Personería Jurídica N° 8191

FORMULARIO Nº5–

AUTORIZACION PARA LA MONTA SIN CASCO

Young, _____de____________ del 20__

Río Negro 3625, Young – Dpto. Río Negro

Tel.: 4567- 7972 – 098 516 554

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Quien suscribe, ______________________________________, en mi calidad de

___________________________________, por la presente dejo constancia que,
comprendiendo el riesgo que con lleva, autorizo a ______________________________
______________________________________, C.I. ____________________________,
a realizar la monta sin utilizar casco, entendiendo que el mismo representa un
obstáculo para aprovechar los beneficios de la terapia.

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Motivo:________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Firma: _______________________________________

C.I: __________________________________________

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__________________________________
Director/a Técnica del Centro N° 42 del Ce.Na.F.R.E
Médico del Equipo Interdisciplinario del Ce.Na.F.R.E
________________________________
Dra. Edivia Rodríguez

_________________________________
El Director del Centro N° 42 del Ce.Na.F.R.E.

______________________

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Mtra. Carolina Cabrera

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