ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) N° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA

1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE

A C

B D

2 ANTECEDENTES PERSONALES DESCRIBIR ABAJO, CON EL

NUMERO RESPECTIVO
FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACIÓN FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGÍA

1. 5. ENF. 9. ENF. 13. ENF. 17. TENDENCIA 21. ACTIVIDAD MENARQUIA MENOPAUSIA VIDA SEXUAL
CICLOS
VACUNAS ALÉRGICA NEUROLÓGICA TRAUMATOL. SEXUAL FÍSICA -EDAD- -EDAD- ACTIVA
2. ENF. 6. ENF. 10. ENF. 14. ENF. 18. RIESGO 22. DIETA Y HIJOS
PERINATAL CARDIACA METABÓLICA QUIRÚRGICA SOCIAL HÁBITOS GESTA PARTOS ABORTOS CESÁREAS VIVOS
3. ENF. 7. ENF. 11. ENF. HEMO 15. ENF. 19. RIESGO 23. RELIGIÓN Y
FUM FUP FUC BIOPSIA
INFANCIA RESPIRATORIA LINF. MENTAL LABORAL CULTURA
4. ENF. 8. ENF. 12. ENF. 16. ENF. T. 20. RIESGO MÉTODO DE P. TERAPIA COLPOS MAMO
24. OTRO HORMONAL
ADOLESCENTE DIGESTIVA URINARIA SEXUAL FAMILIAR FAMILIAR COPIA GRAFÍA

3 ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.

1. 3. ENF. C. 4. HIPER 6.TUBERCULO 8. ENF. 9. MAL

CARDIOPATÍA 2. DIABETES VASCULAR TENSIÓN 5. CÁNCER SIS 7. ENF. MENTAL INFECCIOSA FORMACIÓN 10. OTRO

CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE,

4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, SÍNTOMAS ASOCIADOS, EVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS
QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXÁMENES ANTERIORES, CONDICIÓN ACTUAL

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOG A: MARCAR "X" Y

5 REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA
CORRESPONDIENTES
SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
ÓRGANOS DE LOS MÚSCULO
1 3 CARDIO VASCULAR 5 GENITAL 7 9 HEMO LINFÁTICO
SENTIDOS ESQUELÉTICO

2 RESPIRATORIO 4 DIGESTIVO 6 URINARIO 8 ENDOCRINO 10 NERVIOSO

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008 ANAMNESIS

 

6 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES

PRESIÓN FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATUR TEMPERATUR PESO TALLA PERÍMETRO
ARTERIAL CARDIACA min RESPIRA. min BUCAL °C AXILAR °C Kg m CEFÁLIC cm

R= REGIONAL CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
7 EXAMEN FÍSICO S= SISTÉMICO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
ÓRGANOS DE LOS
1-R  PIEL - FANERAS 6-R  BOCA 11-R  ABDOMEN 1-S  6-S  URINARIO
SENTIDOS
COLUMNA MÚSCULO
2-R  CABEZA 7-R  ORO FARINGE 12-R  2-S  RESPIRATORIO 7-S 
VERTEBRAL ESQUELÉTICO

3-R  OJOS 8-R  CUELLO 13-R  INGLE-PERINÉ 3-S  CARDIO VASCULAR 8-S  ENDOCRINO

4-R  OÍDOS
5-R  NARIZ
MIEMBROS
9-R  AXILAS - MAMAS 14--R  4-S  DIGESTIVO 9-S  HEMO LINFÁTICO
SUPERIORES
MIEMBROS
10-R  TÓRAX 15--R  5-S  GENITAL 10-S  NEUROLÓGICO
INFERIORES

8 DIAGNOSTICO PRE= PRESUNTIVO

DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1 4

2 5

3 6

9 PLANES DE TRATAMIENTO DE DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICOS Y EDUCACIONALES

CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA PROFESIONAL FIRMA DE HOJA
SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008 EXAMEN FÍSICO