PLAN PARA LA VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y Versión: 4

CONTROL DE COVID-19 EN EL ITP RED CITE

Fecha: 10.12.2021

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA REGRESO AL TRABAJO

DECLARACIÓN JURADA
Objetivo: Evitar la propagación e infección del virus COVID-19 en el ámbito laboral, manteniendo las disposiciones generales para la prevención
y control de la salud de los trabajadores del ITP red CITE
Apellidos y nombres:
Red CITE/Área de trabajo: I+D (tesista) DNI:
Dirección: Número (celular):
En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:
SI NO
1.Sensación de alza térmica, fiebre o malestar x
2.Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar x
3.Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal x
4.Pérdida del gusto y/o del olfato x
5.Contacto Directo* con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 x
6.Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles): x
7.Pertenece a algún Grupo de Riesgo para COVID-19 x
Especifique:
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.

He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual, de constituir una falta grave
a la salud pública, asumo sus consecuencias.

*Contacto Directo de COVID-19: Persona que desde dos (02) días antes y hasta catorce (14) días después de que el caso probable o confirmado de
COVID-19 iniciara los síntomas, haya:
a. Estado en contacto cara a cara con un caso probable o confirmado de COVID-19, a menos de un metro y durante más de quince (15) minutos;
b. Estado en contacto físico directo con un caso probable o confirmado de la COVID-19;
c. Prestado cuidados directamente y/o cuidados médicos a un caso probable o confirmado de COVID-19 sin el equipo de protección personal adecuado;
d. Estado en otras situaciones, según se indique en las evaluaciones de riesgo locales.
Fecha: 01 de febrero del 2022 Firma:

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