saber y entender, son reales y fidedignas, y que conocemos la responsabilidad en que incurren los que declaran con falsedad ante una autoridad publica distinta de la judicial, tal y como lo establece el articulo 205 del Cédigo Penal para el Estado de Sonora. Lugar y Fecha Nombre y Firma del Representante Legal o Nombre y firma del Prestador de Persona Fisica responsable de la Servicios Ambientales informacion Pagina 3 ae 3