Código: SSA.08.01.PR.01.FO.

01
Fecha del versionamiento: junio - 2021
Formato: Solicitud de Ropa de Trabajo y Calzado de Seguridad
Versión: 07
Clasificación: Restringido

AREA SOLICITANTE
GERENCIA…………………...: GERENCIA DE EXPLORACION Y PRODUCCIÓN
JEFATURA…………………..: LEVANTAMIENTO ARTIFICIAL
LUGAR DE TRABAJO…….: ZONA CENTRO-NORTE (QUITO)
LUGAR Y FECHA………….: QUITO, 07 DE FEBRERO 2022

TIPOS DE PRENDAS ROPA DE TRABAJO CALZADO DE SEGURIDAD

ALGODÓN X RETARDANTE A LA FLAMA PANTALÓN CAMISA OVEROL

MOCASIN

MOCASIN
CORDON
AFUERA
TEJANA

COSTA
BOTIN
Firmado electrónicamente por: CHOMPA CAMISETA MANDIL TRAJE TÉRMICO
J = JEAN G = GABARDINA REPOSICIÓN
RICARDO DAVID J G J G TRA CNA
MANOSALVAS
NOMBRE DEL SERVIDOR PÚBLICO ROL CANT TALLA CANT TALLA CANT TALLA CANT TALLA CANT TALLA CANT TALLA CANT TALLA CANTIDAD
No. TALLA
ARIAS
1 MARIA FERNANDA ORTIZ DAVILA 6136 2 M 2 0 M 1 M 1 36

2 CARLOS EDUARDO ORTIZ BARRAGAN 8015 2 0 M 2 0 S 1 S 1 40

3 BETSABETH BANGUERA JIMENEZ 8781 1 1 S 0 2 S 1 M 1 38

4 PABLO RODRIGO BALAREZO CHACHA 11016 1 1 M 1 1 M 1 M 1 40

5 LORENA VALENTINA ESTÉVEZ DOMÍNGUEZ 7941 0 2 M 0 2 M 1 M 1 37

6 MARIA DE LOS ANGELES MORENO SALAS 11141 0 2 L 0 2 M 1 M 1 38

TOTALES 6
6 6 6 8 7
AUTORIZACIONES:
SOLICITA AUTORIZA ENTREGA
JEFE INMEDIATO JEFE DE SEGURIDAD INDUSTRIAL ADMINISTRADOR DE BODEGA
FIRMA: FIRMA: FIRMA:

NOMBRE: RICARDO MANOSALVAS NOMBRE: DIEGO FERNANDEZ NOMBRE:

JUSTIFICACIONES: (El Jefe inmediato deberá justificar las actividades que se realizan en el campo)

OBSERVACIONES: (De uso exclusivo para las personas que autorizan la solicitud)

NOTA: SE ENTREGARA LA NUEVA DOTACIÓN PREVIA REPOSICIÓN DE LA ANTERIOR

Formato: PCA.10.04.FO.07 (v03)