No.

De Orden

Dia de la Orientación

Área de Salud:

del primer apellido

Primeras dos letras
Primeras dos letras
del primer nombre y
Responsable de la informaci

Departamento
Lugar de Nacimiento

Municipio
Día
Mes
Cargo

Fecha de Nacimiento

Año
Distrito de Salud:

Edad

3/ Nacionalidad

4/ Sexo
Departamento
Tipo Servicio:
Municipio:

Municipio
REPORTE MENSUAL DE DATOS EN ITS Y VIH

Direccion de residencia Actual

Colonia, Zona, Aldea, Caserío, Cantón

Nombre de Servicio:

5/ Orientación Sexual

6/ Estado Civil

7/ Escolaridad
Fecha Inicio:

8/ Pueblo

9/ Comunidad
Linguística

10/Condición de Riesgo

11/ Motivo de Orientación

12/ Embarazo y
Puerperio
13/ Orientación pre
prueba
13/ Se hizo la Prueba

13/ prueba de
Tamizaje
14/
Resultado
VIH
Fecha Fin:

13/Prueba
Confirmatoria
14/
Resultado
15/ Prueba
Trepoménica
Firma:

16/ Resultado

17/ Prueba no
Sífilis

Trepoménica
18/ Resultado de
la Dilución

13/ Prueba de
Tamizaje

14/ Resultado
Hepatitis B
Total Hojas:

13/ Entrega de Resultados

con Orientaciòn Post
Prueba
19/ Referencia