Guías de Dermatitis Atópica

Guías para el Diagnóstico

y Tratamiento de la
Dermatitis Atópica 2019

Editores
Dr. Jorge Máspero
Dr. Hugo Cabrera

Autores (en orden alfabético)

Dr. Ledit Ardusso
Dra. Carla Castro
Dra. Mónica De Gennaro
Dra. Daniela Hermida
Dr. Marcelo Label
Dra. Adriana Marcipar
Dr. Mario Marini
Dr. Claudio Parisi
Índice

Introducción4
Metodología5
Objetivos5
Dermatitis Atópica  6
1.1 Cómo diagnosticar y documentar la DA 7
1.2 Características esenciales de la DA 8
1.3 Fenotipos 9
1.4 Comorbilidades de la DA 13
1.5 Diagnósticos diferenciales 15
1.6 Clasificación y severidad de la DA 17
1.7 Otras herramientas de evaluación 21
1.8 Herramientas y aplicaciones online 25
Epidemiología  27
2.1 Prevalencia 27
2.2 Comorbilidades 28
Patogenia  31
3.1 Factores genéticos 31
3.2 Alteraciones en la barrera cutánea 33
3.3 Inmunopatología 36
3.4 Alergia 39
3.5 Mecanismos del prurito 39
3.6 Infecciones – Microbioma cutáneo 43
Objetivos actuales del tratamiento 47
Normas generales  48
4.1 Baño y vestimenta 49
4.2 Lavandina y otros antisépticos 50
4.3 Emolientes y humectantes: descripción, ventajas comparativas y diferencias 51
4.4 Antihistamínicos 53
4.5 Corticoides tópicos 55
4.6 Inhibidores tópicos de la calcineurina 57
4.7 Antibióticos tópicos 57
Fototerapia  60
Tratamientos sistémicos  61
5.1 Corticoides sistémicos 61
5.2 Inmunosupresores 61
5.3 Medicamentos biológicos aprobados 63
5.4 Futuras terapéuticas 64
Aspectos pediátricos 66
6.1 Etiología 66
6.2 Consideraciones especiales para la DA en edad pediátrica 67
6.3 Orientación terapéutica en niños 68
Inmunizaciones  71
Conclusiones73

3
Introducción
L a dermatitis atópica (DA) es una afección
cutánea inflamatoria crónica, cuya prevalen-
cia está en aumento a nivel global. Si bien por
años se asumió como una afección predominan-
temente pediátrica, es actualmente llamativa la
marcada afectación de adultos ya sea por que
persisten muchos casos que comienzan en la in-
fancia o por la aparición de DA en adultos pre-
viamente sanos.
La DA persiste por años y es una enfermedad que,
aún sin tener mortalidad, afecta marcadamente a
los pacientes, ya que presenta el más alto índice
de afectación medido por el score de años ajus-
tados por discapacidad. En efecto, la DA implica
además de prurito insoportable y dolor, una alte-
ración de la vida social y la calidad de vida. Ade-
más de aumentar el riesgo de infecciones, el ries-
go de comorbilidades alérgicas y de salud mental
es altamente significativo. Muchos estudios re-
cientes han permitido poner en claro la relevancia
de la DA, comprender su naturaleza multidimen-
sional, su implicancia como afeccion sistémica y
sus aspectos socioeconómicos. En la medida que
se disponga de nuevas opciones terapéuticas, la
comprensión de los múltiples y diversos domi-
nios de la DA nos ayudarán a emplear mejor estos
avances, en un marco de medicina de precisión, y
diseñar estrategias optimizadas de prevención y
tratamiento que sean no solamente eficaces para
aliviar a nuestros pacientes, sino también cos-
to-efectivas para el sistema de salud donde nos
insertamos.1-2
Esta guía, producto de la voluntad de 2 socieda-
des científicas, la Sociedad Argentina de Derma-
tología (SAD) y la Asociación Argentina de Alergia
e Inmunología Clínica (AAAeIC), pretende ser un
primer paso en este sentido, llamando por un lado
la atención de los colegas sobre el impacto que
esta enfermedad tiene sobre muchos pacientes y
aportando un racional para su tratamiento perso-
nalizado basado en evidencias.
Referencias
1. Chung J, Simpson EL. The socioeconomics of atopic dermatitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2019; 122(4): 360-366. 2. Blaiss
MS. Socioeconomics of atopic dermatitis-can we afford new treatments? Ann Allergy Asthma Immunol. 2019; 122(4): 355-357
4
Definición
La DA es una afeccion crónica, recurrente, no con-
tagiosa, inflamatoria y pruriginosa de la piel, que
ocurre con mayor frecuencia en niños, pero tam-
bién en muchos adultos. Habitualmente presenta
una morfología y distribución típicas, relacionadas
con la edad. Con frecuencia se asocia a niveles ele-
vados de inmunoglobulina E (IgE), historia fami-
liar o personal de otras afecciones alérgicas como
asma, rinitis, o alergia alimentaria. Sin embargo,
existen formas de DA sin estas comorbilidades y/o
con IgE en rangos normales, en las cuales no debe
excluirse el diagnóstico por la ausencia de sensibi-
lización alergénica evidente.
En las siguientes secciones se analizarán diferen-
tes enfoques para arribar al diagnóstico clínico de
la DA, tomando en consideración la existencia de
características esenciales importantes y asocia-
das a la DA.
Del mismo modo, a los fines de esta publicación
definiremos a la DA como moderada a severa si
uno o más de los siguientes aspectos está presente:
• Compromiso de más del 10 % de la superficie
corporal
• Sin importar el tamaño del área tomada:
− Lesiones individuales con características
moderadas a severas
− Compromiso de zonas altamente visibles o
importantes funcionalmente como manos,
plantas, cara, cuello, etc.
− Afectación significativa de la calidad de vida
(prurito, sueño, impacto en actividades la-
borales, sociales o escolares)
− Si se utilizan scores de severidad:
− SCORAD > 25 y < 50, o EASI > 7 y < 20
definen enfermedad moderada (algunos
autores consideran > 40 como indicador
de DA severa)
− SCORAD > 50 y EASI > 20 definen afec-
ción severa
Metodología

L a guía que presentamos a continuación se basa en una revisión de la literatura actualizada

hasta 2019 inclusive. La relevancia de los artículos y su información se basa en el juicio de los
expertos que la redactaron.

En lo posible, se ha priorizado información de relevancia clínica para el médico que ve estos pa-
cientes en su práctica clínica, intentando generar un documento de lectura amigable y práctico.

Objetivos

E l objetivo central de los autores es proveer a los lectores un documento útil para el diagnós-
tico y manejo de la DA, ilustrando desde las terapéuticas más simples y tradicionales a las
más modernas y posiblemente revolucionarias para el futuro de nuestros pacientes, tamizando
su relevancia a través del análisis de evidencias objetivas sobre sus ventajas y limitaciones, sin
eludir por ello los aspectos controversiales. Analizamos también críticamente –aun cuando no
recomendamos su empleo– algunas de las medicaciones con escasa evidencia publicada o de
frecuente uso sin aprobación regulatoria, ya que debemos reconocer su empleo en amplios sec-
tores de la medicina.

5
Dermatitis atópica
Definición de exacerbación
Proponemos que una exacerbación de DA se de-
fina como un episodio agudo de aumento de los
signos y síntomas de DA que require incrementar
el nivel de tratamiento de base, aumento de dosis
o frecuencia o incorporación de fármacos adicio-
nales, o requerir evaluación médica.
Definición de falla de tratamiento
No existen criterios universalmente aceptados
para definir una falla de tratamiento de la DA. Sin
embargo podemos decir que existe fracaso o falla
del tratamiento siempre y cuando el paciente que
recibe dosis adecuadas, por tiempo adecuado y
es adherente al agente terapéutico presenta una o
más de estas características:
– Mejoría clínica inadecuada
– No es posible obtener estabilidad o control de la
enfermedad a largo plazo
– Presencia de afectación continua mientras se ad-
ministra un tratamiento (persisten prurito, dolor,
alteración del sueño, pobre calidad de vida)
– Eventos adversos no aceptables o poca toleran-
cia al tratamiento
Tiempo para considerar que existe falla de trata-
miento: no existe un rango de tiempo generalizable
para todos los tratamientos tópicos, debido a las di-
ferentes potencias y presentaciones. En general, se
recomiendan hasta 4 semanas de uso diario para el
tratamiento activo y el empleo de 2 o 3 veces para el
tratamiento proactivo o preventivo sobre los sitios
más proclives a las recurrencias. Sin embargo, en
casos seleccionados y zonas específicas del cuer-
po, pueden requerirse más de 4 semanas. Siempre
debe reevaluarse el cumplimiento y el diagnóstico
en casos de sospecha de falla de tratamiento.
Biomarcadores: no existen actualmente biomar-
cadores que permitan predecir o anticipar la res-
puesta a un tratamiento.
6
Definición de remisión
Definimos a la DA como en remisión o clínicamen-
te estabilizada cuando el paciente no haya tenido
exacerbaciones durante al menos 8 semanas sin
emplear tratamiento antiinflamatorio (esta defini-
ción acepta la evitación de alérgenos o irritantes
y el uso de emolientes).
Remisión completa: el paciente emplea solamen-
te medidas basicas como emolientes y evitación.
Remisión incompleta: el paciente utiliza trata-
miento de nivel moderado, por ejemplo cremas
con corticoides o inhibidores de calcineurina en
cantidad inferior a 30 gramos/mes para niños
y 60 gramos/mes para adultos y mayores de 15
años.
Control: el paciente lleva 8 o más semanas sin
exacerbación, pero recibe fototerapia o inmuno-
supresores o agentes biológicos.
Definición de resistencia al
tratamiento tópico
Definimos como resistencia al tratamiento tópico
a la situación clínica en la cual, luego de al menos
2 semanas de tratamiento tópico adecuado y con
cumplimiento verificado, no hay mejoría o incluso
las lesiones han empeorado.
Factores a considerar si el tratamiento falla:
1. Diagnóstico incorrecto: no es DA
2. Falla en la educación o cumplimiento por parte
del paciente
3. Reacciones de hipersensibilidad al tratamiento
4. Infecciones cutáneas secundarias no tratadas
5. Alergia y exposición a aeroalérgenos o alérge-
nos alimentarios o irritantes
6. Dermatitis de contacto alérgica superpuesta
7. Factores psicosociales
8. Formas particularmente severas de DA
Definición de tratamiento proactivo
Es el tratamiento a largo plazo y con bajas dosis en
el cual se administra 2- 3 veces por semana medi-
cación tópica (corticoides o inhibidores de calci-
neurina) en zonas de la piel previamente afecta-
das y donde las lesiones suelen recurrir, junto con
el empleo de humectantes en el resto del cuerpo
en forma diaria.
1.1 Cómo diagnosticar y
documentar la DA
El uso de criterios diagnósticos bien definidos es
importante especialmente en aquellos pacientes
que carecen de las caractrísticas fenotípicas típi-
cas de la enfermedad. Dichos criterios deben ser
inclusivos para todas las edades y deben ser apli-
cables en el consultorio.
En general, la mayoría de los criterios diagnósticos
toman en cuenta: a) historia familiar y personal de
atopía, b) síntomas presentes en la gran mayoría
de los pacientes y curso de la enfermedad, c) le-
siones evidenciables clínicamente, d) parámetros
de laboratorio. Uno de los puntos que representa
mayor dificultad a la hora de estandarizar el diag-
nóstico es la edad de comienzo de los síntomas
y la morfología de las lesiones según la edad del
paciente, ya que está ampliamente aceptado que
las formas de adulto difieren muchas veces clíni-
camente de las formas del niño y los criterios más
antiguos solo incluyen formas de la infancia. Lo
ideal sería modificar los criterios que resulten más
simples para su aplicación en consultorio para que
se adapten a todas las edades.
Los criterios diagnósticos más importantes son:
1) Criterios de Hanifin y Rafka1: redactados en el
Simposio Internacional de Dermatitis Atópica en
Oslo en 1979, publicados en 1980. Son los más co-
nocidos y utilizados; toman en cuenta 4 criterios
mayores (de los cuales se necesitan 3) y 23 crite-
rios menores (se requieren 3 presentes) (tabla 1)
Ventajas: ampliamente utilizados; importancia en
estudios de investigación; validados en 2 publica-
ciones en 1994 y 19962-3 con buenos resultados.
Desventajas: desactualizados; algunos criterios
tienen poca definición (p. ej: lesiones típicas; lo
que es típico para el niño puede no serlo para el
adulto); falta de criterios adecuados según edad;
lista de criterios menores muy larga e impractica-
ble en el consultorio.
Tabla 1. Criterios de Hanifin y Rajka
• Prurito
• Morfología y distribución
CRITERIOS
característica de las lesiones
MAYORES
• Dermatitis crónica o recidivante
(3 de 4)
• Historia personal o familiar de
atopía
• Xerosis
• Ictiosis / hiperlinearidad palmar /
queratosis pilar
• Reactividad inmediata (tipo 1) a
tests cutáneos
• IgE elevada
• Edad de comienzo precoz
• Tendencia a infecciones cutáneas/
defectos de inmunidad mediada
por céĺulas
• Dermatitis inespecífica de manos
y pies
• Eccema del pezón
• Queilitis
• Conjuntivitis recurrente
CRITERIOS
• Pliegue infraorbitario de Dennie-
MENORES
Morgan
(3 de 23)
• Queratocono
• Catarata subcapsular anterior
• Oscurecimiento orbitario
• Eritema / palidez facial
• Pitiriasis alba
• Pliegues anteriores del cuello
• Prurito al transpirar
• Intolerancia a la lana y los
solventes de lípidos
• Acentuación perifolicular
• Intolerancia a los alimentos
• Curso influenciado por factores
ambientales / emocionales
• Dermografismo blanco/blanqueo
retardado
2) Criterios del grupo de trabajo de Gran Bretaña:
Se desarrollaron en 1994 por el grupo de Williams4
y ampliamente validados en grupos poblaciona-
les y hospitalarios, en especial en países de habla
inglesa y en Europa. 5 El grupo recomienda valida-
ción de los criterios en el contexto en el que van a
ser utilizados (tabla 2).
Ventajas: más simples y concisos que los criterios
de Hanifin y Rajka, apropiados para estudios pobla-
cionales; pueden ser usados por clínicos no derma-
tólogos o alergistas por su simplicidad; aplicables
al consultorio por la cantidad de ítems a analizar.
Desventajas: gran variabilidad de los resultados
de acuerdo al contexto en el que se los aplica;
7
Tabla 2. Criterios del grupo de Gran Bretaña
CRITERIO • Dermatitis pruriginosa (o
MAYOR referido por el/los padres como
(debe estar antecedente de rascado en el
presente) niño)
• Historia de compromiso de los
pliegues de codo, rodillas, cara
anterior de los tobillos o el cuello
(incluyendo mejillas en niños
menores de 10 años)
• Historia personal de asma o
fiebre del heno (o historia de
enfermedad atópica en un familiar
CRITERIOS de primer grado en niños menores
MENORES a 4 años)
(3 o más) • Historia de piel seca en el último
año
• Eccema flexural visible (o que
compromete mejillas, frente o
cara extensora de los miembros
en niños menores de 4 años)
• Comienzo en niños menores de 2
años (no tener en cuenta si el niño
es menor de 4 años)
poca diferenciación según edad (requieren modi-
ficación para menores de 2 años y no toman en
cuenta características del adulto); no toman en
cuenta características asociadas y ningún marca-
dor de laboratorio como la IgE.
3) Criterios de consenso de la American Academy
of Dermatology (AAD), desarrollados en el con-
senso de 20036 (tabla 3)
Ventajas: simples, aplicables a la práctica en con-
sultorio; diferencia patrones clínicos por edades;
toman en cuenta características asociadas y pará-
metros de laboratorio como la IgE; evalúan condi-
ciones excluyentes como diagnósticos diferencia-
les que hay que descartar.
Desventajas: no se encuentran validados en estu-
dios clínicos o poblacionales.
4) Otros criterios:
Criterios Millenium7: desarrollados por el grupo
de Bos, publicados en 1998. Hacen hincapié en
la patogenia y el antecedente genético de atopía,
planteando como criterio mandatorio la presencia
de IgE específica.

Criterios de la Asociación Japonesa de Dermato-

logía8: propuestos en 1994 y revisados en 2008.
Tabla 3. Criterios de la AAD Basados en las características clínicas y diferen-
ciando por edad y distribución, dejan de lado la
historia familiar y personal de atopía y no tienen
• Prurito
CRITERIOS en cuenta los hallazgos de laboratorio.
• Eccema con patrón según la
ESENCIALES
edad: cara, cuello y superficie
(deben estar Cualquiera de los 3 primeros criterios puede ser
de extensión de miembros
presentes; si utilizado y deben documentarse en la historia clí-
en lactantes y niños; lesiones
están todos nica en forma de hallazgos positivos y negativos
flexurales presentes o previas
son suficientes cuando se trata de una característica importan-
a cualquier edad; respeto de
para el te que no está presente. Los criterios de la AAD
pliegues axilares/inguinales
diagnóstico)
• Curso crónico recidivante parecen los más adecuados para presentar como
recomendación del grupo por ser utilizables en el
CRITERIOS consultorio, son inclusivos en cuanto a edad del
• Edad temprana de comienzo
IMPORTANTES paciente, diferencian patrones clínicos, incluyen
• Atopía (historia personal o
(presentes valores de laboratorio en el caso en que se obten-
familiar, IgE elevada)
en la mayoría gan dichos resultados y toman en cuenta diagnós-
• Xerosis
de los casos ticos diferenciales para ser excluidos.
para avalar el
diagnóstico)

• Queratosis pilar / ictiosis /

hiperlinearidad palmar
1.2 Características esenciales de la DA
CRITERIOS • Respuestas vasculares atípicas
ASOCIADOS • Acentuación perifolicular / Un comité multidisciplinario de expertos en DA
(ayudan a liquenificación / prurigo desarrolló recomendaciones para la definición, el
sugerir el • Cambios oculares/ diagnóstico, la evaluación de la severidad y el tra-
diagnóstico) periorbitarios tamiento, basados en revisiones de literatura y en
• Lesiones periorales/ la experiencia clínica. Estas recomendaciones se
periauriculares publicaron en noviembre de 2017 en el Journal of
Allergy and Clinical immunology (JACI).9

8
De acuerdo con las conclusiones de este comité
y en los criterios analizados en el punto anterior,
podemos recomendar como base los criterios de
la AAD para el diagnóstico de la DA en el consul-
torio. Se sugiere considerar el agregado de algu-
nas características de la DA del adulto en dichos
criterios que se pueden incluir en los mismos o
pudieran constituir un agregado aparte.
Características esenciales:
[A] PRURITO
[B] DERMATITIS ECCEMATOSA
• Aguda: aparición de pápulas y vesículas sobre
una base eritematosa, lesiones exudativas.
• Subaguda: leve engrosamiento, eritema y desca-
mación con pápulas o placas, exudación variable.
• Crónica: engrosamiento con aumento del cua-
driculado y pigmentación de la piel (liquenifica-
ción), alteraciones pigmentarias, excoriaciones
por rascado, eritema variable y descamación.
• Morfología típica según edad del paciente:
− Cara, cuello y superficies extensoras en lac-
tantes y niños
− Respeto de ingle y regiones axilares en lac-
tantes y niños
− Lesiones en pliegues a cualquier edad
Se podría agregar aquí en concordancia con la de-
finición de DA del adulto: dermatitis de las manos y
dermatitis de la cabeza y cuello, dos formas clínicas
comunes en el adulto que pueden estar presentes
sin el agregado de lesiones flexurales, ya sea que
representen la continuación de una dermatitis de la
infancia o que sean de comienzo en el adulto.
[C] EVOLUCION CRÓNICA Y POR BROTES
Características importantes
• Edad de comienzo temprana
• Atopía
• Historia familiar o personal de atopía
• IgE total elevada o IgE antígeno-específica elevada
• Xerosis
• Liquenificación
Este punto está incluido en las recomendaciones
del JACI, pero no figura en los criterios de la AAD.
Se recomienda quitarlo ya que la liquenificación
ya está presente en las características esenciales
y, de ser encontrada, va a contar como un criterio
positivo y no tiene sentido repetirlo.
Características asociadas
• Queratosis pilar, pitiriasis alba, hiperlinealidad
palmar, ictiosis
• Cambios oculares o periorbitarios
• Eccema del pezón, de los párpados, cambios
perioculares y lesiones periauriculares
• Acentuación perifolicular y lesiones liquenoi-
des en pacientes de color
• Liquen simple crónico y prurigo nodular
• Se podría agregar eccema numular
• Se podría agregar eritrodermia
Respuestas vasculares atípicas: palidez facial, der-
mografismo blanco, respuesta tardía al blanquea-
miento
Para documentar el diagnóstico deben estar pre-
sentes las características esenciales (aclarando las
opciones en la dermatitis eccematosa); las carac-
terísticas importantes confirman el diagnóstico en
la mayoría de los casos y las asociadas ayudan a
su confirmación.
1.3 Fenotipos
En los últimos años se han intentado definir sub-
grupos de pacientes por sus características clíni-
cas observables (fenotipos) y, más recientemente,
intentando caracterizar los mecanismos molecu-
lares de la DA con diferencias según la edad, la
raza, etc. (endotipos moleculares).
Fenotipo: característica o grupo de características
atribuibles a una determinada enfermedad, sin de-
finir el mecanismo por el cual se producen.10
Endotipo: representa el mecanismo molecular o
fisiopatogénico por el cual se produce una deter-
minada característica fenotípica.10
Biomarcador: indicadores medibles de cualquier
aspecto de una enfermedad. Pueden ser utiliza-
dos para determinar un diagnóstico, la severidad,
el pronóstico o la respuesta actual o futura a un
tratamiento.10
Actualmente podemos distinguir algunas varian-
tes fenotípicas de la DA:
1. DA del niño
2. DA del adulto
3. DA intrínseca
4. DA extrínseca
Las nuevas investigaciones apuntan a discrimi-
nar los mecanismos inmunológicos que se en-
cuentran detrás de cada una de estas variantes,
con el objetivo de encontrar biomarcadores que
permitan efectivizar las opciones terapéuticas.
Muchas veces esto sucede de forma inversa y,
ante la respuesta clínica obtenida con un anti-
9
cuerpo monoclonal dirigido contra determinada
interleuquina (IL), podemos inferir si esa vía in-
munológica es importante o no en la patogenia
de la enfermedad.
La DA generalmente comienza en la infancia y
puede afectar hasta al 15 % de los niños; sin em-
bargo, en muchos casos persiste en la adultez,
con una prevalencia del 7-10 %. Las formas clíni-
cas del niño corresponden a la presentación clá-
sica con compromiso de lesiones eccematosas
agudas y subagudas en el lactante, predominan-
temente en zonas de extensión y, en la infancia,
con el compromiso de grandes pliegues, con cro-
nicidad de las lesiones y respeto inguinal y de la
zona axilar.
La DA del adulto encuadra un grupo más hetero-
géneo de manifestaciones, a veces difícil de diag-
nosticar. Puede presentarse en ambos sexos, aun-
que es más frecuente en mujeres jóvenes; después
de los 65 años, se revierte la tendencia con más
cantidad de varones afectados.11
Podemos diferenciar 3 patrones:
• Forma crónica persistente: pacientes que pre-
sentan DA desde la niñez (aproximadamente el
20-30 % de los casos infantiles no remiten). En
general presentan dermatitis flexural difusa, ec-
cema de la cara y variable compromiso de tron-
co y miembros. La afectación de las manos varía
muchas veces según la ocupación del paciente.
Se observa cronicidad de las lesiones con lique-
nificación en pliegues y discromías.
• Forma recidivante: pacientes que remiten en la
adolescencia y posteriormente recidivan en la
adultez (aproximadamente 12 % de los niños con
DA). Este grupo puede estar subdiagnosticado,
porque no en todos los pacientes aparece el an-
tecedente de la DA en la infancia en el primer in-
terrogatorio. La forma clínica más frecuente en
este caso es la dermatitis crónica de las manos,
la cual puede estar desencadenada por activi-
dades domésticas o laborales.
• Forma de comienzo en el adulto: fue introduci-
da por Bannister y Freeman (2000). Comienza
en general en individuos entre 20 y 40 años,
pero también puede presentarse en pacientes
añosos. La dificultad diagnóstica es mayor y en
general se necesita una biopsia para confirmar-
la. Se presenta clínicamente con patrones infre-
cuentes en el niño, como eccema numular, pru-
rigo y dermatitis de cabeza y cuello.
A continuación detallamos las formas clínicas más
frecuentes en el adulto:
10
1. Dermatitis de grandes pliegues, liquenificada,
exudativa. Sólo el 10 % de los casos son pura-
mente flexurales. En general se acompaña de
dermatitis de la cara (48 %), las manos (46 %), las
superficies extensoras de los miembros (33 %)
y el tronco (30 %).
2. Dermatitis de la cara y cuello: es la forma más
característica del adulto. Los párpados y los
labios se encuentran comprometidos, con
queilitis, especialmente en las mujeres. Pue-
den agregarse áreas liquenificadas e hiper-
pigmentadas en el cuello. Se debe realizar el
diagnóstico diferencial con el eccema aero-
transportado.
3. Eccema de manos: aproximadamente un ter-
cio o la mitad de los pacientes con eccema de
manos tienen atopía y el compromiso de las
manos está presente en el 60 % de los pacien-
tes con DA. La presentación clínica es variable,
como eccema dishidrótico agudo recidivante,
dermatitis de contacto crónica o dermatitis de
los pulpejos crónica.
4. Eccema generalizado: con afectación de la
cara, el cuello, las manos y los pliegues; puede
extenderse al resto del cuerpo. Puede presen-
tarse con patrón inflamatorio o liquenificado.
Su máxima expresión es la eritrodermia.
5. Eccema numular: no es una presentación ex-
clusiva de la DA. En general, son lesiones ec-
cematosas, eritematosas, redondeadas, más
frecuentes en miembros inferiores.
6. Prurigo nodular: más frecuente en pacientes
de 40 a 50 años de edad, consiste en pápu-
las pruriginosas generalmente con signos de
excoriaciones por rascado, en especial en la
zona de los hombros.
7. Liquen simple crónico: contempla la presencia
de 2 ó más placas de liquen simple crónico en
un mismo paciente.
DA extrínseca y DA intrínseca
La DA extrínseca representa el 80 % de los ca-
sos de la enfermedad. Se asocia con IgE eleva-
da, antecedentes familiares o personales de ato-
pía y presencia de IgE específica para antígenos
alimentarios o aéreos. En la DA intrínseca, estas
características están ausentes. La presencia de
eosinofilia puede estar en ambas formas, pero
se observa mayor reclutamiento de eosinófilos
tisulares y aumento de su vida media en la DA
extrínseca.12
Los fenotipos de ambas variantes son indistingui- B Filagrina
bles, con formas clínicas de presentación similares
para los dos tipos de DA.
AMP
K16
K16 S100A
Inmunología de la DA CD

La DA es considerada una enfermedad mediada Th17

por células T. Este hecho queda evidenciado por Th2 IL -17
IL -5
la respuesta de la enfermedad a las terapias in- IL -31 IL -22
Th17 IL -33
munosupresoras de amplio espectro, como los Th22 IL -4 IL -13
glucocorticoides o la ciclosporina. La respuesta Th22
inmune en la DA es principalmente de tipo Th2, IFNƴ
pero existen múltiples vías inmunológicas que Th1 Th2
generan distintos aspectos clínicos de la enfer-
medad.
Piel sin lesiones de DA Piel con lesiones de DA
La activación del eje Th2 (IL-4, IL-5, IL-13) está
presente en todos los tipos de DA (inclusive en Figura 2. Mecanismos subyacentes en la DA del niño
piel sana), pero las vías Th22/IL22 y Th17/IL23 in-
fluyen en el desarrollo de la DA en grado variable
y muestran diferencias según el fenotipo.13 La ac-
tivación de las vías Th22, Th17/IL23 y Th1 abren genes que codifican para la filagrina, la loricrina
un espectro de la respuesta inmune en la DA que y la involucrina; junto con la IL1-3, disminuyen la
distingue fenotipos particulares y promete nue- expresión genética de la filagrina incluso en pa-
vas terapéuticas. cientes que no poseen mutaciones de la misma.14

En las lesiones agudas, la respuesta en principal- La IL-31, asociada con el prurito, se encuentra au-
mente de tipo Th2 (IL-4, IL-5, IL-13) y Th22 (IL-22, mentada en las lesiones agudas y constituye un
proteína S100A), con down regulation de la di- marcador con potencial correlación con la seve-
ferenciación terminal del queratinocito y de las ridad.
uniones intercelulares, contribuyendo al defecto
de barrera de la DA. La respuesta Th17 y sus moléculas asociadas se
encuentran aumentadas tanto en las lesiones
La IL-4 está aumentada tanto en las lesiones agu- agudas como crónicas, aunque este eje inmuno-
das como crónicas. Disminuye la expresión de lógico no muestra la polarización que se observa
múltiples genes que forman parte del complejo en la psoriasis. Contribuye al aumento de la ex-
de diferenciación epidérmico que regulan la fun- presión de la proteína S100A y a la down regula-
ción de barrera. Produce down regulation de los tion de filagrina, aumentando el defecto de ba-
rrera. En las lesiones crónicas, los ejes Th2 y Th22
A se encuentran estimulados con activación para-
Filagrina
lela (pero no exclusiva) del eje Th1. La IL-22 es un
mediador clave de la hiperplasia epidémica.13
AMP
S100A La DA con mutaciones en el gen de la filagrina
CD representa una forma más severa y persistente
K16 de la enfermedad, pero sólo se encuentra la mu-
IL -17 tación en el 30 % de los pacientes, y son raras en
las poblaciones americanas y europeas. Presen-
Th2 IL -22
Th17 tan en general una respuesta con mayor presen-
IL -33 IL -5 Th22 cia de interferón (IFN) e IL-1 (respuesta tipo 1).13
Th22 IL -13
Th17 IL -31 IL -4
En cuanto a la DA extrínseca e intrínseca, ambas
Th2 Th1
presentan respuesta Th2, pero en la DA intrínse-
IFNy ca la respuesta inmune está más estimulada, con
activación de los ejes Th22 y Th17 en mayor me-
Piel sin lesiones de DA Piel con lesiones de DA dida que la DA extrínseca. Algunos mediadores,
como la quimioquina CCL22, pueden servir como
Figura 1. Mecanismos subyacentes en la DA del adulto biomarcadores de severidad. La estimulación del

11
 C Paraqueratosis D Paraqueratosis
Filagrina
Filagrina

AMP S100A
S100A
CD K16 K16
Neutrófilos
AMP

IL -17 IL -17
Th2
IL -22
IL -22 TNF-α
IL -31 Tip-CD
Th22 IL -33 IL -5 Th17
IL -23
Th17 IL -4 IL -13 Th17
Th22 Th22
IL -12
Th2
Th1
Th1 IFNƴ
IFNƴ

Piel sin lesiones de DA Piel con lesiones de DA

Psoriasis crónica en placas

Figura 3. Mecanismos subyacentes en la DA en los pacien- Figura 4. Mecanismos subyacentes en la psoriasis

tes de origen asiático

eje Th17 puede explicar parcialmente la inhibición
de IgE en la forma intrínseca.12
Las diferencias en las formas infantiles y del adul-
to (figuras 1 y 2) se encuentran más caracteriza-
das en sangre periférica, por la dificultad de llevar
a cabo otro tipo de estudios en los niños. En los
estudios en sangre periférica, la DA de comienzo
temprano solamente se asocia con activación del
eje Th2, mientras que en la DA del adulto tam-
bién se activa el eje Th22. En los estudios en piel,
también se diferencian por la mayor polarización
hacia Th17 y la expresión de péptidos antimicro-
bianos en la DA de comienzo temprano.13
En cuanto a las diferencias étnicas (figura 3), la
DA en pacientes de origen asiático presenta ma-
yor preponderancia de la vía Th17 y sus produc-
tos, con paraqueratosis en los estudios histoló-
gicos y superposición con la psoriasis (figura 4).
Se plantea la posibilidad de tratamiento de es-
tos tipos de DA con drogas desarrolladas para la
psoriasis, inhibidoras del eje Th17.
Los aspectos inmunológicos y las diferencias en-
tre los distintos fenotipos apuntan al hallazgo de
nuevas moléculas que sirvan como marcadores y
posibles blancos terapéuticos.

Referencias 1.1, 1.2 y 1.3

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Current Opinion in Immunology. 2017; 48: 68-73

12
1.4 Comorbilidades de la DA
Se reconoce a la DA como una enfermedad sis-
témica con implicancias generales que van más
allá de la piel. Los pacientes presentan signo-sin-
tomatología de enfermedad inflamatoria con ac-
tivación de células T (aumento de IL-13 e IL-22 y
disminución de inferferón gamma), además de
células B de memoria activadas crónicamente,
con altos niveles de anticuerpos.
La DA está asociada a procesos extracutáneos
vinculados con la atopia (asma, rinoconjuntivitis
alérgica, alergia a alimentos, esofagitis eosinofílica,
etc.) y no relacionados con la atopia (comorbilida-
des). La mayoría de las comorbilidades no atópi-
cas son inconstantes, no están bien establecidas y
son motivo de estudio. La mejor demostrada es la
comorbilidad neuropsiquiátrica, mientras que las
cardiovasculares y las malignidades no tienen aún
confirmación definitiva y requieren mayor evalua-
ción epidemiológica.1 Las demás integran un hete-
rogéneo grupo, por el momento anecdótico.
Cáncer
La relación entre DA y cáncer es compleja y con-
trovertida.1 Entre las comorbilidades no atópicas
se describe un riesgo aumentado de desarrollar
linfomas (especialmente de células T, incluye for-
mas CD30 positivas). La inflamación crónica, go-
bernada por factores genéticos, así como el ina-
propiado funcionamiento del sistema inmune de
estos pacientes, serían las causas de la carcinogé-
nesis, sumadas al uso muy extendido y por tiempo
prolongado de inmunosupresores tópicos, como
son los corticoides (especialmente los de alta po-
tencia) y los inhibidores de la calcineurina. Legen-
dre y cols. 2 en 2015, en una revisión sistemática
con metaanálisis de 3979 artículos con 24 estu-
dios aptos para obtener conclusiones, analizaron
esta relación y la calificaron como de leve o muy
pequeño riesgo, que debe seguir siendo motivo
de debate. Sin embargo, recomiendan evitar la
aplicación de corticoides de alta potencia durante
mucho tiempo en grandes extensiones corpora-
les. No involucraron a los inhibidores de calcineu-
rina en el desarrollo de linfomas.
En cuanto al desarrollo de los cánceres cutáneos,
como los carcinomas basocelulares y espinoce-
lulares, además de lo expresado anteriormente,
también estarían involucrados el acúmulo de las
radiaciones ultravioletas del sol y la fototerapia
prolongada, como parte de los tratamientos indi-
cados para la DA, además de los inmunosupreso-
res sistémicos. En un metaanálisis italiano de 2016,
sólo se detectó un mayor riesgo de desarrollar
carcinomas basocelulares y no carcinomas espi-
nocelulares ni melanomas. 3 Los pacientes por-
tadores de DA con características fenotípicas de
riesgo para la carcinogénesis solar deben evitar la
sobreexposición a los rayos ultravioleta.
Infecciones
Las infecciones dermatológicas son complicacio-
nes frecuentes y recurrentes en la DA, por estar
alterados la función de barrera cutánea (BC) y el
sistema inmune. Los agentes etiológicos son va-
riados, con predominio de estafilococos, estrep-
tococcos, herpes virus (incluye al eccema herpé-
tico), virus Coxsackie y Molluscipoxvirus, además
de una alta prevalencia de verrugas vulgares.1 Las
dermatoficias no son infrecuentes, especialmente
por el uso tópico de corticoides de alta potencia
(se incluye a la tiña incógnita).
Las infecciones a nivel general, como verdade-
ras comorbilidades, son más raras; se mencionan
la otitis media, la faringitis por estreptococo, las
infecciones de las vías respiratorias y urinarias, la
endocarditis infecciosa4-5, la varicela y la infección
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).1
Los tratamientos inmunosupresores también cola-
boran con el desarrollo de las mismas.
La dermatitis por contacto es más frecuente en los
atópicos.
Oculares
Se describen queratoconjuntivitis estacional (pri-
mavera), queratoconjuntivitis atópica (observada
en adultos), blefaritis, catarata subcapsular, quera-
tocono y despegamiento de retina, entre otros.
Sobrepeso y obesidad
Zhang y cols.6 en un metaanálisis de 30 publica-
ciones, proponen que la vida sedentaria que sue-
len llevar estos pacientes, así como la fatiga y las
alteraciones del sueño, conducirían al sobrepeso/
obesidad y a enfermedad coronaria en adultos de
EEUU y Asia, pero no de Europa. Se podría en-
tender a la obesidad como un estado inflamatorio
crónico de bajo grado (con participación de adi-
poquinas, etc.), que podría afectar en forma direc-
ta el camino inflamatorio de la DA; por lo que el
sobrepeso/obesidad podría disparar o empeorar
la DA (o a la inversa, la DA llevar al sedentarismo
y al sobrepeso). La DA se vería beneficiada con la
pérdida de peso.6 El sobrepeso y la obesidad en la
DA no son tan significativos como en la psoriasis.
13
Cardiovascular
Se atribuye a la disfunción plaquetaria y a la dis-
minución de la fibrinólisis como causas que pue-
den contribuir a la formación de embolias en la DA,
particularmente en las formas severas de la enfer-
medad.7 Fjellhaugen-Hjuler y cols., en Dinamarca,8
encontraron que los pacientes con DA severa de
larga data tienen una mayor prevalencia de enfer-
medad cardiovascular con calcificación de un vaso
coronario en un 45 % (15 % para pacientes de con-
trol) y concluyeron que la DA aumenta el riesgo de
enfermedad coronaria con bajas posibilidades de
infarto. En Alemania se describió que el riesgo de
angina de pecho, hipertensión y enfermedad arte-
rial periférica es muy modesto, sin detección de un
mayor riesgo de infarto de miocardio ni accidente
cerebrovascular en comparación con la población
general.9 En Canadá y EEUU10-11 no encontraron in-
crementado el riesgo cardiovascular en personas
con DA, menos aún en mujeres; involucran al se-
dentarismo, la obesidad, el tabaquismo, el consu-
mo de alcohol, la hipertensión, la diabetes mellitus
tipo 2, las dislipidemias y las alteraciones del sueño
como factores individuales para desarrollar una en-
fermedad cardiovascular, más que a la propia DA.
Comorbilidad neuropsiquiátrica
Las personas con DA crónica y severa padecen no
solo de la dermatosis y el prurito -que en muchos
casos impide el sueño y, con ello, un descanso re-
parador-, sino también sufren por su aspecto físico,
con rechazo social, deterioro de la autoestima y de
la calidad de vida en general. Toda la familia está
enferma en menor o mayor grado. La piel es un ór-
gano de expresión y regulación de los sentimientos
en jóvenes y adultos, que en los pacientes con DA
se ven alterados.
Entre las comorbilidades neuropsiquiátricas se des-
criben la depresión, la ansiedad, la somatización, el
autismo, las alteraciones de la atención, la hiper o
hipoactividad; además, en adultos con DA severa
aflora en un 15 % la ideación suicida, con una preva-
lencia de intentos de 6,6 %.12 El déficit de atención
y la hiperactividad (DHA) son las alteraciones más
frecuentes y están relacionadas con la extensión
de la dermatosis y el tiempo de evolución.13 En un
metanálisis donde estudiaron a niños con DHA, se
encuentró un predominio de pacientes atópicos,
especialmente asmáticos y con DA moderada-se-
vera; esto no ocurría en niños con alergia alimenta-
ria.14 Para Strom y cols.,15 las personas con DA, tanto
niños como adultos, tienen un riesgo aumentado
de padecer DHA. Thyessen y cols.16 en un estudio
realizado en Dinamarca, encontraron que la DA se
asocia a ansiedad, depresión e ideación suicida (no
14
así a suicidios), pero que no son motivo de un ma-
yor número de consultas psiquiátricas ni de hospi-
talización.
En Taiwán se ha descrito mayor prevalencia de an-
siedad que de depresión entre jóvenes y adoles-
centes con DA, sin diferencias entre las tasas de
estas comorbilidades entre los adultos.17 En EEUU
se detectan síntomas de depresión en 1 de cada 3
adultos con DA y, de ellos, 1 de cada 3 tienen crite-
rios mayores de trastorno depresivo.
Existe una fuerte asociación entre la DA y las al-
teraciones psiquiátricas en la población infantil de
EEUU,18 que se correlaciona con la severidad de la
dermatosis, la ansiedad de los familiares y los fac-
tores socioeconómicos, en el contexto de las alte-
raciones del sueño, la intensidad del prurito y a la
propia inflamación de la DA.
Se recomienda la consulta con Salud Mental en to-
dos los pacientes con DA moderada y comorbili-
dad neuropsiquátrica.
Odontología
La DA severa en niños aumenta la utilización de los
sistemas de salud e incrementa el riesgo de pro-
blemas odontológicos, incluyendo gingivorragia y
odontalgia, posiblemente en relación con una hi-
giene dentaria deficiente, además de las condicio-
nes inmunológicas de estos pacientes y los trata-
mientos recibidos para su dermatosis. La presencia
de caries no parece significativa.19
Enfermedades autoinmunes
Las células T helper están involucradas en la pato-
genia de la DA y las enfermedades autoinmunes. 20
Wu y cols., en Taiwán, observaron una asociación
significativa entre la DA y el lupus eritematoso sis-
témico, especialmente en mujeres jóvenes, ya que
ambas enfermedades se caracterizan por disfun-
ciones inmunes similares. 20
Se ha descripto DA asociada a alopecia areata y
vitíligo, 21 artritis reumatoidea (AR) y a enfermedad
inflamatoria intestinal, 22 por anormal regulación Th1
y Th2, como se observa en la DA. En un estudio
realizado en Dinamarca, 23 observaron que las co-
morbilidades estarían relacionadas con la severi-
dad y el curso crónico de la DA, especialmente en
lo referido al consumo de ansiolíticos (por las alte-
raciones neuropsiquiátricas asociadas). Detectaron
también mayores tasas de tabaquismo y alcoholis-
mo que en la población general, pero menores que
en los pacientes con psoriasis. En el mismo estudio,
la asociación con enfermedad inflamatoria intesti-
nal y AR fue poco significativa y no se encuentró
relación con la diabetes mellitus ni la enfermedad
cardiovascular, a diferencia de lo referido por otros
autores. 23 A la diabetes melllitus se la vincula más
con el uso prolongado de corticoides que con la
propia DA.
Los profesionales intervinientes deben estar aten-
tos para detectar todas estas posibles asociaciones
en los pacientes con DA en forma temprana, para
evitar los factores desencadenantes que puedan
precipitarlas o agravarlas.
1.5 Diagnósticos diferenciales
La DA posee un fenotipo clínico muy heterogé-
neo, dependiendo de la edad de inicio, la loca-
lización, la extensión, el tiempo de evolución, el
aspecto clínico de las lesiones dermatológicas en
ese momento, la intensidad de la sintomatología,
etc., además del endofenotipo. Es por ello que
los diagnósticos diferenciales posibles que se van
sucediendo en el tiempo son tan variados.
Otra forma de agrupar los diagnósticos diferencia-
les podría ser de acuerdo con las lesiones elemen-
tales cutáneas, siempre acompañadas de prurito:
eritemato-vesiculosas, eritemato-escamo-costro-
sas, eritemato-escamosas, placas eritematosas,
pápulas, seropápulas, liquenificación, etc. o tam-
bién por sus ubicaciones topográficas (áreas sa-
lientes, pliegues, periorificiales, manos y pies, etc.)
La consulta y la evaluación de la dermatosis por un
experto y el estudio histopatológicos, son funda-
mentales en casos dudosos o refractarios a trata-
mientos correctamente instituidos (tabla 4).

Referencias 1.4 y 1.5

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adults with atopic dermatitis. Allergy 2017; 72: 783–791

15
Tabla 4. Diagnósticos diferenciales de la DA en los niños (N) y los adultos (A)

Dermatosis crónicas Inmunodeficiencias primarias

Dermatitis seborreica NyA Síndrome de Wiskott-Aldrich N
Dermatitis por contacto (alérgica o irritativa) (°) N y A Síndrome de hiperinmunoglobulina E N
Psoriasis (especialmente palmoplantar) A>N Inmunodeficiencia combinada severa N
Dermatitis (eccema) numular (#) A>N Aplasia tímica congénita (Di George) N
Eccema microbiano/micótico A>N Hipogammaglobulinemia ligada al X N
Eccema asteatósico (craquelé) A Inmunodeficiencia común variable AyN
Liquenificación (liquen simple crónico) A>N Deficiencia de IgA N
Liquen plano (córneo) hipertrófico A Ataxia telangiectásica N
Prurigo (no se incluye el prurigo-eccema de NyA Enfermedades autoinmunes
Besnier) (#)
Dermatitis herpetiforme A
Pitiriasis rubra pilaris NyA
Pénfigo foliáceo A
Urticaria NyA
Dermatomiositis AyN
Dishidrosis (#) NyA
Lupus eritematoso sistémico A>N
Eccematide acromiante (#) N
Metabólicas y genéticas
Dermatosis plantar juvenil (#) N
Acrodermatitis enteropática N
Dermatitis perioral (#) N
Pelagra A
Eccema del molusco (#) N
Fenilcetonuria N
Amiloidosis cutánea primaria A
Enfermedad de Hartnup N
(maculosa y liquen amiloideo)
Síndrome de Netherton N
Mixedema circunscripto pretibial A
Displasias ectodérmicas N
Infecciones
Ictiosis vulgar (°) N
Sarna NyA
Queratosis folicular (pilar) (#) N
Dermatofitosis NyA
Eritroqueratodermia variabilis N
Candidosis mucocutánea neonatal N
Otras
Impétigo N
Farmacodermias (tipo exantemáticas o N
Dermatitis bacteriana perianal (#) N
eccematosa)
Eccema herpético (Kaposi) (*) N
Eritema multiforme AyN
Moluscos contagioso (*) N
Erupción polimorfa solar AyN
VIH A>N
Injerto contra hospedero AyN
HTLV-1 (asociada a dermatitis infectiva) N

Síndrome de Gianotti-Crosti N
Importante: muchas de las dermatosis que se incluyen como
Sífilis congénita N diagnóstico diferencial, en realidad corresponden al espectro
de la DA (#) y otras son asociaciones frecuentes (°) o
Malignidades complicaciones (*), no verdaderos diagnósticos diferenciales

Micosis fungoide clásica: estadios maculoso y A [Tabla adaptada y modificada de Bieber T y Bussmann C.
en placa Capítulo 12. Bolognia JL, Jorizzo JL, Schjaeffer JV (eds).
Elsevier Saunders editores. Tercera edición. 2012, pág.212]
Micosis fungoide (variedad acromiante) N

Histiocitosis a células de Langerhans N

Papulosis linfomatoidea A

Pitiriasis liquenoide AyN

16
1.6 Clasificación y severidad de la DA dos y las mutaciones del gen FLG predicen una
enfermedad más severa. Sin embargo, no se re-
comienda el seguimiento con el monitoreo de los
Índices de severidad niveles de IgE.

Se han propuesto diferentes escalas de severidad
para la DA. Las más usadas son el índice SCORAD
(SCORing Atopic Dermatitis), el EASI (Eczema
Area and Severity Index), el IGA (Investigator’s
Global Assessment) y el SASSAD (Six Area Six
Sign Atopic Dermatitis), pero ninguno de ellos ha
mostrado una sensibilidad y especificidad confia-
ble como para monitorear la enfermedad.
Los marcadores de pronóstico tampoco son con-
sistentes, aunque los niveles de IgE sérica eleva-
El SCORAD1 (figura 5), creado por un grupo de
expertos, sería el mas aceptable, pues aporta ele-
mentos objetivos (signos evaluados por el médi-
co) y subjetivos (prurito, pérdida de sueño). Sin
embargo, con criterio práctico, se requiere un sco-
re más fácil de obtener y aceptado por la mayoría
de los expertos, como el EASI, (figura 6) que se
puede leer en el teléfono celular, con lo cual se
encuentra fácilmente disponible. La escala de pru-
rito se califica de 1 a 10 puntos y es también fácil
de aplicar.

SCORing Atopic Dermatitis

Evalúa la extensión y la intensidad de la DA, y además incluye síntomas subjetivos como son el prurito y los
trastornos del sueño.
¿Cómo calcular el SCORAD?

A. ESTIMAR LA EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD (SUPERFICIE CORPORAL AFECTADA)

Se utiliza la regla del 9 para

4,5 % 4,5 %
4,5 % 4,5 % 4,5 %
calcular el área afectada “A”
4,5 % (valor máximo de 100 %)
Se suma el porcentaje de cada área.

Cabeza y cuello
(cara anterior) 4,5 %
Cabeza y cuello Extremidades superiores
(cara posterior) 4,5 %
Extremidades 4,5 %
superiores cada cara
18 % 18 % Extremidades 9%
inferiores cada cara
Cara anterior 18 %
9%
del tronco
9% 9% 9%
Espalda 18 %
Genitales 1%
Tronco Extremidades inferiores

B. INTENSIDAD DE LOS SIGNOS. Seleccionar un área representativa con DA.

Para esta área, evaluar la severidad de los siguientes signos: C. SÍNTOMAS SUBJETIVOS.
Eritema Excoriación El prurito y el insomnio
0 Ausente
Edema/papulación Liquenificación - son valorados por el
1 Leve paciente utilizando una
Exudación/formación Engrosamiento de la piel
2 Moderado de costras Xerosis: se evalúa en un área escala visual de 0 a 10.
donde no hay inflamación Estos síntomas dan el valor
3 Severo
“C” (valor máximo de 20).
Sumar el valor de gravedad para obtener el valor “B” (valor máximo de 18).

INTERPRETACIÓN SUGERIDA DEL PUNTAJE SCORAD

PUNTUACIÓN TOTAL: <25 puntos 25-50 puntos >50 puntos: El puntaje
A/5 + 7B/2 + C DA leve DA moderada DA severa máximo es 103

Figura 5. Versión en castellano del sistema SCORAD. Adaptada y modificada de Budiño Torres S, et al. Asociación Astu-
riana de Pediatría de Atención Primaria. Disponible en: http://bit.ly/2mdestd (consultado en septiembre de 2019)

17
 SCORE EASI

[1] Se determina la extensión (área) de afectación por DA del paciente, asignando un puntaje de 0 a 100 a cada una de
4 regiones corporales. Se consideran los porcentajes de relevancia de frente y dorso de acuerdo a la imagen siguiente:

Frente Dorso Frente Dorso Frente Dorso Frente Dorso

33 % Cabeza 55% 45 %
25 % 25 % 25 % 25 %
33 % 10 %

Cuello 22,5 % 22,5 % 22,5 % 22,5 %

17 % 17 %

Cabeza y cuello Extremidades superiores Tronco Extremidades inferiores

Así, se asigna un puntaje de 0 a 6 para cada área según la siguiente relación:

% de compromiso 0% 1- 9 % 10 - 29 % 30 - 49 % 50 - 69 % 70 - 89 % 90 - 100 %

Score 0 1 2 3 4 5 6

[2] Se calcula la severidad en las 4 regiones del eritema, el edema/papulación, la excoriación y la liquenificación,
asignando un valor de 0 (ausente), 1 (leve), 2 (moderado) y 3 (severo) a cada lesión.

[3] Se suma el puntaje de cada uno de estos 4 signos en cada Puntuación Interpretación
área, multiplicándolo por la extensión del compromiso en dicha 0 Sin lesiones
área y por un factor específico para cada área (0,1 para la
0,1 a 1,0 Casi sin lesiones
cabeza y el cuello; 0,3 para el tronco; 0,2 para las extremidades
superiores y 0,4 para las extremidades inferiores). Se establece 1,1 a 7,0 Enfermedad leve
un puntaje final para cada una de las 4 regiones corporales que, 7,1 a 21,0 Enfermedad moderada
sumadas, establecen el puntaje final y permiten la siguiente 21,1 a 50,0 Enfermedad severa
interpretación:
50,1 a 72,0 Enfermedad muy severa

Figura 6. Score EASI. Adaptada y modificada de EASI USer Guide HOME - Harmonising Outcome Measures for Eczema
website. Disponible en: http://bit.ly/33wRZr9 (consultado en octubre de 2019)

Se interpreta a la exacerbación como un estado
clínico de empeoramiento, agudo, ya sea en la
clínica, con extensión de las lesiones, como en la
subjetividad, como el aumento del prurito.
Siguiendo los conceptos de la guía italiana 2, se
define como severidad a una DA persistente con
un score EASI ≥ 16, o de hasta 16 puntos pero con
alguna de las siguientes condiciones:
• Localización en cara, manos o genitales
• Prurito con valor numérico > 7 puntos
• Disturbios del sueño > 7 puntos
• Calidad de vida empeorada con un índice > 10
puntos
Por otra parte, el Índice de Calidad de Vida Der-
matológico (Dermatology Life Quality Index,
DLQI) está diseñado para mayores de 16 años y
se obtiene mediante un cuestionario completa-
do por cada paciente. El modelo de dicho cues-
tionario se encuentra en la figura 7; para las op-
ciones “muchísimo”, “mucho”, “poco” y “nada” se
asignan 3, 2, 1 o 0 puntos, respectivamente. La
pregunta 7 se califica con 3 puntos; las opciones
“no relevante” o “sin respuesta” se computan con
cero puntos.
El puntaje se calcula sumando el valor de cada
pregunta. La puntuación total tiene un valor mí-
nimo de 0 y un máximo de 30: a mayor puntaje,

18
 CUESTIONARIO SOBRE LA CALIDAD DE VIDA – DERMATOLOGÍA

El objetivo de este cuestionario consiste en determinar qué efecto ha tenido su problema de la piel en su vida
DURANTE LA ÚLTIMA SEMANA. Por favor marque con una “X” una casilla para cada pregunta.

Muchísimo 
Durante la última semana, ¿ha sentido picazón, dolor o ardor en Mucho 
1.
la piel o la ha tenido dolorida? Un poco 
Nada 

Muchísimo 
Durante la última semana, ¿se ha sentido Mucho 
2.
avergonzado/a o cohibido/a debido a su piel? Un poco 
Nada 

Muchísimo 
Mucho 
Durante la última semana, ¿le ha molestado su condición de la Un poco 
3.
piel para hacer las compras u ocuparse de la casa o el jardín? Nada 
Sin relación


Muchísimo 
Mucho 
Durante la última semana, ¿ha influido su condición de la piel en Un poco 
4.
la elección de la ropa que lleva? Nada 
Sin relación


Muchísimo 
Mucho 
Durante la última semana, ¿ha influido su condición de la piel en Un poco 
5.
alguna actividad social o recreativa? Nada 
Sin relación


Muchísimo 
Mucho 
Durante la última semana, ¿ha tenido dificultad para practicar
6. Un poco 
deportes debido a su condición de la piel?
Nada 
Sin relación 

Durante la última semana, ¿le ha impedido su condición de la Sí 

piel trabajar o estudiar? No 
Sin relación 
7.
Si la respuesta es “No”, durante la última semana, ¿cuánta Mucho 
dificultad le ha ocasionado su condición de la piel en el trabajo Un poco 
o en sus estudios? Nada 

Muchísimo 
Durante la última semana, ¿su condición de la piel le ha Mucho 
8. ocasionado dificultades con su pareja, amigos íntimos o Un poco 
familiares? Nada 
Sin relación 

Muchísimo 
Mucho 
Durante la última semana, ¿cuánta dificultad le ha ocasionado
9. Un poco 
su condición de la piel en su vida sexual?
Nada 
Sin relación 

Muchísimo 
Durante la última semana, ¿cuánta dificultad le ha ocasionado Mucho 
10. su tratamiento de la piel, por ejemplo, ocupándole tiempo o Un poco 
ensuciando o desordenando su casa? Nada 
Sin relación 

Por favor verifique que ha contestado a TODAS las preguntas. Muchas gracias.

Figura 7. Versión en castellano del Dermatology Life Quality Index (DLQI) [adaptado de Finlay AY y Khan GK, 1992]

19
menor calidad de vida. También puede expresar- Tabla 6. Interpretación detallada del DLQI
se como el porcentaje del máximo puntaje posi-
ble (30 puntos) (tablas 5 y 6) Puntaje
Dominio Preguntas
máximo (*)
Síntomas 1y2 6
Tabla 5. Interpretación del DLQI (*)
Actividad cotidiana 3y4 6
0-1: Sin efectos sobre la calidad de vida
Ocio, recreación 5y6 6

2-5: Efecto mínimo en la calidad de vida Trabajo, escuela 7 (**) 3

6-10: Efecto moderado en la calidad de vida. Relaciones 8y9 6

personales
11-20: Efecto severo en la calidad de vida.
Tratamiento 10 3
21-30: Efecto muy severo en la calidad de vida.
(*) Los resultados pueden expresarse como porcentajes.
(*) No se considera el cuestionario con dos o más pregun- Las preguntas sin respuesta equivalen a cero puntos.
tas sin responder. Si se seleccionan dos o más opciones, se
(**) Si la pregunta N° 7 es “Sí”, el puntaje es de 3. Si la res-
registra la de mayor puntaje. Si la respuesta se ubica justo
puesta en “No”, o “No relevante” y luego “Mucho” o “Poco”,
entre dos casilleros, se registra el de menor puntaje.
se considera respectivamente un puntaje de 2 o 1.

Referencias 1.6

1. Stalder JF, Taieb A, et al. Severity Scoring of Atopic Dermatitis: The SCORAD Index. Consensus report of the European Task Force
on Atopic Dermatitis. Dermatology 1993; 186: 23-31. 2. Calzavara-Pinton P, Cristaudo A, Foti C, et al. Diagnosis and management
of moderate to severe adult atopic dermatitis: a consense by the Italian Society of Dermatology and Venereology (IIDeMaST),
the Italian Asociation of Hospital Dermatologists (ADDI), the Italian Societyof Allergy, Asthma and Clinical Immunology (SIAAIC),
and Italian Society of Allergological , Enviromental and Occupational Dermatology (SIDAIA). G Ital Dermatol Venereol. 2018;
153(2): 133-145

20
1.7 Otras herramientas de evaluación

Dado que la DA es una enfermedad con afectación multimodal y en la cual cada paciente puede tener
un dominio afectado predominantemente sobre otro, es importante valorar el impacto de la enferme-
dad a través de distintas herramientas. Asimismo, es fundamental contar con las mismas para evaluar
el efecto de una nueva intervención terapéutica (tabla 7).

Tabla 7. Herramientas de evaluación de la DA

Valoración de la Signos y síntomas

Score Descripción
severidad evaluados

0 = claro
Escala de 5 puntos que evalúa 1 = casi claro
IGA (Investigator’s Lesiones cutáneas
la severidad de la enfermedad 2 = leve
Global Assessment) clínicamente evidentes
general en un momento dado 3 = moderada
4 = severa

Evalúa la extensión de la
EASI
enfermedad
(descrito con detalle Lesiones cutáneas
(en diferentes regiones del Puntaje máximo: 72
en el apartado clínicamente evidentes
cuerpo) y la intensidad de los
anterior)
signos clínicos

Evalúa la extensión de la
SCORAD enfermedad, Lesiones cutáneas
Puntaje máximo: 103
(descrito con detalle la severidad según los signos clínicamente evidentes
> 50: DA severa
en el apartado clínicos y los síntomas Prurito
< 20: DA leve
anterior) subjetivos percibidos por el Sueño
paciente

DLQI Cuestionario de 10 preguntas

Puntaje máximo = 30
(descrito con detalle Evalúa el impacto de la
Mayor a 10 se considera Calidad de vida
en el apartado enfermedad en la vida
impacto significativo
anterior) cotidiana de los pacientes

Escala que los pacientes usan

Escala numérica
para informar la alteración
o analógica de Sueño
del sueño durante un período
afectación del sueño
dado

Escala que los pacientes usan

Escala analógica
para informar la intensidad Prurito
visual
del prurito durante un período

Cuestionario de 7 preguntas Impacto de la

POEM (Translating
para medir la severidad enfermedad
Patient-Oriented Puntaje máximo: 28
informada por el paciente de Prurito
Eczema Measure)
la DA Sueño

Mide el estado de salud

en la que se incluyen 5
Dolor
dimensiones: movilidad,
EQ-5D (EuroQol-5D) Ansiedad/depresión
autocuidado, actividades
Calidad de vida
usuales, dolor/molestia y
ansiedad/depresión

HADS (Hospital Cuestionario de 14 preguntas

Depresión
Anxiety and para evaluar la ansiedad Puntaje máximo: 21
Ansiedad
Depression Scale) y depresión del paciente

21
 Patient-Oriented Eczema Measure (POEM)
(Cuestionario para adultos y niños)

Fecha:
Datos del paciente:
Total (máximo 28):

Por favor encierre en un círculo su respuesta para cada una de las siete preguntas. Los niños pe-
queños deben llenar el cuestionario con ayuda de sus padres. Por favor deje en blanco cualquier
pregunta que no sea capaz de responder.

1. En la última semana, ¿cuántos días usted/su hijo ha tenido picazón a causa del eczema?

Ningún día 1-2 días 3-4 días 5-6 días Todos los días

2. En la última semana, ¿cuántas noches el sueño de usted/su hijo se ha perturbado a

causa del eczema?

Ningún día 1-2 días 3-4 días 5-6 días Todos los días

3. En la última semana, ¿cuántos días la piel de usted/su hijo ha sangrado a causa del
eczema?

Ningún día 1-2 días 3-4 días 5-6 días Todos los días

4. En la última semana, ¿cuántos días la piel de usted/su hijo ha “aguado” o exudado a

causa del eczema?

Ningún día 1-2 días 3-4 días 5-6 días Todos los días

5. En la última semana, ¿cuántos días la piel de usted/su hijo se ha agrietado a causa del
eczema?

Ningún día 1-2 días 3-4 días 5-6 días Todos los días

6. En la última semana, ¿cuántos días la piel de usted/su hijo se ha descamado a causa del
eczema?

Ningún día 1-2 días 3-4 días 5-6 días Todos los días

7. En la última semana, ¿cuántos días la piel de usted/su hijo se ha sentido seca o áspera a
causa del eczema?

Ningún día 1-2 días 3-4 días 5-6 días Todos los días

Figura 8. Versión en español del cuestionario Patient-Oriented Eczema Measure (POEM) [adaptado de Charman CR et al,
2004]

22
 HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE
Versión original de Zigmond y Snaith, 1983

Este cuestionario ha sido diseñado para ayudarnos a saber cómo se siente usted. Lea cada frase y
marque la respuesta que más se ajusta a cómo se sintió durante la semana pasada. No piense mu-
cho las respuestas. Lo más seguro es que si responde deprisa sus respuestas se ajustarán mucho
más a cómo realmente se sintió.

1. Me siento tenso o nervioso. 8. Me siento como si cada día

 Todos los días estuviera más lento.
 Muchas veces  Por lo general, en todo momento
 A veces  Muy a menudo
 Nunca  A veces
 Nunca
2. Todavía disfruto con lo que
antes me gustaba. 9. Tengo una sensación extraña, como si
 Como siempre tuviera mariposas en el estómago.
 No lo bastante  El Nunca
 Sólo un poco  En ciertas ocasiones
 Nada  Con bastante frecuencia
 Muy a menudo
3. Tengo una sensación de miedo, como
si algo horrible me fuera a suceder. 10. He perdido interés en mi aspecto personal.
 Definitivamente y es muy fuerte  Totalmente
 Sí, pero no es muy fuerte  No me preocupo tanto como debiera
 Un poco, pero no me preocupa  Podría tener un poco más de cuidado
 Nada  Me preocupo al igual que siempre

4. Puedo reírme y ver el lado 11. Me siento inquieto, como si no

divertido de las cosas. pudiera parar de moverme.
 Al igual que siempre lo hice  Mucho
 No tanto ahora  Bastante
 Casi nunca  No mucho
 Nunca  Nada

5. Tengo mi mente llena de 12. Me siento optimista respecto al futuro.

preocupaciones.  Igual que siempre
 La mayoría de las veces  Menos de lo que acostumbraba
 Con bastante frecuencia  Mucho menos de lo que acostumbraba
 A veces, aunque no muy a menudo  Nada
 Sólo en ocasiones
13. Me asaltan sentimientos
6. Me siento alegre. repentinos de pánico.
 Nunca  Muy frecuentemente
 No muy a menudo  Bastante a menudo
 A veces  No muy a menudo
 Casi siempre  Rara vez

7. Puedo estar sentado confortablemente 14. Me divierto con un buen libro, la

y sentirme relajado. radio, o un programa de televisión.
 Siempre  A menudo
 Por lo general  A veces
 No muy a menudo  No muy a menudo
 Nunca  Rara vez

Figura 9. Versión en castellano de la Hospital and Anxiety Depression Scale (HADS) [adaptada de Zigmond y Snaith,
1983]

23
 Mejor estado
de salud
imaginable
Marque con una cruz como esta X la afirmación en cada sección que
describa mejor su estado de salud en el día de hoy. 100
Para ayudar a la gente a describir lo bueno o malo que es su
estado de salud, hemos dibujado una escala parecida a un
termómetro en el cual se marca con un 100 el mejor estado
Movilidad de salud que pueda imaginarse, y con un 0 el peor estado de 9 0
No tengo problemas para camina  salud que pueda imaginarse.
Tengo algunos problemas para caminar  
Tengo que estar en la cama  Por favor, dibuje una línea desde el cuadro que dice “su
8 0
estado de salud hoy,” hasta el punto en la escala que, en su
opinión, indique lo bueno o malo que es su estado de salud
Cuidado-Personal en el día de hoy.
No tengo problemas con el cuidado personal  7 0
Tengo algunos problemas para lavarme o vestirme solo 
Soy incapaz de lavarme o vestirme solo 
6 0

Actividades de Todos los días (ej, trabajar, estudiar, hacer tareas domésticas, actividades
familiares o realizadas durante el tiempo libre) Su estado
No tengo problemas para realizar mis actividades de todos los días  de salud 5 0

Tengo algunos problemas para realizar mis actividades de todos los días  hoy
Soy incapaz de realizar mis actividades de todos los días  
4 0

Dolor/Malestar
No tengo dolor ni malestar  3 0
Tengo moderado dolor o malestar 
Tengo mucho dolor o malestar 

2 0

Ansiedad/Depresión
No estoy ansioso/a ni deprimido/a 
Estoy moderadamente ansioso/a o deprimido/a  1 0
Estoy muy ansioso/a o deprimido/a 

Peor estado
de salud
imaginable

3
Como las respuestas son anónimas, la información personal que le pedimos a
continuación nos ayudará a valorar mejor las respuestas que nos ha dado.

1. ¿Tiene usted experiencia en enfermedades graves? (conteste a las tres situaciones)

Sí No
POR FAVOR
en usted mismo  
PONGA UNA
en su familia   CRUZ EN LA
CAJITA
en el cuidado de otros  

2. ¿Cuántos años tiene?

3. Es usted: Varón Mujer

 
4. Es usted:
Fumador  POR FAVOR
PONGA UNA
Ex-fumador  CRUZ EN LA
Nunca ha fumado  CAJITA

POR FAVOR
5. ¿Trabaja o ha trabajado en Sí No PONGA UNA
servicios de salud o sociales?   CRUZ EN LA
CAJITA

Si ha contestado sí, ¿en calidad de qué? ................................................

6. ¿Cuál es su principal actividad actual?

empleado o trabaja para sí mismo 
retirado o jubilado  POR FAVOR
tareas domésticas  PONGA UNA
CRUZ EN LA
estudiante  CAJITA
buscando trabajo 
otros (por favor especifique)  ........................................

7. ¿Nivel de estudios completados? POR FAVOR

Leer y escribir  PONGA UNA
CRUZ EN LA
Elemental, intermediaria  CAJITA
Secundaria, vocacional 
Universidad 

8. Si conoce su código postal, por favor escríbalo aquí:

Figura 10. Versión en castellano del cuestionario EQ-5D [adaptado y modificado de Grupo EuroQol]

Conclusiones
• La severidad de la DA debe ser medida a través
• Los métodos actuales de medición son limitados. de una combinación de scores.
• Ninguno de ellos contempla todos los signos y • Se considera también el impacto completo en
síntomas de la enfermedad. la calidad de vida en estos pacientes.

Referencias 1.7

1. Charman CR, Venn AJ, Williams HC. The Patient-Oriented Eczema Measure: Development and Initial Validation of a New Tool
for Measuring Atopic Eczema Severity From the Patients’ Perspective. Arch Dermatol. 2004; 140: 1513-1519. 2. Zigmond AS, Snaith
RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand. 1983; 67(6): 361-70. 3. Versión en Español del Cuestionario
EQ-5D. Disponible en: https://bit.ly/34UF9oN (consultado en abril de 2020)

24
1.8 Herramientas y aplicaciones online

Con la evidente ventaja que conlleva la simplificación y la mejoría de la evaluación de los pacientes, hay
actualmente disponibles múltiples aplicaciones para realizar el cálculo de las escalas SCORAD, EASI y
POEM, entre otras. A modo de ejemplos se exponen a continuación algunas de ellas:

El SCORAD puede realizarse en 2 soportes :

Nuevo ! Soporte multimedia: el programa SCORAD

La puntuación de la evaluación ayuda al médico a gestionar y tratar mejor al paciente. Este nuevo
applet tiene en cuenta las diferencias entre tres tipos de piel  (blanca, oscura y asiática), y ofrece la
posibilidad de hacer fotos de las lesiones significativas. Además, este programa permite exportar los
datos del paciente en un formato Excel o PDF para poder archivar el SCORAD calculado en su informe
médico.

Esta aplicación le permite evaluar rápidamente y registrar el SCORAD de sus pacientes en cada visita,
durante la consulta. 

Si lo necesita, puede servirse de las ilustraciones para clasificar los síntomas (todos los tipos de pieles).

Disponible en: http://bit.ly/2kucVyq

Figura 11. Soporte multimedia: el programa SCORAD. Sitio web de Fondation Dermatite Atopique (Recherche & Éducation).
Disponible en: http://bit.ly/2kucVyq (consultado en septiembre de 2019)

Figura 12. Calculadora online del puntaje EASI. Sitio web EASIScore.com Disponible en: http://bit.ly/2kySuk5 (consulta-
do en septiembre de 2019)

Referencias 1.8

1. Fondation Dermatite Atopique (Recherche & Éducation). Disponible en: http://bit.ly/2kucVyq (consultado en septiembre de
2019) 2. EASIScore.com (versión en español). Disponible en: http://bit.ly/2kySuk5 (consultado en septiembre de 2019) 3. Easy
EASI App. Disponible en: http://bit.ly/2kSjRG4 (consultado en septiembre de 2019)

25
Figura 13. Aplicación Easy EASI App. Disponible en: http://bit.ly/2kSjRG4 (consultado en septiembre de 2019)

26
Epidemiología
2.1 Prevalencia
Una gran cantidad de estudios han evaluado la
epidemiología de la DA en diferentes países del
mundo. Sin embargo, resulta difícil compararlos
ya que hay disparidad en los diseños de los estu-
dios, la metodología y las definiciones.
Los datos de prevalencia del estudio multicén-
trico internacional ISAAC (International Study of
Asthma and Allergies in Childhood)1 en la fase 3
encontró una variación muy amplia en los resul-
tados de la prevalencia de DA. En niños de en-
tre 13 y 14 años, la prevalencia va desde el 0,9
% en la India al 22,5 % en Ecuador y de 0,2 % en
China a 24,6% en Colombia en la población de
entre 6 y 7 años. El promedio de Latinoamérica
fue del 10 % en los niños más pequeños y de 8,3
% en los adolescentes. En nuestro país (donde
participaron centros de Córdoba, Rosario, Salta
y Neuquén) se estimó una prevalencia de 6,4 %
en la población de entre 6 y 7 años y de 7,2 % en
la población de entre 13 y 14 años.1
Cuando se compara la prevalencia de la fase 1
y de la fase 3 del estudio ISAAC, los datos de-
muestran un incremento en la población de entre
6 y 7 años tanto en países desarrollados como
en vías de desarrollo; en el grupo etario de entre
13 y 14 años, esto se observó solamente en los
países desarrollados. 2 Coincidente con el estu-
dio ISAAC, otros trabajos han demostrado que la
prevalencia de DA es mayor en los países desa-
rrollados.1-4
Otros estudios internacionales demuestran que
la prevalencia es mayor en los grupos económi-
cos más favorecidos5-6 con una ligera tendencia a
afectar más al sexo femenino7, mientras otros no
encuentran esta asociación. 2, 7-8
En estudios de DA en adultos, se encontró una
prevalencia de entre 2 y 6,9 %9-13 , pero estudios
más recientes en Estados Unidos encontraron
valores de entre 10,2 % en 201014 y 7,2 % en 2012 15 .
Con respecto a la severidad, la mayoría de los es-
tudios poblacionales publicados no usaron sco-
res de severidad (SCORAD o EASI) y se basan
principalmente en autorreportes. En Estados Uni-
dos, el análisis de encuestas de los años 2008 y
2009 informó que un 25 % de los niños presenta-
ban una forma moderada de la enfermedad y un
7 %, enfermedad grave.16-17 Si bien la prevalencia
de la DA disminuye con la edad, la proporción de
formas moderadas (de 0 a 11 años de edad: 24,7
%; de 12 a 17 años: 29,1 %) y graves (de 0 a 11 años:
6,7 %; de 12 a 17 años: 8,4 %) se incrementa con
la edad. Un estudio Inglés que evaluó 1760 niños
con diagnóstico médico de DA encontró que el
84 % de los niños tenían formas leves y el 2 %,
formas graves.18
Por último una encuesta de hogares que evaluó
42249 niños y adultos en 1998, reportó que un
30 % presentaba DA leve, un 53% DA moderada
y un 18 % DA grave.19 En este trabajo pudo haber
un sesgo de participación en la encuesta, ya que
aquellos con cuadros más graves son más pro-
pensos a participar, hecho que explica el alto por-
centaje de las formas moderadas y graves. 20
Costos de la DA
La DA produce una importante morbilidad y fue
encontrada como la enfermedad de la piel que pro-
duce la mayor discapacidad por año de vida. 21-22
Los costos pueden variar dependiendo de las dife-
rentes regiones y sistemas de salud. Los primeros
estudios estimaban un costo directo de 364 millo-
nes de dólares por año en 199323 y 3800 millones
de dólares por año en 200224, pero posiblemente
los costos de la DA estén subestimados20 ya que
no se evaluaron, entre otros, los costos indirectos
como los gastos producidos por las enfermedades
concomitantes, la pérdida de días laborales o es-
colares y el costo de los emolientes que no tienen
reembolso por los sistemas de salud en muchos
países.
27
Historia natural
La DA comienza con frecuencia en los primeros
años de vida y se observa primariamente duran-
te la lactancia, reportándose que el 45 % de los
pacientes comienza con sus síntomas en los pri-
meros 6 meses de vida, el 60 % durante el primer
año y el 85 % antes de los 5 años. 25
Los estudios de la década de 1990 describieron
que la enfermedad desaparecía alrededor de los
2 ó 3 años de edad26; sin embargo, estudios más
recientes demostraron que el 43,2 % de los ni-
ños que comenzaron con síntomas durante los
primeros 2 años de vida mostraron una remisión
completa, pero el 18,7 % continuaron con sínto-
mas a la edad de 3 años. 25
En un estudio canadiense que evaluó una población
de riesgo, dos tercios de los niños desarrollaron DA
en los primeros 2 años de vida y sólo el 42 % tuvie-
ron síntomas persistentes a la edad de 7 años.27
Otro estudio reportó que el 37 % de los niños que
tuvieron un comienzo temprano de los síntomas
continuaron con los mismos a la edad de 7 años. 25
Hua y cols. evaluaron a 1404 niños con inicio tem-
prano de la enfermedad; encontraron que el 48,7 %
tuvo una duración de los síntomas de menos de 4
años y el 30,2 % permanecieron con síntomas des-
pués de los 8 años de edad. También reportaron
que la frecuencia de remisión fue del 69,8 %. 28
Un estudio de seguimiento a largo plazo (20
años) de 252 niños de entre 6 y 36 meses mostró
que la enfermedad se curó completamente en el
60,5 % de los niños alrededor de los 6 años de
edad. 29 La edad de desaparición de los síntomas
fue mayor en los casos más severos. Los niños
con sensibilización al huevo mostraron mayor
persistencia de los síntomas.
Un estudio realizado en Taiwán demostró que los
niños podrían tener mayor duración de la enfer-
medad que las niñas en el grupo que comenzó
con los síntomas más tempranamente. 28
Hasta el momento es difícil encontrar una res-
puesta clara referida a los datos epidemiológicos,
los costos y la historia natural de la enfermedad
en general y sobre todo en nuestro país, debido
a la carencia de estudios nacionales.
2.2 Comorbilidades
Si bien la mayoría de los pacientes inician su en-
fermedad a temprana edad, muchos lo hacen en
28
la edad adulta. Hay reportes que estiman que la
prevalencia de DA es similar en niños y en adul-
tos1 , aunque estos datos de incidencia y prevalen-
cia no son locales ya que no se dispone de ellos
en nuestro país.
Tradicionalmente, a las familias de los niños que
padecen DA se les dice que en la adolescencia
suelen desaparecer los síntomas, lo cual les ge-
nera expectativas imprecisas y datos falsos sobre
el pronóstico, perdiendo tal vez la oportunidad
de intervenir en forma temprana con el trata-
miento adecuado.
Hasta el momento hay datos controversiales so-
bre la historia natural de la enfermedad, si se re-
suelve definitivamente en algún momento de la
vida o no lo hace nunca. Se necesitan más es-
tudios sobre la incidencia de la DA a lo largo de
la vida y si la forma de inicio en el adulto es una
enfermedad diferente o no de la que se inicia en
la infancia.
Los estudios genéticos y fisiológicos reflejan que
estamos frente a una enfermedad sistémica y
episódica que ocurre a lo largo de toda la vida. En
la década pasada se han descripto varios genes
involucrados en el desarrollo y mantenimiento de
la BC y de la función inmune. 2
La “marcha atópica” es una secuencia clínica que
comienza con la DA y progresa a la alergia ali-
mentaria, seguida por el desarrollo posterior de
alergias respiratorias. 3 Los pacientes con DA mu-
chas veces presentan una xerosis como síntoma
precursor de la enfermedad. Se ha demostrado
una pérdida transepitelial de agua que puede
predecir las manifestaciones clínicas de la DA y
esto puede ser detectado ya a los 2 días de vida.4
Existen algunas pruebas que respaldan la hipóte-
sis de que el deterioro de la BC y el desarrollo de
DA temprana podrían tener un papel causal en
el subsecuente desarrollo de sensibilización, de
alergia alimentaria y de vías aéreas, como asma
y rinitis, particularmente las formas severas y de
inicio antes de los 6 meses.
También hay evidencia emergente de que el uso
regular de emolientes profilácticos puede dismi-
nuir significativamente la expresión de la DA.
El eccema atópico es, en verdad, la manifesta-
ción más temprana de la marcha atópica y afec-
ta aproximadamente al 20 a 30% de los bebés. 5
Otra manifestación extremadamente grave de la
marcha atópica es la alergia alimentaria. Informes
recientes revelan que esta enfermedad afecta del
5 al 10% de los lactantes en la vida temprana. 6
Aunque las enfermedades alérgicas pueden evo-
lucionar en algunos individuos con el tiempo, ac-
tualmente no existen curas para estas afecciones.
Se ha propuesto la hipótesis de la “alergia dual”,
que intenta mostrar el aumento en la prevalen-
cia de alergia a los alimentos7, postulando que la
exposición ambiental a alérgenos alimentarios
puede llevar a la inducción de sensibilización y
una subsecuente alergia alimentaria si la función
de barrera de la piel en la vida temprana es de-
ficiente o si hay inflamación de la piel, tal como
ocurre en la DA. Sin embargo, la ingestión oral
temprana de alérgenos puede anular este riesgo,
al ayudar a promover una tolerancia inmune a los
alimentos.
La DA también se ha asociado a enfermedades
no alérgicas. Tal como ocurre con la psoriasis,
los pacientes adultos con eccema atópico mues-
tran incremento de los factores de riesgo cardio-
vascular 8 como sobrepeso, obesidad, hábito de
fumar, consumo exagerado de alcohol, hiper-
tensión arterial y estilo de vida sedentario, en
comparación con los pacientes sin DA. 9 Se han
descripto también mayor riesgo de eventos coro-
narios y de coexistencia de placas ateromatosas,
pero aún se discute si la DA es un factor de riesgo
independiente para padecer enfermedad cardio-
vascular.10
La DA también se asocia a desórdenes psiquiá-
tricos como depresión, ansiedad, hiperactividad,
ideas suicidas, déficit de atención y trastornos
del espectro autista.11-12 El mecanismo por el cual
se produce esta asociación permanece incierto,
aunque tal vez podría deberse al efecto deleté-
reo que ocasiona la DA en la calidad de vida por
la presencia del prurito y la falta de sueño.
En una cohorte numerosa utilizando datos del
National German Health Insurance entre 2005
y 2011, los autores reportaron que las personas
menores de 40 años con DA tenían un riesgo in-
crementado de padecer artritis reumatoidea y/o
enfermedad inflamatoria intestinal.13
29
Referencias 2.1

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30
Patogenia
3.1 Factores genéticos
La mayor parte de los estudios genéticos de la DA
se han orientado inicialmente a los mecanismos
inmunes. En la última década se han estudiado ge-
nes involucrados en la inmunidad, la inflamación, la
infección y la función de BC. Si bien los genes pue-
den ser categorizados en relación a su lugar funcio-
nal primario, existe una interacción muy significati-
va entre la inmunidad tanto innata como adquirida
y la función de BC que juega un rol fundamental
en el control del ingreso de alérgenos, irritantes y
agentes infecciosos.1-2
Se pueden identificar fundamentalmente los gru-
pos de genes que codifican proteínas epidérmicas
y estructurales, mucho de los cuales se localizan
dentro del complejo de diferenciación epidérmica
(EDC, por su sigla en inglés) en el cromosoma 1q21.5
y los que codifican proteínas del sistema inmune,
relacionados con la inmunidad innata y adaptativa.3
Genes relacionados con la BC
El EDC incluye: filagrina (FLG), loricrina, involucrina,
proteínas pequeñas ricas en prolina (SPRR), pro-
teína S100A y proteínas del envoltorio de cornifi-
cación tardía (LCE). La mutación más importante
estaría en el gen de la filagrina, proteína que con-
tribuye al citoesqueleto de la queratina, actuando
como molde para el ensamblaje de la estructura
córnea. El procesamiento adicional de la filagri-
na produce otras moléculas que forman parte del
“factor hidratante natural” cutáneo, que ayudan a
mantener la hidratación y el pH correcto de la piel.
El gen FLG, situado en el brazo largo del cromo-
soma 1 (1q.21.3), codifica una proteína denominada
profilagrina, la cual se escinde produciendo múlti-
ples fragmentos. Las mutaciones de la filagrina son
uno de los principales factores predisponentes de
la DA, alterando la función de BC (hipótesis “fue-
ra-dentro”) y facilitando el reconocimiento de alér-
genos ambientales, irritantes y microbios, así como
el inicio de una cascada inflamatoria. En contraste,
la hipótesis “dentro-fuera” relaciona los cambios en
la microbiota intestinal con respuestas inmunológi-
cas alteradas.4-5
Se han identificado más de 60 mutaciones en el
gen FLG y están presente en el 30 a 50 % de los pa-
cientes con DA. Las mutaciones dan lugar a la sín-
tesis de una molécula de profilagrina anormalmen-
te corta que no puede ser escindida para producir
filagrina. En estos grupos particulares de pacientes,
los síntomas de la enfermedad tienen un inicio tem-
prano, con mayor severidad y, en muchos casos,
con mayor incidencia de eccema herpeticum. Las
mutaciones más frecuente son R501X y 2282del4
en los pacientes de raza blanca.
Las mutaciones en el gen FLG contribuyen ade-
más al aumento de riesgo de asma y otras altera-
ciones alérgicas en los pacientes con DA, ya que
los defectos en el gen FLG predispondrían no sólo
al desarrollo de la DA, sino también a la sensibili-
zación inicial y progresión de la enfermedad alér-
gica en otros órganos.6
En relación a la disfunción de la BC, existen, ade-
más, mutaciones en los genes que codifican pro-
teasas (serina y cisteína) y sus inhibidores. Por
ejemplo, el inhibidor de la calicreína-proteasa de-
pendiente de pH (LEKTI), codificado por el gen
SPINK5, constituye un complejo de 15 inhibidores
de la serina proteasa, y al menos 4 de ellos han
demostrado actividad hacia la calicreína. A me-
dida que el pH se vuelve más ácido, el potencial
inhibidor de LEKTI se reduce y trae, como con-
secuencia, una actividad funcional limitada en la
parte superficial del EC. Las uniones estrechas
en la capa granular de la epidermis juegan un
papel importante en el mantenimiento de la in-
tegridad de la BC a fin de regular la pérdida de
agua transmembrana. La familia de las claudinas
es uno de los componentes más importantes de
dichas uniones; la expresión génica de claudina-1
se encuentra reducida en la piel de pacientes con
DA. Los desmosomas conectan la superficie ce-
lular al citoesqueleto del filamento intermedio.
Existen mutaciones en el gen DSG1, que codifica
la desmogleína-1, causando dermatitis severa. El
SPINK5 es un inhibidor de proteasa crucial para
la homeostasis de la epidermis. El gen se localiza
en el locus 5q31-33 y sus mutaciones se relacio-
nan con el síndrome de Netherton, enfermedad
autosómica recesiva que incluye DA. La función
31
defectuosa de SPINK5 lleva a una mayor activi-
dad proteolítica en la epidermis, reduciendo los
niveles de desmogleína-1 y filagrina y aumentan-
do la expresión de linfopoyetina estromal tímica
(TSLP). Todos estos cambios contribuyen a la pa-
togénesis de la DA.7
Genes de respuesta inmune
innata y adaptativa
Dado que la DA se asocia con sensibilización aler-
génica, aumento de IgE sérica y de expresión de
citoquinas tipo 2 (IL4, IL-13, IL-5), tanto en piel
sana o con lesiones de DA, los estudios de genes
candidatos se centralizan en la vía Th2, identifi-
cados fundamentalmente en los locus 5q31. Las
variantes genéticas en las vías de señalización de
Th2, incluyendo IL-4, IL-13 y el receptor de IL-4
y de las cadenas alfa y beta del receptor de alta
afinidad de IgE (FCER1A/B) se asocian con DA.
La TSLP puede ser inducida en las células epite-
liales epidérmicas por una variedad de estímulos
que comprenden el rascado, las infecciones vi-
rales, las citoquinas inflamatorias, los alérgenos,
las bacterias y los productos bacterianos. La ex-
presión de TSLP se encuentra significativamente
aumentada en las lesiones de DA. La TSLP pro-
mueve las respuestas Th2 y las variantes genéti-
cas de la TSLP y los polimorfismos de su receptor
(IL-7R) se asocian con DA.
El aumento de la prevalencia de las infecciones
cutáneas en los pacientes con DA (Staphylococ-
cus aureus, molusco contagioso) sugiere proba-
bles alteraciones del sistema inmune innato. Se
han implicado variantes genéticas en los recep-
tores de reconocimiento de patrones (PRR). Un
número importante de genes de las vías de seña-
lización de los PRR (TLR2, TLR9, CD14, TOLLIP,
MYD88, MAL, NOD1, NOD2 y NALP12) se asocian
con DA, al igual que los polimorfismos en pépti-
dos antimicrobianos como las proteínas S100, las
alfa y beta defensinas y la esfingosina.
En casos menos frecuentes, la DA es debida a
mutaciones herededas de un solo gen. Uno de
esos genes es el CARD11, situado en el brazo cor-
to del cromosoma 7 (7p22.2), que codifica una
proteína partícipe en la función de linfocitos T
y B. Cuando el gen CARD11 se activa, se une a
otras dos proteínas (BCL10 y MALT1) para formar
el complejo CBM, que a su vez activa al factor
nuclear kappa B (NF- κ B) y al complejo mTORC1,
que son importantes para la señalización celular.
Los estudios asociativos de todo el genoma iden-
tificaron alrededor de 34 regiones específicas
asociadas con la susceptibilidad a la DA, tenien-
do en cuenta la marcada heterogeneidad de fe-
notipos, las variaciones genéticas, la existencia
de interacciones gen-gen y gen-medio ambien-
te, las variaciones estructurales del genoma y los
mecanismos epigenéticos hereditarios. 8

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32
3.2 Alteraciones en la BC
Introducción
La BC es una estructura compleja que limita la
pérdida de agua, evita la exposición directa a alér-
genos, protege de la luz ultravioleta (UV) e impide
el ingreso de microorganismos, evitando las infec-
ciones.
La función de barrera de la piel es fundamental
en el ser humano y su alteración juega un papel
primordial en el desarrollo de la DA. El ingreso
de antígenos, a través de una BC incompetente,
favorece la activación exagerada de la respuesta
inmune innata y la exposición de estos, a través
de las células presentadoras de antígenos, al resto
del sistema inmune, facilitando el viraje del mismo
hacia un perfil Th2.1
Estudios recientes han demostrado que estas
anormalidades en la BC, no sólo están relaciona-
das con el desarrollo de DA, sino también con el
de otras enfermedades alérgicas como el asma, la
rinitis alérgica y las alergias alimentarias.
Actualmente se acepta que esta alteración en la
permeabilidad de la BC tendría también un papel
relevante en la sensibilización alérgica de otros ór-
ganos, abriendo la puerta no solamente a la DA,
sino también a toda la marcha atópica. 2
En esta enfermedad, la formación a los diferentes
componentes de la BC se encuentra alterada, en
uno o varios aspectos, como resultado de diversas
alteraciones genéticas o adquiridas. Gran parte de
estos defectos se deben a mutaciones en los ge-
nes que forman parte del EDC. También pueden
encontrarse anomalías en la formación del com-
ponente lipídico de la BC, especialmente en el
contenido de ceramidas de la misma. 3
Las alteraciones en la función de barrera del EC lle-
van a una disminución de la producción del factor
humectante natural, lo que favorece un aumento
de la pérdida transepidérmica de agua (PTEA),
con alteración del gradiente hídrico, modificacio-
nes en el pH y cambios en la actividad enzimática
de diversas proteasas, situaciones que dificultan
la adaptación de la piel a los cambios del medio
ambiente, su renovación y reparación.
También llevan a una alteración en la formación de
otros componentes de la BC como los péptidos
antimicrobianos. Esto favorece la adherencia a la
piel de microorganismos, como S. aureus, con la
consiguiente alteración en la diversidad de la mi-
crobiota cutánea.4
Alteraciones en los componentes de la BC en la
DA
La epidermis está formada por 4 capas; el estrato
basal, el espinoso, el granuloso y el EC. Este último
está constituido principalmente por dos compar-
timientos, uno celular (los corneocitos) y una ma-
triz lipídica extracelular. Esta división da lugar a la
clásica descripción de estructura de pared del EC,
donde los corneocitos son los ladrillos y la matriz
extracelular, el mortero.
El EC tiene funciones de barrera selectiva y permite
un intercambio controlado con el medio ambiente,
funcionando como una barrera que impide la pér-
dida excesiva de agua y la absorción de sustancias
nocivas, así como el ingreso de microorganismos a
través de ella. Durante su trayectoria, a través de las
distintas capas epidérmicas, los queratinocitos expe-
rimentan una serie de cambios madurativos que lle-
van a modificaciones en sus componentes y estruc-
turas; este proceso es denominado queratinización.
Estos cambios se producen tanto en los componen-
tes intracelulares como en las uniones intercelulares
y la matriz extracelular, y afectan la actividad y pro-
ducción de todos los componentes de la BC.
Compartimiento intracelular
Está principalmente compuesto por estructuras
proteicas como el citoesqueleto, la envoltura ce-
lular, las uniones intercelulares y las diversas en-
zimas que intervienen en la queratinización y for-
mación de los componentes de la BC.
Varios de los genes que codifican para estas pro-
teínas se localizan en el cromosoma 1q21, en un
grupo de más de 70 genes, denominado EDC,
que incluye la información necesaria para la for-
mación de FLG, loricrina, involucrina, SPRR, pro-
teínas S100 y proteínas de expresión tardía de la
envoltura celular.
La FLG es la principal proteína del EC. A través
de la actividad de diversas enzimas, la profilagrina
se transforma en monómeros de FLG y posterior-
mente en productos de degradación de la FLG,
que forman parte del factor humectante natural,
fundamentales en el mantenimiento de la hidrata-
ción de la piel, de su pH y de la permeabilidad se-
lectiva de la BC. Las mutaciones del gen FLG que
generan pérdida de su función representan la pre-
disposición genética más frecuente para desarro-
llar DA y se relacionan con un comienzo temprano
de la enfermedad, mayor severidad de la misma,
mayor sensibilización frente a alérgenos, y mayor
susceptibilidad a infecciones. Estas mutaciones
también están relacionadas con mayor frecuen-
33
cia de asma, en el contexto de DA, lo que sugiere
que la alteración de la función de BC facilitaría la
interacción entre los alérgenos ambientales y las
células presentadoras de antígenos, con posterior
sensibilización alérgica, activación Th2 y viraje a la
producción de IgE.6
Tanto la piel lesionada como la no lesionada de
los pacientes con DA muestran disminución en la
concentración de FLG, pero sólo un 10-40% de los
casos expresan mutaciones en este gen. Por otro
lado, aproximadamente un 40% de los pacien-
tes con mutaciones en el gen FLG no presentan
DA.7 Algunos pacientes con DA que no presentan
mutaciones en el gen FLG también experimen-
tan disminución de esta proteína en su epidermis.
Esto es secundario a que muchos de los agentes
proinflamatorios que participan en la vía Th2-de-
pendiente son capaces de disminuir la expresión
y producción de diversos componentes de la BC,
entre ellos la FLG. 8
Otros componentes proteicos de la BC también se
pueden encontrar disminuidos o alterados en su
composición, debido a mutaciones en los genes
que los codifican o, en forma secundaria, por acción
de las citoquinas proinflamatoras que participan en
la cascada Th2 (entre ellos, las proteínas del grupo
S-100 [A7, A8, A9], la loricrina y la involucrina)
Uniones intercelulares
Las uniones intercelulares son otro componente
importante de la BC. La descamación en la super-
ficie de la piel y la consecuente renovación de los
componentes del EC son el resultado de un pro-
ceso controlado por la actividad de una red de
enzimas, denominadas proteasas, reguladas a su
vez por sus inhibidores y por el pH cutáneo. La
peptidasa relacionada con calicreína (KLK-R) y
su inhibidor (LEKTI) codificado en el gen SPINK5,
son las mejor caracterizadas. 8
Bajo condiciones normales, el pH neutro de la última
porción del EC le permite al LEKTI inhibir a la KLK5
y KLK7; mientras que el pH ácido de la zona supe-
rior del EC inhibe al LEKTI, con activación de KLK5
y KLK7 y la consiguiente destrucción de las uniones
intercelulares, promoviendo la descamación.
En los pacientes con DA también han sido descrip-
tas alteraciones en diversos componentes de los
corneodesmosomas, como la desmogleína-1, que
también generan alteraciones en la descamación y
se asocian a pérdida de la función de barrera del EC.
Por otro lado, existe controversia respecto a la im-
portancia en la función de las uniones estrechas.
34
Estas moléculas, que intervienen en la adhesión
entre los queratinocitos, parecerían formar una se-
gunda línea de barrera en la epidermis. En los pa-
cientes con DA, se ha descripto una disminución
en la expresión de las proteínas que forman parte
de ella, como las claudinas 1, 8 y 23. Las células de
Langerhans pueden extender sus prolongaciones
dendríticas a través de las uniones estrechas hacia
el EC, permitiéndoles alcanzar alérgenos super-
ficiales cuando la BC es incompetente. Este sería
el inicio de la sensibilización inmunológica, no sólo
para el desarrollo de la DA, sino también para otras
alergias como intolerancia a los alimentos y alérge-
nos ambientales.
Los queratinocitos son la primera línea de respues-
ta a una variedad de agresiones del medio am-
biente, a través de la producción de IL-18, ligando
5 de quimioquina (RANTES), factor estimulante
de colonias granulocito-macrófago y TSLP. Estas
moléculas proinflamatorias producen inflamación
aguda y crónica a través de la activación de la vía
Th2. La producción y liberación de IL-4 e IL-13 pue-
den, a su vez, disminuir la producción de FLG y
otros componentes de la BC, perpetuando el cír-
culo fisiopatogénico.10
Matriz extracelular
La matriz extracelular está formada principalmente
por ácidos grasos libres (20 %), colesterol (25 %) y
ceramidas (50 %). Esta proporción debe mantener-
se para el correcto funcionamiento de este compo-
nente de la BC.11 La matriz lipídica impide tanto la
pérdida de agua a través del EC como el ingreso de
alérgenos y patógenos externos.
Este componente lipídico es producido por los
queratinocitos a través de la formación de los
cuerpos lamelares, que vuelcan los precursores
de estos lípidos (glucosilceramidas y fosfolípidos)
al espacio extracelular, junto con un grupo de en-
zimas, como la beta-glucocerebrosidasa, la esfin-
gomielinasa ácida, la fosfolipasa A2 y la esteroide
sulfatasa. La actividad de estas enzimas produce
ceramidas, ácidos grasos esenciales y no esencia-
les y colesterol, que forman estructuras de mem-
brana lamelar. 8
En los pacientes con DA, tanto la piel con lesio-
nes, como la que no las tiene, presentan una al-
teración en la composición de la matriz lipídica.
Esto permite un aumento de la PTEA, reduce la
hidratación cutánea y altera la función de barre-
ra de la piel, incluso en ausencia de alteraciones
en la expresión de FLG. En un grupo de pacientes
con DA, ha sido descripta una mutación en el gen
TMEM79, que codifica una proteína denominada
matrina, que interviene en la síntesis y secreción
de los cuerpos lamelares. La alteración en la acti-
vidad de la matrina dificulta la liberación del con-
tenido de los cuerpos lamelares al compartimien-
to extracelular. 5
La DA muestra una configuración alterada del mi-
crobioma cutáneo, no sólo en las áreas con lesio-
nes, sino también en las que no las presentan.10 Por
otro lado, la microbiota puede afectar la función
de la BC y de la inmunidad cutánea.

Los cuerpos lamelares también vierten proteasas
al espacio extracelular, que inician la digestión de
los corneodesmosomas, así como péptidos anti-
microbianos como las beta defensinas 2 y la cate-
licidina (LL-37). 8
Todas estas alteraciones en la BC llevan a un au-
mento del pH, que favorece la activación de seri-
noproteasas con diversas consecuencias.
Microbioma cutáneo
Se conoce desde hace mucho tiempo que los pa-
cientes atópicos presentan una mayor susceptibi-
lidad a las infecciones cutáneas y que las lesiones
de eccema suelen estar colonizadas por S. aureus,
así como la importancia que tienen las toxinas
producidas por esta bacteria en la exacerbación
de la enfermedad. Sin embargo, el mecanismo
completo de esta relación no ha sido aún comple-
tamente dilucidado.
En el microbioma de los sujetos sanos, predominan
5 tipos de bacterias que constituyen aproximada-
mente el 99 % de su microbiota (Actinobacteria,
Proteobacteria, Firmicutes, Bacteroidetes y Fu-
sobacteri). Propionibacterium, Corynebacterium,
Staphylococcus y Streptococcus son mucho me-
nos frecuentes.10
La integridad de la BC y su función, afectan la com-
posición de este microbioma. Con la ayuda de re-
gistros por secuenciación, se ha observado una
disminución de la diversidad de la microbiota en
los pacientes con DA, a favor de S. aureus, espe-
cialmente en las localizaciones más frecuentes de
los eccemas y durante los brotes.
El déficit de FLG se correlaciona con la disminu-
ción de la diversidad de la microbiota y con el
patrón de colonización característico de los pa-
cientes atópicos, favoreciendo el aumento de la
presencia de Firmicutes con disminución del por-
centaje de Proteobacterium, en particular del gé-
nero Acinetobacter, el cual en capaz de disminuir
la respuesta de citoquinas a S. aureus.
También se observa un aumento de la presencia
de Staphylococcus, especialmente S. aureus, pero
también de otras especies, especialmente en los
sitios de predilección de las lesiones de la DA.
Por otro lado, la composición lipídica del EC es
otro factor que modifica la diversidad de la micro-
biota y se correlaciona en forma directa con los
sitios donde se presentan los eccemas. Los altos
niveles de ácidos grasos de cadena larga se aso-
cian con aumento del porcentaje de Propionibac-
teria y Corynebacteria, bacterias lipofílicas, debi-
do a la carencia de sintasas de ácidos grasos que
ellas presentan.
La persistencia de los eccemas y su cronicidad
parecen ser los factores más determinantes en la
configuración del microbioma del paciente atópi-
co. Se requieren más estudios, con mayor número
de muestras, incluso de pacientes que no hayan
comenzado aún con manifestaciones clínicas de la
DA, para comprender las influencias mutuas entre
el microbioma y la BC. Lo que sí se sabe hoy es que
una estrategia simple, pero efectiva, para prevenir
la cascada inflamatoria que caracteriza a la DA, es
mantener intacta la función de barrera de la piel
desde el nacimiento, continuando este cuidado a
lo largo de la evolución de la enfermedad e incluso
en los episodios de inflamación aguda.

Referencias 3.2

1. Czarnowicki T, Krueger J, Guttman-Yassky E. Novel concepts of prevention and treatment of atopic dermatitis through barrier
and immune manipulations with implications for the atopic march. J Alergy Clin Immunol. 2017; 139: 1723-34. 2. Spergel JM, Paller
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and eczematous inflammation are associated with skin microbiome configuration. J Allergy Clin Immunol. 2018; 141: 1668-76.

35
La disminución de la PTEA, la recomposición de
la concentración equilibrada de los lípidos que la
componen y la restauración del pH, así como la
conservación de la diversidad de la microbiota, pa-
recen ser fundamentales para una mejor evolución
de esta patología.
3.3 Inmunopatología
Introducción
Las dos características fisiopatológicas principales
y convergentes de la DA son las anomalías de la
estructura y función epidérmica y la inflamación
cutánea debida a una respuesta inmunitaria ina-
propiada. Los principales eventos y los principales
iniciadores de la enfermedad son temas de debate
continuo; sin embargo, claramente, la biología de la
BC y los mecanismos inmunitarios interactúan es-
trechamente.
Se considera a la DA una enfermedad comple-
ja, multifactorial, con una predisposición genética
que está fuertemente influenciada por respuestas
inmunes innatas y adaptativas exacerbadas, así
como por factores ambientales (epigenética), in-
cluida la exposición a alérgenos tanto alimentarios
como inhalatorios, proteínas autólogas de la piel,
irritantes, microbios, dieta, estrés y calidad de vida.1
Aunque la DA se define principalmente por crite-
rios clínicos, se reconoce como una enfermedad
compleja con múltiples variantes (edad de inicio,
raza, curso agudo versus crónico, respuesta tera-
péutica, desencadenantes infecciosos o alérgicos,
irritantes). Esas variantes estarían dadas en función
de sus características moleculares y celulares. 2
Lo que se resume a continuación son mecanismos
que no necesariamente se encuentran en todas las
variantes o endotipos de DA. Como se mencionó
previamente, la DA implica varios mecanismos que
pueden actuar juntos generando diferentes vías.
Sin embargo, tres características principales están
presentes en todos los fenotipos: [1] alteración de
genes (descrito en apartados previos); [2] altera-
ción de la integridad de la BC y [3] proceso infla-
matorio inmune.
Alteración de la integridad de la BC
La denominada BC es una estructura formidable
contra las agresiones externas, tales como agentes
patógenos, rayos ultravioleta o irritantes, así como
un control “de dentro a fuera” contra la pérdida de
agua y solutos. La piel normal posee una serie de
barreras interrelacionadas y la correcta configura-
36
ción y composición del epitelio plano estratificado,
manifestado en su etapa terminal en el EC, protege
de estímulos ambientales, alérgenos, irritantes e in-
fecciones, así como previene de la PTEA.
Las alteraciones encontradas en la BC de pacientes
que presentan DA pueden ser resumidas en:
• Disminución de la capacidad de retener agua y
en la función de barrera (aislante del medio ex-
terior): la expresión disminuida de ceramida3 y
principalmente de FLG4 en la piel de pacientes
con DA, particularmente en las lesiones, se con-
sidera una causa primaria de disfunción de ba-
rrera.5 También se considera como un fenómeno
secundario asociado con la inflamación, poten-
ciando los efectos de las alteraciones del sistema
inmune que se describirán luego. La alteración
de la barrera también estaría favorecida por múl-
tiples factores medioambientales, como los irri-
tantes químicos, las proteasas externas (p.ej. las
derivadas de los ácaros del polvo doméstico), el
rascado, etc.
• Disminución del umbral del prurito: la IL-31 sería
responsable al menos en parte de ello y de que
los antihistamínicos tengan una capacidad muy
reducida de calmar el prurito en pacientes con
DA.5 El intenso prurito lleva al rascado persisten-
te, lo que se considera como una de las principa-
les causas de la cronificación de las lesiones, ya
que el mismo no sólo contribuye a dañar más la
barrera, sino porque además tiene la capacidad
de activar células inmunes, principalmente que-
ratinocitos.
• Susceptibilidad a las infecciones: esto estaría
dado principalmente no solamente por la pérdi-
da de la “función barrera”, sino además por un
aumento del pH cutáneo y una disminución de
los péptidos antimicrobianos (defensinas, ca-
thelicidinas, etc.)7 y de las citoquinas antivirales
como manifestación de las alteraciones de la
inmunidad innata de la piel (interferón gamma,
interferón alfa e IL-29).
Proceso inflamatorio inmune
Como se ha mencionado, la fisiopatopatología de
la DA parece ser un círculo vicioso de perturbacio-
nes de la barrera física y la inflamación de la piel
(figura 14).
Las diversas alteraciones de la función barrera fa-
vorecen los estímulos inflamatorios que actuando
sobre los queratinocitos los estimulan y llevan a la
liberación de citoquinas, principalmente TSLP, IL-
25 e IL-33. Estas tres citoquinas, agrupadas bajo el
Figura 14. Mecanismos inmunológicos involucrados en las diferentes fases de la DA [adaptada y modificada de Weidinger
S, et al. Nat Rev Dis Primers. 2018, 21;4(1):1]
nombre de “alarminas”, en especial TSPL8, estimu-
lan a las células dendríticas para que polaricen las
células T indiferenciadas hacia un perfil Th2. Esta
citoquina estimula también a las células del siste-
ma inmune innato como las células linfoides inna-
tas (ILC2) y los basófilos, los cuales también tienen
potencial de liberación de citoquinas del perfil T2
(IL-4, IL-5, IL-13 e IL-31) en la DA.9
En realidad, la inflamación cutánea es la segunda
característica distintiva de la DA, junto con las al-
teraciones de barrera descriptas; se verifican pa-
trones secuenciales y progresivos de infiltración de
células inflamatorias. Así, los mecanismos domi-
nantes de la DA en la piel lesionada, principalmente
en la etapa aguda, están gobernados por citoqui-
nas del perfil T2 y por las quimioquinas como eo-
taxina10, TARC/CCL17 y MDC/CCL22. Estas últimas
son quimiotácticas para las células Th2 que expre-
san el receptor de quimiocinas CCR4.11
En la piel clínicamente sana también se observan
signos de inflamación subclínica con aumento de
Th2, Th22 y en menor medida, Th17.12 La progre-
sión de la enfermedad se caracteriza por un au-
mento del grosor epidérmico con sobredesarro-
llo de fibras nerviosas, expresión aumentada de
quimioquinas inmunoestimuladoras e infiltración
marcada, particularmente de células Th2 y células
dendríticas epidérmicas. En las lesiones crónicas, el
infiltrado celular se expande aún más, pero contie-
ne células Th2 y Th1, y tiene menos células Th22 y
Th17 que las lesiones agudas.
Las citoquinas producidas por células Th17 y Th22,
junto con las quimioquinas y las citoquinas deriva-
das de fibroblastos y queratinocitos, como TSLP,
llevan a la remodelación de la piel y fibrosis anóma-
la. La TSLP también induce la maduración y prolife-
ración de las células dendríticas, promueve la pola-
rización de las células Th2 e induce la proliferación
y diferenciación de las células B.13
En la DA, aparte de las células dendríticas dérmi-
cas, la presentación de antígenos se produce a
través de células de Langerhans y dendríticas in-
37
flamatorias epidérmicas, las que expresan recep-
tores de alta afinidad para IgE. De esta manera,
esas células pueden captar alérgenos que inducen
clásicamente reacciones alérgicas de tipo inme-
diato y, así, estimular a las células T que median
reacciones del tipo retardado, tales como las pro-
teínas derivadas de ácaros del polvo.14
Las respuestas de las células T también pueden di-
rigirse hacia antígenos propios, entre los cuales se
han descrito varios antígenos derivados de querati-
nocitos, muchos de los cuales muestran homología
con alérgenos ambientales como Dermatophagoi-
des farinae, Blatella germanica o pólenes.15
Las áreas tratadas y resueltas continúan mos-
trando anomalías inmunológicas y estructura-
les aún en los períodos de calma, lo que podría
contribuir a la reaparición de la inflamación en
los mismos sitios. Una vez más, se debe tener en
cuenta que las alteraciones de la barrera epidér-
mica y la inflamación de la piel son procesos que
se refuerzan mutuamente en forma permanente.
Este concepto es crucial tenerlo en considera-
ción cuando se establece una estrategia de tra-
tamiento en los pacientes con DA. Los tratamien-
tos proactivos y de control en forma continua son
tan importantes como los que se indican en plena
exacerbación.

Referencias 3.3

1. Leung DYM, Guttman-Yassky E. Deciphering the complexities of atopic dermatitis: Shifting paradigms in treatment approaches.
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38
3.4 Alergia
Aeroalérgenos
Los aeroalérgenos pueden promover reacciones
eccematosas en pacientes sensibilizados con DA.
Esto puede explicarse por la mayor permeabilidad
de la BC para los alérgenos y, por otra parte, por
la presencia de IgE específica asociada a las exa-
cerbaciones estacionales por alérgenos polínicos
del exterior (pólenes, en particular de gramíneas)
y tests de parche atópico positivos a los alérgenos
de interiores, como los ácaros (Dermatophagoides
pteronyssinus, D. farinae), los cuales tienen activi-
dad enzimática de proteasas y ademas son muy
abundantes en los dormitorios y la ropa de cama.
Las evidencias en favor del beneficio de las estra-
tegias de evitación son controvertidas, con estu-
dios que muestran una marcada mejoría y otros,
resultados pobres. Los epitelios animales, en par-
ticular del gato, se asocian a mayor riesgo, pero,
en general, el contacto con perros desde la infan-
cia aparenta ser protector, probablemente por la
exposición a microorganismos y toxinas que favo-
recen un desvío de la inmunidad en favor de las
células T regulatorias. Sin embargo, si el paciente
está ya sensibilizado, se sugiere evitar el contacto.1
Alergia alimentaria e
intervenciones dietéticas
La presencia de alergia alimentaria clínicamente
significativa se ha demostrado en un tercio de los
niños con DA moderada a severa. En particular, la
sensibilización a las proteínas de leche de vaca, el
huevo, el maní, la soja, las nueces y el pescado son
causa de frecuentes exacerbaciones en los niños
pequeños.1
En los adultos y los niños mayores, la alergia ali-
mentaria asociada a sensibilización a pólenes debe
ser considerada también. La alergia a alimentos
es, sin embargo, poco frecuente en las formas de
DA que aparecen en la edad adulta.1
alimento sospechado seguida por una prueba de
provocación oral con el alimento en cuestión, de
preferencia a doble ciego, es indispensable para
aseverar la relevancia clínica de la sensibilización.1
En estos casos confirmados, la evitación selecti-
va del alimento detectado puede ser clinicamente
útil aun cuando puede ser demandante para el pa-
ciente y su familia, como, por ejemplo, eliminar el
huevo de la dieta de aquellos pacientes cuya DA
se exacerba clínicamente por este alérgeno. Este
enfoque es válido para cualquier alérgeno que sea
probadamente importante.1
Por otra parte el empleo de dietas restrictivas sin
evidencia de sensibilización, es decir, en poblacion
no seleccionada, no tiene indicación alguna. Estu-
dios recientes han demostrado que la introducción
precoz de alérgenos alimentarios como el maní se
acompaña de una marcada reducción de la sensi-
bilización.1,2
Prebióticos y probióticos
Su empleo en niños ha demostrado prevenir el de-
sarrolllo de la dermatitis en niños pequeños e in-
ducir mejoría clinica en algunos, pero no en todos
los estudios. En razón de la irregularidad de los
resultados, no es posible recomendar su uso en
forma rutinaria al presente. 3
3.5 Mecanismos del prurito
El prurito intenso es el síntoma principal de la DA
y el origen de las exacerbaciones de las lesiones
cutáneas. Se ha llegado a definir el eccema como
el “prurito que erupciona por el rascado”. Es una
de las causas fundamentales de alteraciones en el
sueño y calidad de vida.1 Muchos pacientes miden
la intensidad de la enfermedad por el prurito más
que por las apariencias de las lesiones

La evaluación requiere el empleo de técnicas in
vitro (IgE específicas) e in vivo, como los tests cu-
táneos y el test del parche. La adecuada interpre-
tación de los resultados por alergólogos expertos
es mandatoria para asignar la relevancia clínica.
En muchos casos, sin embargo, la evitación del
Se describen dos tipos de prurito: uno “agudo”
asociado con los brotes y paralelo al curso del ec-
cema; el otro, “crónico”, que persiste aun cuando
las lesiones cutáneas se han curado y fundamen-
talmente en aquellos pacientes con lesiones seve-
ras por rascado y liquenificación.

Referencias 3.4

1. Werfel T, Erdmann S, Fuchs T, et al. Approach to suspected food allergy in atopic dermatitis. Guideline of the task force on
food allergy of the German Society of Allergology and Clinical Immunology (DGAKI) and the Medical Association of German
Allergologists (ADA) and the German Society of Pediatric Allergology (GPA). J Dtsch Dermatol Ges. 2009; 7(3): 265-71 2. Du
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prevention of atopic dermatitis: a meta-analysis. Epidemiology. 2012; 23(3): 402-14.

39
Tabla 8. Receptores relacionados con el prurito

Receptores huérfanos acoplados a la proteína G. Median el prurito no histaminérgico

MRGPRS
causado, por ejemplo, por cloroquina.

Receptores Pertenecen a la superfamilia de receptores acoplados a la proteína G. La activación de PAR 2

activados por y PAR 4 por proteasas endógenas o exógenas da como resultado la inducción de prurito no
proteinasa histaminérgico. Se expresan en múltiples células, incluyendo los queratinocitos y las neuronas
(PAR) pruriceptivas.

Se expresan en los nervios sensoriales cutáneos, los queratinocitos y los mastocitos.

Potencial Originalmente se describieron como activados por capsaicina. Ahora se conoce que los
receptor TRPV1 se activan con histamina, cannabinoides, temperaturas altas, ATP, productos de
transitorio de lipoxigenasa, prostaglandinas y cambios en condiciones químicas e inflamatorias. El rol de
la subfamilia los TRPV1 en el prurito histaminérgico se debe, en gran medida, a su expresión en las fibras
vaniloide 1 nerviosas C sensibles a histamina. La expresión de TRPV1 está incrementada en las lesiones
(TRPV1) de la DA y su activación da como resultado la liberación de moléculas que promueven la
inflamación y el prurito.

Es expresado por los queratinocitos, los melanocitos, los fibroblastos y las fibras C. Se
involucra en la transmisión del frío, el dolor y el prurito y como mediador de la inflamación
TRPA1 neurogénica. Es un transductor del prurito histaminodependiente y es un sensor importante
de los daños de la BC. Su función es contradictoria, ya que por un lado, la activación de TRPA1
transmite señales de prurito y por el otro, su agonismo colabora en la reparación de la barrera.

Citoquinas

Incrementada en el EC de los pacientes con DA, se correlaciona con la severidad de la

enfermedad. El TSLP induce prurito por medio de las neuronas sensoriales TRPA1 positivas. El
Linfopoyetina PAR2 promueve la liberación de TSLP. La TSLP actúa como estimulador potente de citoquinas
estromal Th2, como la IL-4, la IL- 5, y la IL-13, con la posterior producción de IgE. La TSLP actúa como
tímica (TSLP) un pruritógeno primario, al activar de forma directa las neuronas sensitivas aferentes primarias
por medio de los receptores específicos expresados en ellas. Estimula además a las células
inmunitarias para inducir prurito y promover respuestas inflamatorias en la piel.

Es producida por células Th2. La IL-31 envía señales a través de un complejo receptor
compuesto por IL-31RA y el receptor de oncostatina M β (OSMRβ), expresado en las células
inmunitarias y epiteliales. Estas señales activan tres vías: ERK1/2 MAP quinasa, PI3K/
AKT y las vías de señalización JAK1/2. Estas subunidades de receptores (en especial IL-
Interleuquina
31RA) se expresan en los monocitos activados, las células epiteliales no estimuladas y los
31
queratinocitos y es abundante en los ganglios de la raíz dorsal, en los cuales residen los
cuerpos de las neuronas sensoriales primarias. El nemolizumab es un anticuerpo monoclonal
que funciona mediante la inhibición de la actividad biológica de la IL-31, a través del bloqueo
competitivo de la IL-31 a su receptor.

La expresión de IL-4 e IL-13 se asocia con infiltración eosinofílica e incremento en la

producción del NGF (factor de crecimiento nervioso) y de su receptor. Tanto la IL-4 como la
IL-4 e IL-13 IL-13 están implicadas en la fisiopatología de la DA. El dupilumab es un anticuerpo monoclonal
completamente humano dirigido contra la subunidad alfa de los receptores de la IL-4, que
bloquea la transmisión de señales tanto de IL-4 como de IL-13, disminuyendo el prurito.

Potente inductora de prurito. Los pacientes tratados con ciclosporina A oral (inhibe la
IL-2 producción de varias citoquinas, entre ellas la IL-2) mejoran el prurito. Tiene también un
probable efecto indirecto, vía otros mediadores.
Histamina
Desempeñan un papel en la modulación del prurito
Receptores H1: menor capacidad de la histamina de inducir prurito en la DA.
Receptores H4: se encuentran en las células inflamatorias, fundamentalmente mastocitos,
eosinófilos y linfocitos Th2. Su estimulación conduce al aumento de la regulación de IL 31, lo
Receptores cual explica el rápido incremento de la intensidad del prurito durante el proceso de aparición
de histamina 1 de las lesiones. En pacientes con DA, la histamina induce proliferación de los queratinocitos
(H1R) y 4 (H4R) por la vía del H4R, contribuyendo a la hiperplasia epidérmica. Es importante destacar que la
histamina juega un rol muy pequeño en las vías no histaminérgicas que conducen el prurito
en la DA. Probablemente los anti H4 sean de mayor utilidad para el prurito de la DA, pero a la
fecha ninguno llego al uso clínico (por eficacia y/o seguridad).

40
Tabla 8. Receptores relacionados con el prurito

Neuropéptidos

Se involucra en la señal de transducción neuronal aferente. La activación de las neuronas

sensoriales en la piel provoca la liberación de sustancia P, la cual se une a los receptores de
neuroquinina (NK1) que se localizan en los mastocitos, los queratinocitos y las terminaciones
Sustancia P nerviosas cutáneas, dando como resultado la liberación de mediadores adicionales del
prurito y otros mediadores inflamatorios como el leucotrieno B4, la prostaglandina D2 y
el TNF-alfa, así como de compuestos pruritogénicos de los queratinocitos y las células
endoteliales.

Esta neurotrofina modula el desarrollo del sistema nervioso periférico, incluida la inervación
cutánea, y está implicada en la fisiopatología del prurito. Más específicamente, el NGF tiene
efectos sobre el crecimiento, la diferenciación y la regeneración neuronal. El NGF liberado
Factor de
por los queratinocitos es crucial en la sensibilización y el aumento de número de fibras
crecimiento
nerviosas en los pacientes con DA. Como mediador del prurito crónico, estimula el aumento
nervioso (NGF)
de la inervación cutánea y la liberación de sustancias pruritogénicas (SP y CGRP). Los
eosinófilos son la principal fuente de NGF y su liberación está asociada con la activación del
receptor TRK1.

Péptido Este neuropéptido es liberado por las neuronas en el ganglio de la raíz dorsal. El GRP activa
liberador de las neuronas de la médula espinal que expresan el receptor GRPR, que a su vez transmiten la
gastrina (GRP) señal de prurito a neuronas de orden superior.

Factores endógenos

La Ach, el principal neurotransmisor del sistema nervioso autónomo, se une a los receptores
muscarínicos (M1-M5). Los queratinocitos humanos cultivados expresan receptores
Acetilcolina muscarínicos y tienen la capacidad de sintetizar, liberar y degradar la acetilcolina. En
(ACh) pacientes atópicos, la Ach desencadena prurito debido a una sensibilización central. La
colina acetil-transferasa, enzima responsable de la síntesis de Ach, activa las fibras nerviosas
sensoriales cutáneas histaminérgicas y no histaminérgicas.

El prurito en la DA está mediado por una interac-
ción compleja entre los queratinocitos, las fibras
nerviosas cutáneas, las moléculas pruritogénicas y
el sistema nervioso central y periférico.
Transmisión del prurito
La transmisión del prurito se puede dividir en dos
categorías: histaminérgica y no histaminérgica
2
, que si bien están estrechamente relacionadas,
actúan en forma independiente. La separación
de estas dos vías comienza en la periferia, don-
de cada una tiene sus propios receptores y fibras
nerviosas cutáneas, y continúa hasta el sistema
nervioso central, donde en forma independiente,
poseen estructuras neuronales y tractos especiali-
zados. El prurito crónico en la DA se relaciona con
la vía no histaminérgica. Los antihistamínicos anti
H1 (relacionados con las fibras C sensibles a la his-
tamina) son en su mayoría ineficaces y con utilidad
limitada en la DA. Las fibras C no histaminérgicas
son activadas por espículas de “frijol terciopelo”
(cowhage o Mucuna pruriens)
Las fibras C no mielinizadas y las fibras finas afe-
rentes A delta son responsables de la conducción
del prurito; éstas tienen terminales cutáneas en la
epidermis, la dermis papilar y perianexiales y se
activan por pruritógenos endógenos y exógenos a
través de receptores. Las fibras nerviosas cutaneo-
sensoriales se originan de los cuerpos celulares en
los ganglios de la raíz dorsal. En la dermis y la epi-
dermis, las fibras nerviosas cutáneas terminan muy
cerca de las células de la piel (fibroblastos, quera-
tinocitos, mastocitos y células de Langerhans). En
sus extremos terminales, los nervios forman com-
plejos redes neuronales varicosas.
Esta compleja red permite la liberación no sináp-
tica de neuromediadores (neurotransmisores y
neuropéptidos) a lo largo del extremo terminal del
axón. Los neuromediadores pueden comunicarse
directa o indirectamente con los queratinocitos y
las células de Langerhans, y viceversa. Las fibras
aferentes pruritoceptivas activan a las neuronas
espinales de la lámina I del cuerpo dorsal de la
médula espinal y se proyectan a la parte lateral de
tálamo, en donde se decusan. A partir del tálamo,
la transmisión continúa a la corteza cingulada an-
terior, y de ahí a la corteza insular y sensoriomoto-
ra primaria y secundaria. Ambas señales (histami-
nérgicas y no histaminérgicas) son transmitidas al
cerebro por dicha vía espinotalámica. 3

41
Alteraciones de la BC

Las fibras nerviosas específicas del prurito se ca-

racterizan por bajas velocidades de conducción,
grandes territorios de inervación y altos umbrales
eléctricos transcutáneos. Se ubican en la epider-
mis y se extienden hasta el estrato granuloso y la
unión dermo-epidérmica.

El daño de la BC permite la penetración de facto-

res exógenos como irritantes, alérgenos, protea-
sas bacterianas, jabones alcalinos, etc. Por otra
parte, el prurito se asocia, además, a la PTEA.

Los queratinocitos son el tipo celular predomi-

nante en la epidermis y liberan moléculas pruri-
togénicas: opioides, proteasas, sustancia P, factor
de crecimiento nervioso, neurotrofina 4 y canna-
binoides. Además, expresan múltiples receptores
relacionados con el prurito: receptores activos
por proteasas (PAR) 2, canales iónicos asociados
a TRPV (potencial receptor transitorio de la su-
bfamilia vaniloide), TrkA, TrkB, receptor cannabi-
noide 1, receptor IL-21 y receptores opioides μ y κ.
Por otra parte, secretan acelilcolina, la que pue-
de activar directamente los nervios sensoriales.
Es decir, puede considerarse a los queratinocitos
como similares en composición y perfil de expre-
sión a las fibras nerviosas específicas del prurito.
Mediadores del prurito
Varios pruritógenos y sus receptores específicos
(tabla 8) provocan la transmisión de señales del
prurito en la piel de los pacientes con DA. 4
Prurito central
Los pacientes con DA muestran excitación de
áreas más amplias del cerebro en comparación
con sujetos sanos, lo cual sugiere la intensidad
Figura 15. Relación entre el prurito, la interrupción de la BC
y las alteraciones inmunológicas. [Adaptada y modificada
de Rerknimitr R, et al. Inflamm Regen. 2017; 37: 14]
mayor del prurito o la sensibilización central del
prurito en estos pacientes. Existe sensibilización
central del prurito en pacientes con DA y la per-
cepción y la interpretación del prurito están muy
influenciadas por los procesos cognitivos y afec-
tivos. 5
Como se observa en la figura 156, el prurito trae
como consecuencia el rascado que induce o em-
peora las fisuras en la piel. Por otra parte, puede
observarse en la piel seca, además de las alte-
raciones de la BC, un aumento en el número de
fibras nerviosas epidérmicas. Con respecto a la
relación entre el prurito y la respuesta inmune,
una vez que la BC se daña por el rascado (por
ejemplo, con procedimientos experimentales de
extracción de cinta), los queratinocitos producen
quimioquinas Th2 (CCL17 y CCL 22) y reclutado-
ras de eosinófilos (CCL 5). Las respuestas inmu-
nes pueden inducir prurito a través de citoquinas
que pueden actuar como pruritógenas (TSLP, IL-
2, IL-31, IL-4, IL-13)

Referencias 3.5

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42
3.6 Infecciones – Microbioma cutáneo
El microbioma (ya sea en el tracto gastrointesti-
nal, en las vías aéreas o en la superficie cutánea)
contribuye tanto a la salud como a la enferme-
dad.1 Cumple una función de “barrera” mediante
la ocupación de espacio y el consumo de nutrien-
tes, compitiendo con los patógenos e inhibiendo
de ese modo su crecimiento. La producción de
compuestos bactericidas y la inhibición de S. au-
reus también impiden la formación de biopelículas.
Además, al activar al sistema inmune innato, mo-
difica la respuesta del sistema inmune adaptativo.
Se ha planteado la hipótesis de que la mayor pre-
valencia de DA, particularmente en las regiones
industrializadas, se debe a la higiene excesiva que
acompaña al estilo de vida occidental, reducien-
do la exposición del sistema inmune del huésped
a los estímulos beneficiosos que provocan los mi-
crobios. Un subconjunto de pacientes con DA es
propenso a la disbiosis microbiana con bacterias,
virus y hongos, que pueden exacerbar la inflama-
ción de la piel.
La composición exacta de los microbios de la piel
varía entre los individuos, pero, incluso en una
comparación interindividual, el microbioma de
ubicaciones similares demuestra alguna homolo-
gía. Se sabe que al menos 19 phyla son parte del
microbioma bacteriano de la piel, con actinobac-
terias (Propionibacterium, Nocardia y Corynebac-
terium, entre otros) y Firmicutes (del latín firmus =
fuerte y cutis = piel en referencia a su gruesa pa-
red celular; son en general Gram positivos); a este
phylum pertenecen los estafilococos y los bacte-
roides (Gram negativos y anaerobios, sobre todo
en la mucosa bucal). La mayoría de los géneros
identificados en la piel son Propionibacterium,
Corynebacterium y Staphylococcus, además de
levaduras del género Malassezia y ácaros como
Demodex folliculorum. S. aureus es el patógeno
más común que se aisla de la piel de los pacientes
con DA. La colonización y la infección por S. au-
reus se asocian con un aumento de las respuestas
de IgE, la alergia a los alimentos y la gravedad de
la dermatosis. 2-3
Los estudios del microbioma de distintos sitios
de la piel, de los folículos pilosebáceos o de las
glándulas sudoríparas han demostrado que la piel
produce específicamente factores metabólicos e
inmunológicos importantes para mantener comu-
nidades únicas de microbios. Por ejemplo, espe-
cies de Propionibacterium, Staphylococcus, Ma-
lassezia y Demodex están presentes en los sitios
de la piel con glándulas sebáceas; Corynebacte-
rium predomina en los sitios húmedos como la
axila o las áreas interdigitales, donde las especies
de Staphylococcus también están presentes. En
los sitios secos dominan las especies de Proteo-
bacteria y flavobacteriales.4
Por lo tanto, está claro que hay requisitos previos
de los sitios de la piel que explican por qué en-
contramos una colonización específica con esta-
bilidad de los microbiomas, aún en forma interin-
dividual. El microbioma de la piel tiene un papel
fundamental y complejo en el control de la fisio-
logía y la inmunidad cutánea, y más allá. Un gran
número de bacterias producen factores bacteri-
cidas que inhiben el crecimiento de otras cepas.
El comensal Staphylococcus epidermidis produce
una variedad de moléculas que tienen actividad
antimicrobiana, como, por ejemplo, los péptidos
llamados modulinas fenolsolubles (PSM) que de-
muestran una actividad selectiva contra S. aureus,
estreptococos del grupo A y E. coli, pero no con-
tra otros S. epidermidis. Curiosamente, S. aureus
también produce PSM, pero con un mínimo de ac-
tividad antimicrobiana; en su lugar muestran acti-
vidad quimiotáctica para neutrófilos e inducen la
lisis de estas bacterias, mientras que los PSM de
S. epidermidis muestran actividad destructora de
bacterias, pero ningún efecto sobre los neutrófi-
los. También se ha demostrado que S. epidermidis
produce varios péptidos antimicrobianos y pro-
teasas que pueden limitar la formación de biope-
lículas de especies patógenas. También estimula
a los queratinocitos a que expresen péptidos an-
timicrobianos por un mecanismo dependiente de
receptores tipo toll (TLR-2). 5
Estos efectos deletéreos están mediados por la
producción de factores de virulencia estafilocó-
cica, incluyendo superantígenos que estimulan
las respuestas inmunitarias de tipo 2 y alteran la
actividad de las células T reguladoras; citolisinas,
que lisan células epiteliales; y serina proteasas y
lipasas, que dañan la BC. La colonización por S.
aureus ocurre como resultado de las alteraciones
de la BC, que se expresan con una cantidad re-
ducida de FLG y una respuesta inmune con perfil
Th2 (aumento de la expresión de IL-4 e IL-13). Es-
tas anormalidades pueden ocurrir como resulta-
do de la predisposición genética y las respuestas
inmunes desencadenadas por alérgenos, el trau-
ma físico de rascarse, o ambos. La adhesión de las
bacterias a la piel está aumentada y los péptidos
antimicrobianos, reducidos. 5
El uso de los métodos actuales de secuenciación
del ADN proporcionó una evaluación más com-
pleta de la composición bacteriana de la piel de
los individuos afectados con DA. Estos datos su-
gieren un papel importante para otros miembros
de la comunidad bacteriana de la piel más allá
de S. aureus. 5 La microbiota cutánea proporcio-
43
na sustancias localmente que actúan como adyu-
vantes, orquestando respuestas inmunes que co-
mienzan desde lo inmune innato, detectando los
patrones moleculares y finalmente ajustando las
células efectoras. Sin embargo, en contraste a las
respuestas inmunes antiinfecciosas manifiestas,
la microbiota acondiciona al sistema inmune (por
ejemplo: la ausencia de un mayor reclutamiento
de células inmunitarias).
S. epidermidis controla directamente la activación
de los linfocitos T residentes en la piel en estado
estable mediante la producción de IL-1α, que, a su
vez, facilita la producción de interferón gamma
e IL-17 por células T dérmicas. Por otro lado, los
microbios comensales también son importantes
pioneros para la inducción y la orquestación de la
tolerancia inmune. En el intestino, los comensales
son inductores activos de respuestas regulado-
ras, por ejemplo, para la supresión activa de res-
puestas inflamatorias a los antígenos alimentarios
o la prevención de las enfermedades inflamato-
rias. Por lo tanto, en general, el reconocimiento de
los patrones moleculares asociados a patógenos
(PAMPs) de las bacterias comensales a través de
los PRRs no se asocia con respuestas inmunitarias
dañinas. Todavía es enigmático cómo el mismo
mecanismo de señalización innato llega a resul-
tados y consecuencias inmunes opuestas. En al-
gunas circunstancias dan forma a respuestas de-
fensivas y, en otras, inducen tolerancia, aunque es
obvia la necesidad de esta regulación diferencia-
da. La complejidad de la detección inmune innata
es importante, pero, a menudo, pasada por alto.
Es probable que las señales xenogénicas (entre-
gadas a través de un mecanismo actualmente in-
definido) podrían sinergizarse con la exposición
microbiana. Otra explicación podría ser la fuerza
de la señalización inmune innata. Una inflamación
leve y constante podría ser interpretada por el sis-
tema inmune del anfitrión como un estímulo para
la inducción de la tolerancia; una única activación
de la ruta podría dar como resultado la desen-
sibilización del receptor, similar al fenómeno de
anergia de las células T debida a un antígeno de
baja afinidad. Tal vez la falta de señales fuertes
y la activación crónica del sistema inmune innato
inducen vías de supresión.
Está claro que la respuesta inmune innata es mo-
dulada por el microbioma de la piel y viceversa, y
que las alteraciones de las comunidades micro-
bianas que afectan el microbioma del anfitrión se
asocian con la DA. La exacerbación de esta enfer-
medad se vincula con la pérdida de la diversidad
microbiana y con una mayor abundancia de S.
aureus; la terapia emoliente está asociada con un
aumento de la diversidad microbiana, apoyando
la importancia del mantenimiento de un microbio-
44
ma normal.6 Es fundamental que los estudios se
realicen con controles que tengan en cuenta los
factores del anfitrión, como la región corporal y la
edad, porque estas variables alteran el microbio-
ma cutáneo.7-8
Aunque los antibióticos se usan a menudo en el
tratamiento de la infección por S. aureus, estos
fármacos tienen la desventaja de que no sólo ac-
túan sobre S. aureus, sino también sobre bacte-
rias beneficiosas y potencialmente van seleccio-
nando gérmenes resistentes, tales como S. aureus
resistente a la meticilina. Hay una evidencia cre-
ciente de que los microbios comensales normales
pueden mejorar la barrera de la piel y aumentar
las defensas del anfitrión contra los patógenos,
incluido S. aureus. Tanto S. epidermidis como S.
hominis producen péptidos antimicrobianos que
actúan en sinergia con la catelicidina LL-37, inhi-
biendo el crecimiento de S. aureus y dificultando
la formación de biopelículas.9-10
En cuanto a la influencia del microbioma en las
uniones estrechas, podríamos demostrar que la
presencia de S. aureus sobre la piel humana se
traduce en un aumento de la expresión de las
proteínas de dichas uniones y en un aumento de
la resistencia transepitelial en queratinocitos cul-
tivados. Este efecto es probablemente mediado,
al menos en parte, por la activación de los TLR-2.
Como los TLR han demostrado influir en las unio-
nes estrechas de los queratinocitos cultivados,
todos los ligandos de TLR-1/TLR-2 [lipopétido
Pam3 -Cys-Ser-(Lys)4], TLR-2 (peptidoglicano),
TLR-3 [ácido polinosínico-policitidílico (poli I:C)],
TLR-4 (lipopolisacárido), TLR-5 (flagelina), TLR-
2/TLR-6 (ligando Malp-2) y TLR-9 (oligonucleó-
tido CpG) influyen en la resistencia transepitelial.
PAMPs y sus receptores (PRR) 11
Los PAMPs son ácidos nucleicos, lípidos, lipopro-
teínas, carbohidratos, o peptidoglicanos de bac-
terias, hongos o protozoos. Sus receptores (PRR)
se expresan constitutivamente por el anfitrión en
las células presentadoras de antígenos y quera-
tinocitos, pero también pueden ser inducidos y
están codificados en la línea germinal. Hay varias
clases de PRR: TLR, receptores tipo NOD (NLR),
receptores tipo RIG-I (RLR) y receptores de lec-
tina de tipo C (CLR). Todos estos contribuyen a
la detección innata de microbios, el desarrollo de
inflamación cutánea, así como a la tolerancia in-
mune de la piel.
Para mantener la integridad de la piel, además de
la barrera física del EC, el sistema inmune cutáneo
puede implementar una defensa activa y eficiente
a varios procesos infecciosos y también controlar
la densidad de población y la composición del mi-
crobioma cutáneo. Más de 20 tipos de péptidos
se incluyen dentro de los péptidos antimicrobia-
nos; además de su capacidad microbicida directa,
participan en la respuesta inmune innata median-
te su capacidad quimioatractora y son inhibidores
de proteinasas. Las alteraciones en su expresión
se han detectado en varias enfermedades, como
la DA, la psoriasis y la rosácea.13
Los queratinocitos son los principales productores
de péptidos antimicrobianos en la piel. Estos des-
empeñan un papel decisivo en la defensa inmune
innata del anfitrión, proporcionando un compo-
nente de primera línea rápido y directo para inhi-
bir el crecimiento microbiano. La mayoría de los
péptidos tienen una carga positiva. Esto asegura
su interacción con los fosfolípidos en las membra-
nas celulares cargados negativamente tanto de
bacterias Gram positivas como Gram negativas,
así como los componentes aniónicos de hongos y
virus. Los péptidos forman un poro que interrum-
pe y desestabiliza la membrana celular bacteria-
na, dando como resultado la lisis de los microor-
ganismos. Además, los péptidos antimicrobianos
también pueden modificar las respuestas inmu-
nes del huésped, por ejemplo, actuando como
activadores de citoquinas, estimulando los PRR y
promoviendo el reclutamiento de neutrófilos, cé-
lulas T, mastocitos y monocitos en el sitio de la
lesión o infección (quimiotaxis).
Proteínas S100
Se reconocen al menos 21 tipos diferentes de
proteínas S100.1 Están codificadas por una fa-
milia de genes cuyos símbolos utilizan el prefijo
“S100” (solubles al 100 %), por ejemplo, S100A1,
S100A2, S100A3. Se encuentran exclusivamente
en los vertebrados y la mayoría de ellas están co-
dificadas dentro del EDC en el cromosoma 1q21.
Sus productos se expresan durante las etapas
terminales de la maduración epidérmica; codifica
para las SPRRs, la involucrina, la proteína S100A y
otras de la envoltura córnea.
La función biológica de las proteínas S100 es amplia
y se ha vinculado a procesos celulares tales como la
fosforilación de proteínas, la regulación de la activi-
dad enzimática, el crecimiento celular, la diferencia-
ción celular, la homeostasis del calcio y la regulación
del citoesqueleto. En las últimas décadas, han sido
cada vez más estudiadas como un jugador clave de
la inmunidad innata, ya que son también conside-
radas moléculas con un patrón molecular asociado
a daño, con actividad de péptidos antimicrobianos,
microbicidas y quimioatractores.14
Las S100 pueden ser secretadas y tienen accio-
nes inmunológicas: S100A2 es quimiotáctica para
los eosinófilos, S100A7 (psoriasina) es quimio-
táctica para las células T CD4+ y los neutrófilos;
S100-8 y S100A9 forman complejos citostáticos
y tienen capacidad antimicrobiana (péptidos an-
timicrobianos).
Se ha demostrado que los péptidos antimicro-
bianos regulan la respuesta inflamatoria actuan-
do a través de diversos mecanismos, incluida la
regulación de factores transcripcionales, la mo-
dulación de actividad enzimática y la dinámica
citoesquelética. Además, S100A7 (psoriasina),
S100A8 (calgranulina A), S100A9 (calgranulina B),
S100A12 (calgranulina C) y S100A15 (koebnerisi-
na) muestran actividad antimicrobiana.
Los trabajos que compararon la expresión de los
péptidos antimicrobianos en la psoriasis y en los
pacientes con DA demostraron que en la DA esta
expresión es mucho más escasa. Luego se com-
probó que la respuesta de las células T con perfil
Th2 produce citoquinas que inhiben la produc-
ción de estos péptidos.
Dada la complejidad de su fisiopatología, el trata-
miento de la DA requiere de múltiples pasos que
incluyen la protección de la BC, el control del mi-
crobioma y la supresión de la inflamación.
Infección de la piel
Está demostrado que la activación de varios TLRs
fortalece la barrera formada por las uniones es-
trechas, que, además, podría también ser regula-
da indirectamente a través de la barrera química
porque S. aureus influye en los péptidos antimi-
crobianos, los que, a su vez, influyen en las unio-
nes estrechas.15
Además de las infecciones bacterianas por S. au-
reus, los pacientes con DA son más susceptibles a
las infecciones virales por herpes simple (eccema
herpético) y molluscum contagiosum16, así como
a sensibilizarse con los subproductos de algunos
hongos residentes como Malassezia sympodialis. 17
La susceptibilidad a la infección por el virus del
herpes simple parece ser el resultado de una
combinación de deficiencias epidérmicas18 y res-
puestas inmunes aberrantes tanto innatas como
adaptativas.19
A su vez, la inflamación cutánea y la desregula-
ción inmune afectan la estructura y la función
epidérmica. Esto se expresa en las alteraciones
de las proteínas asociadas a la diferenciación; las
45
proteínas de la envoltura córnea disminuyen, en Esta diafonía entre los queratinocitos y las células
tanto que la actividad de las proteasas es regu- inmunes es también crucial en la regulación del
lada al alza. 20-21 Tanto la síntesis como el procesa- prurito. 23
miento de los lípidos se ven afectados. 21-22

Referencias 3.6

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46
Objetivos actuales del tratamiento

L os objetivos del tratamiento de la DA son reducir el prurito, restablecer la BC, normalizar la disbiosis
de la piel y eliminar la inflamación, permitiendo establecer un control persistente de la enfermedad
que sea suficiente para que los pacientes puedan llevar una vida normal y funcional en su hogar, trabajo y
estudio. Estos objetivos requieren una aproximación escalonada y progresiva de acuerdo a la severidad.1-4

Los resultados son indudablemente superiores si se acompañan de un programa de educación formal so-
bre la enfermedad, sus complicaciones, comorbilidades y tratamientos. La selección de las terapéuticas a
emplear se debe adaptar a la severidad de la enfermedad y ajustarse de acuerdo a la edad del paciente,
la presencia de comorbilidades atópicas y no atópicas, el cumplimiento, los costos y la accesibilidad, la
seguridad y la disponibilidad local de los tratamientos.1-5

Referencias

1. Wollenberg A, Barbarot S, Bieber T, et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic
dermatitis) in adults and children: part I. JEADV 2018; 32: 657–682. 2. Wollenberg A, Barbarot S, Bieber T, et al. Consensus-based
European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part Il. JEADV 2018; 32(6): 850–
872 3. Weidinger S, Novak N. Atopic dermatitis. Lancet 2016; 387: 1109–1122. 4. Mohan GC, Lio PA. Comparison of dermatology
and allergy guidelines for atopic dermatitis management. JAMA Dermatol. 2015; 151: 1009–1013. 5. Boguniewicz M, Fonacier L,
Guttman-Yassky E, et al. Atopic dermatitis yardstick: Practical recommendations for an evolving therapeutic landscape. Ann
Allergy Asthma Immunol 2018; 120: 10-22

47
Normas generales

Tratamiento escalonado

Se sugiere un enfoque escalonado, basado en la severidad, la respuesta al tratamiento instaurado y la tole-

rancia/contraindicaciones a los mismos. Los detalles de cada intervención se comentan a continuación en las
secciones siguientes (figura 16)1-5

: metotrexato,

Figura 16. Tratamiento escalonado de la DA [figura de elaboración propia de los autores]

Referencias

1. Wollenberg A, Barbarot S, Bieber T, et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic
dermatitis) in adults and children: part I. JEADV 2018; 32: 657–682. 2. Wollenberg A, Barbarot S, Bieber T, et al. Consensus-based
European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part Il. JEADV 2018; 32(6): 850–
872 3. Weidinger S, Novak N. Atopic dermatitis. Lancet 2016; 387: 1109–1122. 4. Mohan GC, Lio PA. Comparison of dermatology
and allergy guidelines for atopic dermatitis management. JAMA Dermatol. 2015; 151: 1009–1013. 5. Boguniewicz M, Fonacier L,
Guttman-Yassky E, et al. Atopic dermatitis yardstick: Practical recommendations for an evolving therapeutic landscape. Ann
Allergy Asthma Immunol 2018; 120: 10-22

48
4.1 Baño y vestimenta
Higiene e hidratación de la piel
La sequedad de la piel es uno de los síntomas ca-
racterísticos de la DA. Existen múltiples evidencias
científicas que demuestran que diversas anoma-
lías genéticas, presentes en los pacientes con DA,
responsables de la alteración en la función de ba-
rrera de la piel, favorecen el ingreso de alérgenos,
con la consiguiente irritación y estímulo de la cas-
cada inflamatoria.1 Es por ello que la higiene ade-
cuada de la piel y el empleo de emolientes son dos
estrategias fundamentales en el manejo de la DA.
Baños
La piel debe ser higienizada en forma eficiente, pero
suave. El baño tiene como objetivo remover impu-
rezas, costras y reducir la colonización bacteriana;
se recomiendan productos de higiene no irritantes,
con pH similar al de la piel y que no contengan mo-
léculas que puedan actuar como alérgenos. El uso
de formulaciones con aceite en los últimos minutos
del baño favorece la hidratación epidérmica.
El baño debe ser templado (27-30°C) y breve (5-
10 minutos), ya que el exceso de calor y el contac-
to prolongado con el agua tienden a alterar aún
más la BC. No existe evidencia que sostenga cuál
sería la frecuencia más adecuada de los baños.
Esto debe adecuarse a cada situación en particu-
lar. Un baño adecuado mejora los síntomas de la
DA, como el prurito, es relajante e hidrata el EC.
La piel debe secarse apoyando la toalla suave-
mente y sin frotar. Para retener la humedad en la
piel, es aconsejable aplicar los emolientes dentro
de los tres minutos de terminado el baño.
Varios estudios demostraron que la utilización de
hipoclorito de sodio (NaOCl) durante el baño, en
una proporción de media taza en una bañera gran-
de (0,005 %), permitió una mejoría en las lesiones
en los pacientes con DA. Se propone que podría
actuar disminuyendo la carga bacteriana, ya que in-
hibe la actividad de las mismas. Este procedimiento
puede no ser adecuado en algunas regiones geo-
gráficas, por la composición del agua, que lo pue-
de tornar irritante (ver sección específica). En otro
estudio reciente, los baños con hipoclorito de sodio
Referencias 4.1
1. Wollenberg A, Barbarot S, Bieber T, et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis)
in adults and children: part I. JEADV 2018; 32: 657–682. 2. Giachetti A, Castro C, Greco M, et al. Consenso Nacional de Dermatitis
Atópica 2013. Arch Argent Pediatr 2014; 112(3): 293-294. 3. Gittler JK, Wang JF, Orlow SJ. Bathing and Associated Treatments in Atopic
Dermatitis. Am J Clin Dermatol. 2017; 18(1): 45-57
no demostraron superioridad respecto a los baños
con agua, respecto al cambio en la severidad de la
DA, pero con ellos se observó una disminución en
el uso de corticoides tópicos y antibióticos.
Las sales de baño también pueden tener un efecto
beneficioso en la higiene de este tipo de pieles, ya
que favorecen la remoción de costras y el material
córneo excesivo de la superficie de la piel.1
La balneoterapia con soluciones iónicas termales,
pueden ser de ayuda en algunos pacientes, espe-
cialmente cuando son asociadas a fototerapia. 3
Los baños con aceites pueden ser también de uti-
lidad, especialmente en los pacientes para los que
el uso de emolientes produce un gran disconfort.
Deben evitarse aquellos que contengan aditivos
proteicos que puedan funcionar como alérgenos,
como los que se encuentran en los aceites de maní
el coloide de avena. Tampoco están recomenda-
dos los utilizados en la industria alimentaria.1-2 Es
aconsejable evitar el uso de perfumes, espuma de
baño y toallas de limpieza perfumadas o con an-
tisépticos.
Vestimenta
Es recomendable el uso de ropa confeccionada
con géneros suaves, especialmente algodón o
seda, de colores claros, evitando el uso de fibras
sintéticas como el nylon y la lana, así como los co-
lorantes intensos en contacto directo con la piel.1
Debe evitarse el uso de prendas ajustadas y tam-
poco el abrigo excesivo, ya que el roce y el sudor
favorecen la irritación y el prurito. Se recomienda
asimismo quitar las etiquetas de la ropa y evitar el
contacto con broches metálicos y otros adornos
que contengan níquel. 2
También se debe minimizar el contacto con fibras
sintéticas de la ropa de los adultos, sábanas y toallas
ásperas o con alto contenido de fibras sintéticas.
La ropa puede ser una barrera eficaz contra el
rascado. Existen prendas especialmente confec-
cionadas para uso terapéutico. 2
Es importante lavar la ropa antes de usarla por
primera vez, preferentemente con jabón blanco
49
u otros detergentes neutros y enjuagarla bien, sin
dejar rastros del jabón en las prendas. Se reco-
mienda evitar el uso de suavizantes y otros pro-
ductos perfumados que se han incorporado en los
últimos años al cuidado de la ropa. 2
Es necesario seleccionar productos para el lava-
do de la ropa libres de detergentes y fragancias, y
suavizantes que puedan actuar como factores irri-
tantes de la piel o producir eccemas de contacto.1
4.2 Lavandina y otros antisépticos
Los baños con NaOCl han sido recomendados
para los pacientes con DA por diversos autores,
con el objetivo de tratar la colonización bacteriana
y las sobreinfecciones presentes en los eccemas,
aunque su mecanismo de acción aún no es bien
conocido.
Una revisión reciente, que incluye 15 estudios publi-
cados, sugiere que los baños con lavandina mejo-
rarían los síntomas clínicos de la DA y restaurarían
la diversidad del microbioma al controlar la pre-
sencia de S. aureus en la piel de estos pacientes.1
La AAD recomienda para los pacientes atópicos la
realización de baños diarios utilizando limpiadores
no jabonosos, hipoalergénicos, libres de fragancia,
con pH bajo, durante 5 a 10 minutos en agua tibia,
seguidos de humectación. No obstante, cuando
existen signos de sobreinfección bacteriana, su-
giere el uso de baños con lavandina diluida por 5 a
10 minutos, 2 ó 3 veces por semana. 2
El contacto directo con el NaOCl al 1% puede cau-
sar dermatitis de contacto y urticaria, por lo que la
dilución recomendada es de 0,005% (media taza
de lavandina al 6%, para uso domiciliario, en una
bañera de 150 litros de agua corriente).1,3
El NaOCl ha sido usado como desinfectante y
antiséptico desde el siglo 18. Dependiendo del
pH, puede presentarse como ácido hipocloro-
so (HOCl), como ion hipoclorito o como cloro en
su forma molecular (Cl2). Cuando se mezcla con
agua, el NaOCl genera HOCl que es altamente re-
activo y, a través de la generación de superóxido,
presenta actividad antiséptica, concentración-de-
pendiente, frente a gérmenes Gram negativos y
Gram positivos, así como frente a esporas, hongos
y virus. Este producto, de acuerdo a su concentra-
ción, también podría disolver o prevenir la forma-
ción del biofilm de S. aureus.4
Algunos artículos describen que la realización de
estos baños reduce el uso de corticoides y anti-
bióticos tópicos. Además, proponen que la lavan-
dina tendría también efectos antiinflamatorios y
antipruriginosos.
El uso de lavandina durante el baño en la piel hu-
mana parece ser seguro y no alteraría la función
de la BC. En un estudio comparativo entre pacien-
tes con DA y sujetos sanos expuestos a baños con
NaOCl y baños con agua corriente, no se encon-
traron diferencias significativas en los valores de
hidratación del EC, la PTEA y el pH en la medi-
ciones inmediatas y a los 15, 30 y 60 minutos de
inmersión. 5
En modelos con animales, el NaOCl ha mostrado
reducir la inflamación a través de la inhibición del
NF-κB.6
Aunque los efectos de la lavandina para algunos
autores son prometedores, se necesitan estudios
a más largo plazo y que comparen su uso sola o
en forma concomitante con los tratamientos con-
vencionales. Por otro lado, para otros autores, los
beneficios obtenidos con los baños con lavandina
no serían significativamente mayores que los ob-
servados con agua corriente, ya que no encontra-
ron diferencias significativas en el EASI ni en la su-
perficie corporal afectada cuando se comparó su
uso durante 4 semanas. Estos resultados podrían
estar relacionados con la duración insuficiente del
estudio o la variedad en la composición iónica o el
pH del agua utilizada para los baños.7
Existen actualmente ensayos clínicos con produc-
tos de higiene que contienen NaOCl. Los resulta-

Referencias 4.2

1. Maarouf M, Shi V. Bleach for Atopic Dermatitis: Beyond Antimicrobials. Dermatitis. 2018; 29(3): 120-126. 2. Eichenfield LF, Tom WL,
Berger TG, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 2. Management and treatment of atopic dermatitis
with topical therapies. J Am Acad Dermatol 2014; 71(1): 116-132. 3. Hostynek JJ, Wilhelm KP, Cua AB, et al. Irritation factors of sodium
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Antibacterial and antibiofilm effects of sodium hypochlorite against Staphylococcus aureus isolates derived from patients with atopic
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on skin barrier function in atopic dermatitis: a split-body randomized controlled trial. Br J Dermatol 2016; 175(1): 212-214. 6. Leung TH,
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meta-analysis. Ann Allergy Asthma Immunol 2017; 119(5): 435-440.

50
dos de los mismos posiblemente aporten nueva
información sobre los efectos del NaOCl sobre el
microbioma cutáneo, la función de barrera y la in-
munidad.
4.3 Emolientes y humectantes:
descripción, ventajas
comparativas y diferencias
La función de barrera de la piel se desarrolla prin-
cipalmente dentro del EC, que además de cumplir
funciones de barrera física, participa en la termo-
rregulación, el intercambio gaseoso, el manteni-
miento de la hidratación adecuada, la inmunidad
innata y la protección adicional contra los pató-
genos. Durante el período fetal tardío (20 sema-
nas de gestación), la piel ya desarrolla una barrera
protectora, pero continúa amplificándose dentro
del primer año de vida. Los neonatos tienen una
piel más delgada y una mayor área de superficie/
volumen/radio que los adultos.1
Existen dos estrategias simples para mantener la
piel saludable de los recién nacidos y bebés: la
limpieza y el uso de emolientes. La limpieza ade-
cuada de la piel ayuda a mantener la piel del bebé
libre de irritantes no deseados, incluida la saliva,
las secreciones nasales, la orina, las heces, las en-
zimas fecales y los microbios patógenos.
El uso de jabón y detergentes agresivos puede
elevar el pH de las capas externas de la piel y al-
terar el delicado equilibrio de enzimas, proteínas,
lípidos y microorganismos en la superficie de la
piel. Un aumento en el pH conduce a una mayor
degradación de la barrera de la piel y, por lo tanto,
es una vía común a través de la cual los factores
genéticos y ambientales influyen en la función de
barrera de la piel. 2
La piel seca es muy común en el eccema, incluso
en ausencia de mutaciones conocidas de pérdida
de función de la FLG. También es posible que la
piel sea el principal órgano para el desarrollo de
la sensibilización alérgica. La BC defectuosa faci-
lita la interacción de los alérgenos con las células
de Langerhans, que son una de las responsables
de iniciar la sensibilización. La BC es un objetivo
para la prevención no solamente del eccema, sino
también de la alergia alimentaria y la progresión al
asma y a la rinitis alérgica en la marcha atópica. 3
La prevención primaria involucra enfoques desti-
nados a inhibir el desarrollo de la DA en lactantes
de alto riesgo y la prevención secundaria involucra
tácticas con el intento de detener la marcha atópi-
ca, una vez que la DA se manifiesta. 4
Existe evidencia creciente en relación a la BC de-
teriorada y la inflamación asociadas con la DA y la
sensibilización alérgica. Además, la hipótesis de la
exposición alergénica dual, en parte sugiere que la
exposición alergénica epicutánea en edades tem-
pranas podría promover la sensibilización alérgica,
como primer paso en la marcha atópica; si puede
mejorarse la BC y/o puede prevenirse proactiva-
mente la inflamación de la DA, puede disminuirse
la incidencia de alergia alimentaria y respiratoria.
Hay datos que apoyan el concepto que la sensi-
bilización alérgica puede ocurrir a través de una
BC deteriorada. Asimismo se ha asociado el uso
de cremas tópicas que contienen aceite de maní
para la “dermatitis del pañal”, con mayor riesgo
de alergia al maní. 5 Niveles elevados de alérgenos
ambientales de maní se asociaron con un mayor
riesgo de sensibilización y alergia al maní en los
niños con mutaciones de la FLG o DA, pero no en
los niños sin esos factores de riesgo. Algunos es-
tudios sugieren que los niños con DA en el primer
año de vida tienen un riesgo aumentado de aler-
gia alimentaria a los 12 meses; aquellos con inicio
temprano (antes de los 6 meses) y DA persistente
se asocian con riesgo incrementado de asma y ri-
nitis hasta los 18 años de edad.
Los emolientes se definen como un tratamiento
tópico con sustancias, tipo vehículo, que carecen
de principios activos. Suelen tener humectantes
(como la urea o el glicerol) que promueve la hidra-
tación del EC y un oclusor (vaselina) que reduce la
evaporación. Dejan una película lipídica que llena
los espacios entre los corneocitos, lo cual facilita
su adherencia al EC. Lubrican e hidratan la piel,
protegen la integridad del EC y de la BC. El uso de
cremas hidratantes en recién nacidos prematuros
disminuye la PTEA, la severidad de la dermatitis y
la colonización bacteriana.
Prevención primaria en
niños de alto riesgo
Estudios independientes (realizados en EEUU,
Reino Unido y Japón) han demostrado que la
aplicación diaria de emolientes en todo el cuer-
po en los recién nacidos se asoció a una reduc-
ción aproximada al 50% de desarrollo de la DA.
Se utilizaron por lo general emolientes estándar,
excepto en uno de los ensayos en que usaron for-
mulaciones ricas en lípidos, ceramida dominante.
Aunque estas investigaciones apoyan el uso de
emolientes para la prevención de la DA, no está
claro si se logra a largo plazo o bien si la expre-
sión de la DA se encuentra meramente retrasa-
da o enmascarada; por lo general, fueron a corto
plazo (6-7 meses) y debieran ser confirmados por
ensayos más grandes, con biomarcadores cutá-
51
neos y sistémicos y con una duración aproxima-
da de dos años, teniendo además en cuenta la
influencia de otras variables como el efecto de
emolientes en el microbioma, la penetración/sen-
sibilización de alérgenos, las variaciones estacio-
nales y los programas educativos que involucran
a profesionales y familiares.6-9
Algunos autores han demostrado que la aplica-
ción profiláctica de emolientes en recién nacidos
prematuros puede incrementar el riesgo de infec-
ciones nosocomiales y por estafilococos coagulasa
negativos.
En resumen, se conoce que:
• Deben usarse emolientes en los niños recién
nacidos de piel seca o con alto riesgo de DA
• Los emolientes no deben irritar la piel del neo-
nato y pueden contener un balance fisiológico
de lípidos epidérmicos, que potencien la fun-
ción de la barrera (colesterol, ceramida, linola-
to, palmitato), libre de fragancias, sin preserva-
tivos y otros irritantes
• No está del todo establecido si las formulaciones
con aditivos (como las ceramidas) mejoran más la
función barrera que los emolientes simples.
• No todos los aceites vegetales son apropiados
para su uso en la piel. Algunos como los acei-
tes de oliva, soja y mostaza pueden afectar la
integridad de la BC. Muchos aceites vegetales
son inestables y pueden degradarse por hidró-
lisis y oxidación, aumentando la probabilidad
de crecimiento microbiano, especialmente en
ambientes cálidos y húmedos. El uso de emo-
lientes inestables o que se degradan rápida-
mente pueden producir efectos indeseables,
especialmente en la piel del niño.
• Los emolientes que contienen ingredientes
inertes y estables, como el aceite mineral, son
preferibles para la piel del niño.
• La urea puede causar irritación y disfunción re-
nal en los bebés y debe evitarse en este grupo
de edad, mientras que los niños pequeños de-
ben ser tratados con menores concentracio-
nes que los adultos.
• El glicerol es mejor tolerado que la urea, el clo-
ruro de sodio o el propilenglicol en los niños.
• El propilenglicol es fácilmente irritante en los ni-
ños menores de dos años y no debe utilizarse por
razones de toxicidad en estos grupos etarios.
• La clave para la elección de un emoliente debe
basarse en la efectividad en el mantenimien-
to de la BC, la seguridad, la aceptabilidad y el
costo/beneficio.
Se ha demostrado que la hidratación temprana
puede alterar el microbioma cutáneo y el pH en el
recién nacido de alto riesgo. El uso de emolientes
52
a largo plazo en recién nacidos ha demostrado dis-
minución del pH de la piel y mayor proporción de S.
salivarium, contribuyendo a la prevención de la DA.
Las evidencias actuales sugieren que las interven-
ciones para mejorar la función de barrera de la piel
de los neonatos podrían disminuir a la mitad la in-
cidencia de la DA, por lo que se considera una de
las estrategias más prometedoras de prevención,
pero que aún requiere investigaciones futuras.10-11
Prevención secundaria
Los emolientes son considerados una terapia de
primera línea en el tratamiento de la DA, una pie-
za fundamental en toda estrategia terapéutica. La
eficacia de las cremas emolientes en disminuir la
xerosis en los pacientes con DA ha sido descrip-
ta en múltiples publicaciones. El tratamiento de
la sequedad de la piel mejora la calidad de vida
de los pacientes con esta enfermedad y reduce
los brotes, la necesidad de uso de corticoides y la
severidad de los síntomas: de aquí su recomenda-
ción como tratamiento adyuvante.12 Por este mo-
tivo el uso de emolientes es una recomendación
presente en múltiples guías terapéuticas.13-14
Se aconseja el uso de emolientes de una a tres
veces en el día, sobre la piel sana de los pacientes
atópicos, evitando su aplicación en las áreas in-
flamadas ya que esto produce síntomas de ardor
e intolerancia.12-13
Los emolientes son agentes oclusivos que forman
una capa delgada hidrofóbica en la superficie de
la piel, disminuyendo la PTEA y favoreciendo con
ello la hidratación de la misma. Algunos emolien-
tes, con formulaciones especiales, podrían tener
también actividad antimicrobiana, antipruriginosa
y antiinflamatoria.13
Los productos humectantes, como por ejemplo la
glicerina, los alfahidroxiácidos, la urea y el sorbitol,
retienen agua en la epidermis, simulando la acción
del factor humectante natural de los corneocitos.14
Es aconsejable utilizar emolientes/humectantes
que no contengan en su composición alérgenos
proteicos que puedan favorecer la sensibilización
o el desarrollo de alergias, ya que por poseer una
BC alterada, la penetración de los mismos se ve
facilitada.
Existen emolientes que presentan en su com-
posición moléculas activas que sustituyen tem-
poralmente la función de BC y favorecen su re-
paración. Algunos lo hacen por tener un efecto
antimicrobiano y otros disminuyendo la PTEA o
por ejercer un efecto antiinflamatorio local. Tam-
bién existen productos con lisados bacterianos
que, se postula, favorecerían la recomposición de
la diversidad de la microbiota. Estos productos
son denominados emolientes activos o emolien-
tes plus; hasta el momento no se ha demostrado
que su uso se asocie con diferencias significativas
en los resultados cuando son comparados con
los productos tradicionales.
En un estudio recientemente publicado, el uso re-
gular de emolientes redujo en forma progresiva y
significativa la xerosis en los pacientes atópicos,
mejorando los scores POEM, SCORAD y PO-SCO-
RAD, mientras que estos puntajes permanecieron
sin modificaciones en aquellos pacientes que no los
utilizaron. Los efectos de los emolientes fueron visi-
bles a partir de la primera semana de uso y la me-
joría fue progresiva durante las 12 semanas de tra-
tamiento. Tanto la evaluación clínica de los médicos
tratantes como la impresión de los padres fueron
similares, demostrando que el uso diario de emo-
lientes no sólo mejora la sequedad de la piel, sino
que también reduce la severidad de los síntomas.15
Otros estudios han demostrado que la suspensión
del uso de emolientes fue seguida de un rebrote de
la enfermedad, mientras que, cuando se reiniciaba,
la mejoría pudo ser observada nuevamente.16
derivados de plantas.14 La elección suele basarse
en la aceptación y adherencia que el paciente pre-
sente al producto.17
Recomendaciones
• Los emolientes deben ser indicados como tra-
tamiento de base en todos los pacientes con
DA. Pueden ser utilizados en forma libre. Se re-
comienda su uso al menos una vez al día.
• El uso diario de emolientes ha demostrado me-
jorar la evolución de la enfermedad y disminuir
el requerimiento de tratamiento con corticoi-
des
• La elección del producto debe considerar la
composición del mismo y las preferencias del
paciente. El mejor emoliente es el que se usa.
4.4 Antihistamínicos
El control del prurito es el objetivo de todas las
guías de manejo de la DA. Históricamente, el estu-
dio del prurito se centró principalmente en la his-
tamina. Sin embargo, la terapia con antihistamíni-
cos se usó a menudo sin éxito en el tratamiento de
muchos trastornos de la piel que tenían al prurito
como síntoma.

Elegir el emoliente adecuado es un verdadero Como se mencionara previamente, ahora sabe-

desafío tanto para el médico como para el pa-
ciente. A pesar de la diferencia en sus precios, la
mayoría de los ingredientes de los emolientes son
similares, y consisten en vaselina, parafina, glice-
rina, manteca de karité y componentes lipídicos
mos que la transmisión del prurito se puede di-
vidir en dos categorías: histaminérgica y no his-
taminérgica.1 La separación de estos dos sistemas
comienza en la periferia, donde cada uno tiene
sus respectivos receptores y fibras nerviosas cu-

Referencias 4.3

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102-110 3. Lowe A, Leung DYM, Tang MLK, et al. The skin as a target for prevention of the atopic march. Ann Allergy Asthma
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1300. 11. Wollenberg A, Barbarot S, Bieber T, et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic
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flares in children with atopic dermatitis with regular use of an emollient containing glycerol and paraffin: a randomized controlled
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71: 116–132. 14. Wollenberg A, Barbarot S, Bieber T, et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema
(atopic dermatitis) in adults and children: part I. JEADV 2018; 32: 657–682. 15. Tiplica G, Boralevi F, Konno P, et al. The regular use
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treatment of atopic dermatitis: latest evidence and clinical considerations. Drugs in Context 2018; 7: 212530.

53
táneas, y continúa hasta el sistema nervioso cen-
tral, donde cada uno tiene tractos especializados
y estructuras neuronales diferentes. 2-3
En general se puede afirmar que el prurito cróni-
co es inducido principalmente por la vía no his-
taminérgica, de tal modo que los antihistamínicos
tienen un espacio limitado en el tratamiento de la
DA. La principal acción farmacológica de los an-
tihistamínicos es antagonizar la histamina a nivel
del receptor H1 en los tejidos.
Su acción se ejerce a través de un agonismo in-
verso para dicho receptor. 4 El agonista inverso
(antagonista del receptor H1) se combina con el
receptor para desplazar su equilibrio hacia el esta-
do inactivo, además de actuar como un inhibidor
competitivo del agonista. Los antihistamínicos sis-
témicos se han utilizado durante décadas, en un
intento de aliviar el prurito en los pacientes con
DA. Sin embargo, los escasos ensayos doble ciego
y controlados con placebo sólo han mostrado un
efecto débil o nulo en la disminución del prurito. 5-13
prurito.15-16 También pueden evitar el rascado duran-
te el sueño, ya que el prurito empeora por la noche.
Sin embargo, por la gran posibilidad que tienen de
afectar la capacidad de conducción y manejo de
maquinarias en los adultos o la capacidad de apren-
dizaje de los niños, son ciertamente cuestionados.
Si bien en general el uso de antihistamínicos du-
rante largos períodos de tiempo, aún en niños,
es seguro17, existen pocos datos basados ​​ en la
evidencia de que el efecto antipruriginoso a lar-
go plazo de los antagonistas H1 tanto de prime-
ra como de segunda generación en los pacientes
con DA sea realmente de utilidad.
Si bien se ha demostrado efecto antipruriginoso
del uso de antihistamínicos tópicos como la doxe-
pina en los pacientes con DA18 , en general se re-
comienda no utilizarla debido al riesgo de efec-
tos adversos sistémicos por absorción cutánea y
por la posibilidad de desarrollar una dermatitis de
contacto fotoalérgica.19 Además, la doxepina no
está licenciada en Argentina.

Los antihistamínicos de primera generación que
tienen capacidad sedante, como la hidroxicina o la
clorfeniramina, pueden permitir un mejor sueño en
las situaciones agudas con exacerbaciones de ec-
cema.14 Por tanto, podría considerarse el uso espo-
rádico a corto plazo de este tipo de drogas en los
pacientes con trastornos del sueño causados por
​​ el
En resumen, el prurito puede ser causado por va-
rios mediadores además de la histamina, por lo
que muchos pacientes no pueden ser tratados
únicamente con antihistamínicos. Es evidente que
se necesita el desarrollo de nuevos agentes anti-
pruriginosos, sobre todo los que actúan sobre la
vía no histaminérgica.

Referencias 4.4

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dermatitis. J Dermatol Sci. 2006; 43(2): 127-34 14. Wollenberg A, Barbarot S, Bieber T, et al; European Dermatology Forum (EDF), the
European Academy of Dermatology and Venereology (EADV), the European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI),
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(EFA), the European Society for Dermatology and Psychiatry (ESDaP), the European Society of Pediatric Dermatology (ESPD), Global
Allergy and Asthma European Network (GA2LEN) and the European Union of Medical Specialists (UEMS). Consensus-based European
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2012; 92: 455–461 19. Eichenfield LF, Tom WL, Berger TG, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 2.
Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies. J Am Acad Dermatol 2014; 71: 116-32

54
4.5 Corticoides tópicos
Los corticoides tópicos son la primera línea de
tratamiento antiinflamatorio de la DA, tanto en los
niños como en los adultos.1-2 Actúan sobre una va-
riedad de células inmunológicas incluyendo linfoci-
tos T, monocitos, macrófagos y células dendríticas,
interfiriendo en el proceso de presentación antigé-
nica y suprimiendo la liberación de citoquinas infla-
matorias.1 Además, los corticoides tópicos reducen
la carga de S. aureus a través de la reducción de las
citoquinas proinflamatorias que inhiben la produc-
ción de péptidos antimicrobianos.3-4 Están indica-
dos cuando el tratamiento humectante y los cuida-
dos de la piel fallan.
La eficacia de estos fármacos ha sido demostrada
en múltiples estudios aleatorizados y controlados
para varias preparaciones y potencias.5 Disminu-
yen los signos agudos y crónicos, así como el pru-
rito.6-7 Se encuentran agrupados en 7 clases, desde
potencias muy bajas/bajas (clase VII) a muy alta
potencia (clase I).8 No hay un estándar universal
acerca de la dosis; sin embargo, para los pacientes
adultos se sugiere el uso de la unidad de la punta del
dedo (corresponde a la cantidad que abarca desde
la última articulación interfalángica a la punta del
dedo índice) que representa aproximadamente 0,5
gramos y que alcanza para ser aplicada en el área
equivalente a las dos palmas de las manos.9-10
Los niños tienen proporcionalmente una mayor
superficie corporal relacionada con el peso, por lo
que el grado de absorción es mayor para la misma
dosis aplicada. En las reactivaciones agudas sig-
nificativas, el uso de corticoides de moderada o
Tabla 9. Corticoides tópicos utilizados en el tratamiento de la DA8
Clase Fármaco
Betametasona dipropionato
I Muy alta potencia
Clobetasol propionato
Betametasona dipropionato
II Alta potencia Mometasona furoato
Triancinolona acetónido
Betametasona valerato
Fluticasona propionato
III-IV Potencia media
Mometasona furoato
Triancinolona acetónido
Hidrocortisona butirato
V Potencia media baja
Hidrocortisona valerato
VI Potencia baja Desonide
VII Más Baja Potencia Hidrocortisona
alta potencia por períodos cortos puede ser apro-
piado.11-12 Se recomienda utilizar los corticoides de
menor potencia para los tratamientos prolonga-
dos, para minimizar los riesgos de efectos adver-
sos. Deben tomarse también precauciones acerca
de la potencia de los corticoides tópicos cuando
se tratan diferentes sitios de la piel (cara, nuca y
otros pliegues), donde la penetración es mayor,
con más probabilidad de absorción sistémica. Es
importante monitorear las cantidades y el tiempo
de uso de los corticoides tópicos ya que impactan
en la eficacia y la seguridad.1
La mayoría de los estudios acerca de la eficacia
de este tratamiento involucran dos dosis diarias y
esta es la forma que se utiliza más frecuentemente
en la práctica clínica. Sin embargo, hay evidencia
que sugiere que la aplicación de corticoides po-
tentes en una dosis diaria puede ser tan efectiva
como la aplicación dos veces por día.13
Para los brotes agudos se deben aplicar las dosis
diarias recomendadas hasta lograr una mejoría
importante de las lesiones inflamatorias; luego de
obtener el control de los síntomas, se debe cam-
biar al uso de humectantes y retomar el corticoi-
de tópico en las recaídas. En los últimos años ha
sido recomendado un tratamiento proactivo para
el mantenimiento para los pacientes que presentan
recaídas frecuentes en los mismos sitios de la piel.14-
16
Las dosis en este tipo de tratamiento deben ser
bajas (dosis mensual de 15 g en lactantes, 30 g en
niños y hasta 60 a 90 g en adolescentes y adultos);
asociadas al uso de emolientes, pueden lograr el
mantenimiento y evitar las recaídas con bajo riesgo
de efectos adversos.17-19
Forma % potencia
Ungüento 0,05
Crema, espuma, ungüento 0,05
Crema 0,05
Ungüento 0,1
Crema, ungüento 0,5
Crema, espuma, loción 0,1
Crema 0,05
Crema 0,1
Crema, ungüento 0,1
Crema , ungüento, solución 0,1
Crema, ungüento. 0,2
Crema, gel, espuma,
0,05
ungüento
Crema, loción, ungüento,
0,025; 0,5; 1
solución
55
Eventos adversos
La incidencia de efectos adversos reportados por
los corticoides tópicos es baja. Los efectos cutá-
neos incluyen púrpura, telangiectasias, hipertri-
cosis focal, estrías, erupciones acneiformes y ro-
sácea-símil. Uno de los mayores problemas es la
atrofia cutánea que puede ser producida por los
corticoides de mayor potencia en tratamientos
oclusivos, en las zonas de piel delgada o en ancia-
nos. 20-21 Muchos de estos efectos se resuelven al
discontinuar el tratamiento.1
Debe evitarse el uso prolongado para evitar estos
efectos adversos. En los tratamientos proactivos,
el uso de corticoides de baja potencia una vez por
semana por hasta 40 semanas no ha demostrado
estos eventos adversos en los protocolos de inves-
tigación clínica. 22
Puede desarrollarse dermatitis de contacto al
corticoide o a otros ingredientes de las formu-
laciones. Esto debe considerarse si falla el trata-
miento o hay un empeoramiento luego de la apli-
cación. 22
Si bien no está clara la relación entre el uso de cor-
ticoides tópicos y las cataratas o el glaucoma23,
se recomienda ser prudente y minimizar el uso en
zonas perioculares.
Los corticoides tópicos de alta o muy alta poten-
cia pueden ser absorbidos en un grado suficiente
como para provocar inhibición del eje hipotalámi-
co-hipofisiario-adrenal. Este riesgo se incrementa
con el uso prolongado y continuo, especialmente
en los individuos que reciben concomitantemente
esteroides inhalatorios, intranasales u oral.24 Los ni-
ños son más susceptibles por su superficie corporal.
Una revisión sistemática concluyó que los corticoi-
des tópicos para el tratamiento de la DA tiene un
buen perfil de seguridad. 23-25
Uno de los problemas que se debe enfrentar es
el subtratamiento debido a la “corticoideofobia” 26
que produce un impacto negativo en el control de
la enfermedad. 27-28 Es importante educar a los pa-
cientes, basados en la evidencia científica actual,
para evitar miedos y creencias erróneas, dado que
los beneficios superan a los riesgos.

Referencias 4.5
1. Eichenfield LF, Tom WL, Berger TG, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 2. Management and
treatment of atopic dermatitis with topical therapies. J Am Acad Dermatol. 2014; 71(1): 116-32. 2. Wollenberg A, Barbarot S, Bieber
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therapies by a specialist dermatology nurse. Br J Dermatol 2003; 149: 582-9.

56
4.6 Inhibidores tópicos
de la calcineurina1-3
Constituyen un grupo de antiinflamatorios no cor-
ticoideos que fueron introducidos en el año 2000.
Inhiben la activación de las células T dependiente
de la calcineurina, bloqueando la producción de
citoquinas proinflamatorias. También se ha demos-
trado que afectan la activación de los mastocitos. El
tacrolimus disminuye el número y la acción co-es-
timulatoria de las células dendríticas epidérmicas.
Tanto el tacrolimus tópico en crema al 0,03 % y 0,1 %
como el pimecrolimus al 1 % han demostrado ser
más efectivos que el vehículo en estudios a corto
y largo plazo en niños y en adultos con DA activa.
El tacrolimus se encuentra aprobado por la Food
and Drug Administration (FDA) para su uso en la
enfermedad moderada a severa y el pimecrolimus
se encuentra indicado para cuadros leves a mode-
rados, como terapia de segunda línea o cuando las
otras terapéuticas fallan o producen efectos adver-
sos. Los estudios comparativos muestran mayor
efectividad del tacrolimus sobre el pimecrolimus
para la DA, independientemente de la severidad.
Pueden ser usados como agentes ahorradores de
corticoides, ya que no implican riesgo de atrofia
cutánea y presentan menos efectos adversos que
los corticoides a largo plazo. Son especialmente
útiles en las áreas sensibles como la cara, los pár-
pados y los pliegues, donde los efectos adversos
de los corticoides son más riesgosos.
El tacrolimus al 0,03 % y el pimecrolimus al 1 % es-
tán indicados en los mayores de 2 años y el ta-
crolimus al 0,1 % en los mayores de 15 años. Se
recomienda su aplicación 2 veces por día durante
el brote y en forma intermitente, 2 o 3 veces por
semana, en los sitios de enfermedad recurrente,
ya que está demostrada su efectividad en reducir
las recidivas. De esta forma intermitente, se puede
utilizar por largos períodos de tiempo sin mayores
efectos adversos.
Los efectos adversos más frecuentes son el ardor
y la sensación de quemazón con la aplicación, que
generalmente cede con las aplicaciones sucesivas
y un corticoide previo.
Han sido comunicados algunos casos de carcino-
mas cutáneos y linfomas aunque no se pudo de-
Referencias 4.6
1. Nakahara T, Morimoto H, Murakami N, et al. Pediatric Allergy Immunol. 2018; 29(3): 233-238 2. Eichenfield LF, Tom W, Berger T, et
al. Guidelines of care for the management of AD Part 2. J Am Acad Dermatol. 2014; 71(1): 116-132 3. Boguniewicz M, Alexis A, Beck
L, et al. Expert Perspectives on management of Moderate-to-severe Atopic Dermatitis: A multidisciplinary consensus addressing
current and emergent therapies. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017; 5(6): 1519-1531
mostrar una relación causal. No se requiere ningún
tipo de monitoreo de laboratorio.
4.7 Antibióticos tópicos
Antibióticos en la DA
Los antibióticos, tanto tópicos como por vía oral,
se utilizan a menudo en el tratamiento de la DA,
aunque los beneficios de su empleo no se han de-
mostrado e incluso presentan desventajas, ya que
eliminan no sólo las bacterias patógenas, como S.
aureus, sino también aquellas bacterias benéficas
y pueden, potencialmente, seleccionar gérmenes
resistentes, como es el caso de S. aureus resisten-
te a la meticilina. Hay evidencia creciente que los
microorganismos comensales de la piel normal
pueden mejorar la BC y aumentar las defensas
del huésped contra los patógenos cutáneos. Por
ejemplo, S. epidermidis y S. hominis secretan mo-
léculas antimicrobianas que inhiben el crecimiento
de S. aureus y la formación de biopelículas.1-2 S.
epidermidis, además, estimula el TLR-2 para indu-
cir la producción de péptidos antimicrobianos de-
rivados de queratinocitos y aumentar las uniones
estrechas para mejorar la barrera de la piel. 3-4
También debe considerarse que los pacientes con
DA presentan mayor riesgo de sensibilizaciones de
contacto, incluso contra los componentes de los
emolientes tales como conservantes, fragancias,
emulsionantes y antisépticos, o contra las cremas
con antibióticos, en mayor proporción que los in-
dividuos sin DA. Por este motivo, el uso frecuente
de antibióticos tópicos es un factor de riesgo para
este tipo de hipersensibilidad. 5
Revisiones recientes no evidencian beneficios
claros de la terapia con agentes antimicrobianos
agregados al tratamiento tópico o aditivos o jabo-
nes antisépticos para el baño en los pacientes con
DA no infectada.6 Sin embargo, si no hay respues-
ta a los corticoides tópicos o los inhibidores de la
calcineurina, o hay infección evidente, se puede
considerar el empleo de antisépticos y estos se
prefieren a los antibióticos tópicos para evitar el
desarrollo de resistencia bacteriana.7
El hipoclorito de sodio al 0,005 % no es solamen-
te antiséptico, también que aumenta el grosor y la
proliferación epidérmica.8 Su uso intermitente en
los niños con DA infectada mostró una disminución
57
significativa de la severidad. 8 Se realizan baños
con agua adicionada con lavandina (bleach bath)
empleando media taza por bañera de 150 litros,
dos veces por semana, junto con la aplicación de
mupirocina crema en las narinas, un ciclo de 5
días durante 3 meses. Estos pueden ser emplea-
dos como parte de la terapia de mantenimiento
de los niños moderada a severamente afectados
(aunque el efecto del manejo de la colonización
bacteriana recurrente no ha sido establecido). La
técnica se puede modificar empleando compre-
sas locales o para el mantenimiento de las áreas
que más a menudo muestran una infección se-
cundaria, o para los pacientes con infección ac-
tual que no pueden tolerar el baño. Los antibióti-
cos sistémicos sólo deben ser utilizados en casos
de infección bacteriana extensa.
El tratamiento con emolientes y corticosteroides
o inhibidores tópicos de calcineurina debe con-
tinuarse ya que reducen la tasa de colonización
por S. aureus. Los niños con DA parecen tener una
tasa mucho más baja de infección por S. aureus
resistente a la meticilina adquirida en la comuni-
dad, en comparación con la población pediátrica
general.9
Una fuente subestimada de bacterias son los en-
vases de cremas y pomadas, de los cuales hasta
un 53 % están contaminados, un 25 % de ellos con
S. aureus.
Así, las siguientes recomendaciones parecen ser
útiles: 1) Mantener las cremas hidratantes una
vez abiertas en el refrigerador; 2) Evitar el con-
tacto directo con las manos; 3) Utilizar envases
en pomos o botellas con bomba o verter el con-
tenido a emplear en un utensilio (cucharita, ba-
jalenguas, etc.); 4) Siempre conservar en lugares
frescos; 5) Evitar compartir artículos de higiene
personal; 6) Usar tejidos antimicrobianos. Las
telas impregnadas con plata han mostrado una
actividad antimicrobiana significativa, así como
mejora del puntaje SCORAD en un ensayo clínico
controlado, doble ciego. En los pacientes con DA
no infectados, el uso de textiles impregnados con
plata no redujo la severidad de la enfermedad, en
comparación con el algodón de la ropa interior.
Sin embargo, algunos textiles funcionales (telas
recubiertas con plata o de seda, así como con un
biopolímero natural con quitosano) disminuyen la
colonización de la piel por S. aureus y reducen la
picazón.10-13 Algunos de las opciones más nuevas
todavía están bajo investigación y parece haber
cierta preocupación por la seguridad de los texti-
les recubiertos de plata en bebés y niños peque-
ños. Los tejidos de seda recubiertos con AEGIS®
no mostraron beneficio clínico en un ensayo clíni-
co multicéntrico controlado.14
58
Antivirales
Las infecciones virales, que incluyen herpes simple,
varicela zóster, molluscum contagiosum y virus Cox-
sackie, ocurren con más frecuencia en los pacientes
con DA que en individuos sanos, con una tendencia
a la enfermedad extendida y/o diseminación.
Eccema herpeticum
El pilar es el tratamiento sistémico con aciclovir o
valaciclovir, en la mayoría de los casos administra-
dos por vía intravenosa. Los tratamientos deben
iniciarse inmediatamente una vez que se realiza el
diagnóstico clínico.15
Varicela zóster
La infección por el virus de la varicela-zoster en un
niño inmunocompetente suele ser una enfermedad
leve y autolimitada. Sin embargo, se sabe que esta
infección facilita una infección bacteriana secundaria
local o sistémica, lo que es motivo de especial pre-
ocupación en los niños con DA. Estudios anteriores
demostraron la seguridad y la eficacia de la vacu-
nación en estos niños que parecen beneficiarse de
esta intervención.16 La respuesta inmune a la vacu-
na contra este virus es comparable a la de los niños
sanos y, en los niños con DA, la inmunización en el
primer año de vida no se asocia con un mayor riesgo
de DA grave o sensibilización alérgica.17 Por lo tanto,
se debe aconsejar a los padres de los niños atópicos
a que inmunicen completamente a sus hijos.
Molluscum contagiosum
La infección por el virus del molusco contagioso es
en general benigna y autolimitada, pero en los pa-
cientes con DA, la diseminación es frecuente. Por
lo tanto, se recomienda el tratamiento. Se ha infor-
mado una gran variedad de tratamientos tópicos,
como el hidróxido de potasio, la crema de tretinoí-
na y otros. Las terapias físicas como el curetaje y la
crioterapia son muy eficaces, pero no siempre son
bien toleradas en los pacientes pediátricos.
Eccema coxsackium
Es una forma diseminada de infección por virus
Coxsackie que se presenta principalmente en los
niños con lesiones activas de DA. La cepa A6 del vi-
rus Coxsackie produce manifestaciones anormales,
que se clasifican en forma difusa (lesión extendida
en el tronco), forma acral (lesiones con una distri-
bución principalmente acral) o eccema coxsac-
kium (lesiones diseminadas en áreas eccemáticas
preexistentes). El tratamiento se basa en el uso de
esteroides y terapia de envoltura húmeda.18-21
Antimicóticos
A pesar del papel de Malassezia spp. como comensal
en la piel humana sana, se le atribuye un papel pató-
geno en la DA, ya que puede interactuar con la res-
puesta inmune cutánea local y modificar la función
de barrera. Los mecanismos precisos por los cuales
Malassezia spp. puede contribuir en la patogenia de
la DA no se entienden completamente y aún deben
ser dilucidados. Se ha demostrado que la sensibiliza-
ción contra esta levadura que coloniza la piel puede
correlacionarse con la actividad de la enfermedad.22
Varios ensayos aleatorizados y controlados con
placebo investigaron el beneficio del tratamiento
antimicótico tópico o sistémico para los pacien-
tes con DA. 23 Las terapias antifúngicas son más
efectivas en ciertos subgrupos de DA; por ejem-
plo, muestra efectos beneficiosos en los pacientes
con DA de tipo cabeza-cuello y con IgE detecta-
ble contra Malassezia. 24-25
La clase más común de medicamentos antifúngi-
cos prescritos a los pacientes con DA son los azo-
les, como el ketoconazol en tratamientos tópicos
(que también tienen algunas propiedades antiinfla-
matorias) y el itraconazol o el fluconazol en forma
oral. Para los tratamientos tópicos, también son
muy recomendables los compuestos con ciclopirox
olamina o zinc piritiona, en particular para aquellos
pacientes que sufren dermatitis de cabeza y cuello.
Resumen de la evidencia
• La aplicación a largo plazo de antibióticos tópi-
cos no se recomienda debido al riesgo de au-
mentar las resistencias y sensibilizaciones.
• Los antibióticos orales no tienen ningún bene-
ficio en la DA, siempre y cuando las lesiones
cutáneas no estén obviamente sobreinfectadas
y sean extensas.
• Una revisión Cochrane no mostró evidencia de
beneficios del empleo de sustancias antisépti-
cas en pacientes con DA no infectados.
• Los corticoides tópicos y los inhibidores de la
calcineurina reducen la tasa de colonización
por S. aureus en la DA.
• Los textiles con antisépticos tienen un efecto
clínico moderado sobre la DA. Las prendas de
seda recubiertas con AEGIS® no muestran un
beneficio clínico superior al tratamiento proac-
tivo.
• La vacunación contra el virus varicela zóster es se-
gura, eficaz y beneficiosa para los niños con DA.
• Una terapia antifúngica puede ser eficaz en
algunos pacientes con DA, principalmente en
aquellos que sufren de la variante de cabeza y
cuello o con sensibilidad demostrada por IgE a
Malassezia spp.

Referencias 4.7

1. Sugimoto S, Iwamoto T, Takada K, et al. Staphylococcus epidermidis especially degrades specific proteins associated with
Staphylococcus aureus biofilm formation and host-pathogen interaction. J Bacteriol 2013; 195: 1645-55. 2. Nakatsuji T, Chen TH, Narala S,
et al. Antimicrobials from human skin commensal bacteria protect against Staphylococcus aureus and are deficient in atopic dermatitis.
Sci Transl Med 2017; 9 :378. 3. Otto M. Staphylococcus colonization of the skin and antimicrobial peptides. Expert Rev Dermatol 2010;
5: 183-95. 4. Yuki T, Yoshida H, Akazawa Y, et al. Activation of TLR2 enhances tight junction barrier in epidermal keratinocytes. J
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Contact Dermatitis Research Group (DKG). Type-IV sensitization profile of individuals with atopic eczema: results from the Information
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ameliorates NF-kappa B mediated skin diseases in mice. J Clin Invest. 2013; 123(12): 5361-70. 8. Huang JT, Abrams M, Tlougan B, et al.
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dermatitis. Clin Exp Dermatol 2009; 34: e901–e903. 12. Jaeger T, Rothmaier M, Zander H, et al. Acid-coated textiles (pH 5.5–6.5) – a
new therapeutic strategy for atopic eczema? Acta Derm Venereol 2015; 95: 659–663. 13. Lopes C, Soares J, Tavaria F et al. Chitosan
coated textiles may improve atopic dermatitis severity by modulating skin staphylococcal profile: a randomized controlled trial. PLoS
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Silk garments plus standard care compared with standard care for treating eczema in children: a randomised, controlled, observer-
blind, pragmatic trial (CLOTHES Trial). PLoS Med 2017; 14: e1002280 15. Ong PY, Leung DY. Bacterial and viral infections in atopic
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Wetzel S, Burgdorf WH, et al. Viral infections in atopic dermatitis: pathogenic aspects and clinical management. J Allergy Clin Immunol
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and in head and neck type. Dermatitis 2014; 25: 120–126.

59
Fototerapia

L a fototerapia constituye un método válido de

segunda línea, cuando otras medidas tópicas
han fallado. En general, la DA se beneficia con los
diferentes tipos de fototerapia: los ultravioleta A
(UVA) solos o combinados con psoralenos (fo-
toquimioterapia: PUVA), los UVA1 de gran longi-
tud de onda, los UVA1 de luz fría, los ultravioleta
B (UVB) de banda amplia (UVB-BB: broadband)
o de banda angosta (UVB-NB: narrowband) y la
combinación de UVA-UVB o luz de espectro total
(incluyendo UVA, infrarroja y luz visible).1 En los
últimos años se han preferido los UVA1 y los UVB-
NB, aunque faltan estudios aleatorizados. Hay
diferentes esquemas, en general asimilados a los
que se usan en la psoriasis. A veces simplemente
es útil la exposición a luz natural.
Las indicaciones son tanto para niños como para
adultos, prefiriéndose los UVA1 para las formas
agudas y las exacerbaciones, y los UVB-NB para
los casos crónicos (fuerte recomendación y nivel
de evidencia II) y para las terapias de manteni-
miento. En el embarazo es segura la UVB, debién-
dose evitar el PUVA. 2
espesamiento del EC, lo que aumenta la barrera
protectora frente a antígenos externos; y reduce
las infecciones bacterianas, en particular por S.
aureus. La fototerapia UVA apunta a las células de
Langerhans epidérmicas y a los eosinófilos, mien-
tras que la UVB es efectiva en bloquear la función
de las células presentadoras de antígenos y la pro-
ducción de citoquinas por los queratinocitos. La
UVB-NB mostró también ser útil para reducir la
colonización microbiana.
Podemos decir que la fototerapia constituye un
método seguro y en general bien tolerado, aun-
que los pacientes a veces no toleran el calor de
algunos equipos. Los efectos secundarios son
fotodaño, xerosis, eritema, pigmentación, quera-
tosis actínicas, quemaduras y síntomas molestos.
El riesgo de carcinogénesis es controversial, pero
posible, al igual que las cataratas, pero, si ocurre,
es muy poco frecuente. Se debe tener en cuenta
que el paciente puede inicialmente experimentar
una exacerbación, debido al calor, o por los mis-
mos UV. Se debe usar con precaución, sobre todo
en los niños. 3

La eficacia de la fototerapia se atribuye a varios En conclusión, la fototerapia es un método a tener

factores: reduce la cantidad de células inflamato- en cuenta, ya sea como monoterapia, o en combi-
rias en la piel; disminuye los marcadores inmunes; nación con drogas sistémicas, en particular corti-
produce hiperplasia epidérmica (reversible) con coides.

Referencias

1. Patrizi A, Raone B, Ravaioli GM. Management of atopic dermatitis: safety efficacy of phototherapy. Clinical, Cosmetic and
Investigational Dermatology 2015: 8; 511-20. 2. Babalola O, Strober BE. Treatment of atopic dermatitis in pregnancy. Dermatol
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recommendations for an evolving therapeutic landscape. Ann Allergy Ascthma Immunol 2018: 120; 10-22

60
Tratamientos sistémicos
5.1 Corticoides sistémicos
Los corticoides sistémicos son un tratamiento
aprobado por algunas agencias regulatorias, como
la FDA para el tratamiento de la DA. En nuestro
medio, es sumamente común el uso de corticoides
orales o inyectables en pacientes con DA severa o
en las exacerbaciones, pero su empleo debe des-
aconsejarse, siempre que sea posible, en razón de
sus frecuentes y progresivos efectos adversos.1
En casos especiales su utilización puede conside-
rarse; por ejemplo, como tratamiento de corto pla-
zo (una semana) como opción en una exacerbación
aguda. Su empleo, restringido a los pacientes adul-
tos con DA severa, no debe exceder los 0,5 mg/kg/
día de prednisona o equivalentes.1
Su otro empleo aceptable es como tratamiento
puente hasta la administración de otra terapia sis-
témica aprobada, debido a que su suspensión pue-
de generar un rebrote de la enfermedad. El empleo
de corticoides a largo plazo no se recomienda,
dado que se dispone de alternativas tanto o más
eficaces, con mejor perfil de seguridad.1
5.2 Inmunosupresores
En general, cuando el control de la DA no puede
obtenerse por tratamientos tópicos y fototerapia,
se debe considerar el empleo de terapias sistémi-
cas, tradicionalmente inmunosupresores y, más re-
cientemente, agentes biológicos.
Diferentes inmunosupresores se han empleado
como tratamiento sistémico de la DA; de ellos, solo
la ciclosporina tiene aprobación regulatoria por la
Referencias 5.1
1. Drucker AM, Eyerich K, de Bruin-Weller MS, et al. Use of systemic corticosteroids for atopic dermatitis: International Eczema
Council consensus statement. Br J Dermatol 2018; 178: 768–775.
ANMAT en nuestro medio. Resumimos a continua-
ción algunas de las principales características de
los fármacos más empleados:
Ciclosporina1-9
• Es el único fármaco con indicación aprobada
por la ANMAT para la DA
• Dosis: 2-5 mg/kg/día, dividida en 2 dosis.
• Monitorear: hipertensión arterial, función renal,
infecciones.
• No debería utilizarse por más de un año. La apa-
rición (o empeoramiento) de hipertensión arte-
rial o deterioro de la función renal puede llevar a
su discontinuación.
• [Nivel de evidencia 1a, Fuerza de la recomenda-
ción: A según las guías EADV 2018; fuerza de
la recomendación: 7,5 (moderada), nivel de con-
senso: 80% (alto) según el Consenso Internacio-
nal Multidisciplinario sobre el manejo de la DA
moderada a severa]
• La duración del tratamiento con ciclosporina es
guiada clínicamente por la eficacia y tolerancia
observadas. En cualquier caso no debería usar-
se más de 12 meses [nivel de evidencia, fuerza
de la recomendación: D según las Guías EADV
2018]
Sin aprobación regulatoria
(uso off label)10-12
• Metotrexato: es frecuentemente utilizado. Dosis
habitual: 7,5-25 mg semanales. Monitorear infec-
ciones, hepatograma, síntomas digestivos [nivel
de evidencia 4, fuerza de la recomendación: C
según las guías EADV 2018)
• Otros: azatioprina, mofetil de micofenolato.
61
Tabla 10. Generalidades sobre los inmunomoduladores

Ciclosporina Metotrexato Corticoides Dupilumab

Recomendación general ++ ++ No se Mantenimiento
(intervención para (mantenimiento a recomiendan a largo plazo
cuadros agudos) largo plazo) más

Tiempo de respuesta 2 8–12 1–2 4–6

(semanas)

Tiempo hasta la recaída al <2 > 12 <2 >8

suspender (semanas)

Eventos adversos ↑ Creatinina Hematológicos Síndrome de Conjuntivitis

más importantes plasmática ↑ Enzimas Cushing
↑ Presión arterial hepáticas Osteoporosis
Gastrointestinales Diabetes

Fuerza de la recomendación A C D A
(grado de evidencia) (1a) (4) (–) (1a)

Tabla 11. Inmunomoduladores (dosis y situaciones especiales)

Ciclosporina Metotrexato Azatioprina Micofenolato Corticoides Dupilumab

Dosis de inicio 3–5 5–15 50 mg/día MMF: 1–2 g/día 0,2–0,5 600 mg
en adultos mg/kg/día mg/semana EC-MPA: 1,44 g/ mg/kg/día dosis de
día carga

Dosis de 2,5–3,0 En general 15 mg/ 2–3 MMF: 2–3 g/día NO 300 mg

mantenimiento mg/kg/día semana; mg/kg/día* EC-MPA 1,44 g/ cada 2
en adultos se puede día semanas
aumentar hasta 25
mg/semana

Embarazo Posible Teratogénica, Datos Teratogénica, Posible Datos

contraindicación conflictivos, contraindicación limitados
absoluta posible con absoluta
indicación
estricta

Paternidad Posible Poca información, Poca Datos Posible Sin datos

datos conflictivos, información, conflictivos aún
contraindicado posible con
indicación
estricta

MMF: micofenolato mofetil; MPA: ácido micofenólico

Referencias 5.2

1. Wollenberg A, Barbarot S, Bieber T, et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic
dermatitis) in adults and children: part I. JEADV 2018; 32: 657–682. 2. Wollenberg A, Barbarot S, Bieber T, et al. Consensus-based
European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part Il. JEADV 2018; 32(6): 850–872
3. Weidinger S, Novak N. Atopic dermatitis. Lancet 2016; 387: 1109–1122. 4. Mohan GC, Lio PA. Comparison of dermatology and
allergy guidelines for atopic dermatitis management. JAMA Dermatol. 2015; 151: 1009–1013 5. Boguniewicz M, Fonacier L, Guttman-
Yassky E, et al. Atopic dermatitis yardstick: Practical recommendations for an evolving therapeutic landscape. Ann Allergy Asthma
Immunol 2018: 120; 10-22 6. Zachariae H, Kragballe K, Hansen HE, et al. Renal biopsy findings in long-term cyclosporin treatment
of psoriasis. Br. J. Dermatol. 1997; 136: 531–535 7. Mohan GC, Lio PA. Comparison of dermatology and allergy guidelines for atopic
dermatitis management. JAMA Dermatol. 2015; 151: 1009–1013 8. Eichenfield LF, Ahluwalia J, Waldman A, et al. Current guidelines
for the evaluation and management of atopic dermatitis: a comparison of the Joint Task Force Practice Parameter and American
Academy of Dermatology guidelines. J Allergy Clin Immunol. 2017; 139: S49–S57. 9. van der Schaft J, Politiek K, van den Reek JMPA,
et al. Drug survival for ciclosporin A in a long-term daily practice cohort of adult patients with atopic dermatitis. Br J Dermatol.
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mycophenolate sodium in a long-term daily practice cohort of adult patients with atopic dermatitis. Br J Dermatol. 2016; 175:
199–202 11. Roekevisch E, Schram ME, Leeflang MMG, et al. Methotrexate versus azathioprine in patients with atopic dermatitis:
two years follow-up data. J Allergy Clin Immunol. 2017; 141: 825–827 12. Haeck IM, Knol MJ, Ten Berge O, et al. Enteric-coated
mycophenolate sodium versus cyclosporin A as long-term treatment in adult patients with severe atopic dermatitis: a randomized
controlled trial. J Am Acad Dermatol. 2011; 64: 1074–1084

62
5.3 Medicamentos biológicos aprobados
El dupilumab es un anticuerpo monoclonal huma-
no (IgG4) que bloquea la señalización de IL-4 e
IL-13, pues bloquea la cadena alfa del receptor
comun de IL-4 presente en los receptores de IL-4
e IL-13, inhibiendo en consecuencia la inflamación
de tipo 2 que estas citoquinas promueven.1-3
El dupilumab es el primer biológico aprobado
para el tratamiento de adultos y adolescentes
con DA moderada a severa. Ha demostrado me-
jorar significativamente la severidad de la enfer-
medad, con reducción de las escalas IGA, EASI y
SCORAD. El 62 % de los pacientes tratados en es-
tudios de fase 2 lograron una respuesta EASI75,
comparada con solo el 15 % en las ramas placebo
después de 16 semanas .1-3
Definiciones de respuesta insuficiente/
no respuesta e indicación de
escalar tratamiento en la DA
Las definiciones a tal fin están basadas en reco-
mendaciones de expertos. En todas las guías y
consensos internacionales se sugiere un enfoque
escalonado. Asimismo, la guía europea (EADV
2018) plantea, adicionalmente, un enfoque basa-
do en la severidad, de forma tal que un paciente
con enfermedad severa no debería ser tratado
únicamente con emolientes, sino con terapias an-
tiinflamatorias tópicas y sistémicas.
En el enfoque escalonado, cobra relevancia definir
la respuesta al tratamiento. En este sentido, las re-
comendaciones también se basan en opiniones de
expertos, aunque con alto grado de consenso.

En estudios de fase 3, cuando el dupilumab se La falla al tratamiento (o respuesta insuficiente)

empleó combinado con corticoides tópicos, el a pesar de utilizar la dosis correcta por el tiempo
65 % de los pacientes tratados lograron una res- mínimo sugerido y con adecuada adherencia por
puesta EASI75 contra el 22 % de los tratados solo parte del paciente, puede definirse como al me-
con corticoides tópicos .1-3 nos una de las siguientes situaciones:

El efecto adverso más común es la aparición de
conjuntivitis, la cual es más común en las formas
más severas y con antecedentes de conjuntivitis
previas.4
El dupilumab se recomienda como una droga con
capacidad de modificar la enfermedad para los
pacientes con DA moderada a severa en quienes
el tratamiento tópico es insuficiente y otros tra-
tamientos sistémicos son ineficaces o no reco-
mendables por seguridad. El dupilumab siempre
debe ser combinado con emolientes y puede ser
adicionado con antiinflamatorios tópicos según
se necesite.
• Mejoría clínica inadecuada: para los trata-
mientos sistémicos clásicos no se ha definido
un parámetro. Para el caso del dupilumab, la
agencia NICE definió que debería demostrarse
una reducción de al menos el 50% en el score
de severidad inicial o una mejoría de al menos
4 puntos en la escala de calidad de vida DLQI.
• Falla o incapacidad de lograr un control o me-
joría estable de la enfermedad a largo plazo (no
se pueden evitar las exacerbaciones o flares)
• Presencia de afectación continua mientras se
administra el tratamiento (persisten  prurito,
dolor, alteración del sueño, mala calidad de
vida)

El dupilumab se administra por inyección subcutánea. La dosificación recomendada para

pacientes adultos es una dosis inicial de carga de 600 mg (dos inyecciones de 300 mg), seguida
de 300 mg, administrados semana por medio.

Indicación propuesta para el uso de dupulimab en Argentina (SAD-AAEIC)

Pacientes adultos con DA severa, que evidencian falta de respuesta a los tratamientos tópicos,
una vez optimizados.

Definida por:
• EASI ≥ 21 ó
• SCORAD ≥ 50 ó
• DLQI ≥ 11

Con respuesta terapéutica inadecuada o insuficiente y/o aparición de efectos colaterales o con-
traindicaciones para el uso de los tratamientos sistémicos aprobados (ciclosporina o fototerapia)
o alternativamente tratamientos off label como metrotexate.

63
• Eventos adversos inaceptables o poca tole-
rancia al tratamiento pese a una respuesta te-
rapéutica positiva.
[Fuerza de la recomendación: 9 (alta); nivel de
consenso: 100% (alto). Consenso Internacional
Multidisciplinario sobre el manejo de la DA mode-
rada a severa, 2017]
También es importante la IL-31, reconocida cito-
quina inflamatoria, también liberada primariamen-
te por las células Th2, en particular CD4+, y en
menor cantidad por eosinófilos, células dendríti-
cas y macrófagos. Es importante en la producción
de prurito. La señalización de la IL-31 se completa
cuando se une a un receptor complejo compuesto
por oncostatina M receptor beta e IL-31 receptor
alfa (IL-RA)

Cómo evaluar la respuesta al dupilumab Se han iniciado ensayos clínicos con anticuerpos
monoclonales contra IL-13 e IL-31RA: tralokinu-
a. Paciente no respondedor al dupilumab: no se mab (IL-13), lebrikizumab (IL-13), nemolizunab (IKL-
verifica una mejoría clínicamente significativa  31RA) y BMS-981164 (IL-31); tienen un efecto anta-
(EASI: diferencia mínima clínicamente importan- gonista sobre moléculas inflamatorias que parece
te de 6,6 puntos o DLQI < 4 puntos); el tratamien- promisorio en la terapia de la DA moderada a seve-
to debería suspenderse luego de 16 semanas ya ra, especialmente cuando otros tratamientos fallan.
que es improbable que la respuesta aparezca.
b. Paciente con respuesta parcial al dupilumab:
el puntaje EASI mejora más de 6,6 puntos pero Inhibidores de la
no llega a disminuir el 50 % en relación al ba- fosfodiesterasa 4 (PDE4)
sal; DLQI se mejora ≥ 4 puntos. El tratamiento
debe mantenerse y el paciente ser reevaluado; La PDE4 participa en la regulación de citoquinas
se pueden considerar tratamientos adicionales proinflamatorias, vía degradación del adenosín
al dupilumab. monofosfato cíclico (cAMP). La inhibición de la
c. Paciente con respuesta significativa: EASI dis- PDE4 lleva a un aumento de niveles de cAMP.
minuye ≥ 50 %  del basal o  DLQI se reduce 4 o
más puntos. Dupilumab debe mantenerse mien- Los inhibidores de la PDE4 (crisarobole) son un
tras persista la respuesta. prometedor avance en el tratamiento tópico de
adultos y niños con DA. El apremilast es una molé-
[Recomendación de expertos consensuada entre cula pequeña, estudiada para su uso en múltiples
el Grupo de Trabajo de Dermatitis Atópica de la desórdenes inmunes, como el asma, la enferme-
Sociedad Argentina de Dermatología y la Asocia- dad pulmonar obstructiva crónica, la psoriasis y la
ción Argentina de Alergia e Inmunología Clínica] artritis psoriásica. Hay en ejecución diversos estu-
dios sobre su efectividad en la DA.

5.4 Futuras terapéuticas1-2

Anticuerpos monoclonales
contra IL-13 e IL 31-RA
La IL-13 es una citoquina pleiotrópica Th2, implicada
no solamente en la patogenia de la DA, sino también
en el asma y la fibrosis pulmonar. Es predominante-
mente liberada por las células Th2, además de los
granulocitos y los monocitos/macrófagos.
Inhibidores de la quinasa Janus (JAK)
La vía de la JAK es un regulador de la inmunidad y
mieloproliferación. Las JAKs comprenden un gru-
po de 4 quinasas asociadas a receptores (JAK1,
JAK2, JAK3 y tirosinquinasa 2), que median cam-
bios transcripcionales por fosforilación de factores
de transcripción de la familia del señalador trans-
ductor y activador de transcripción (STAT).

Referencias 5.3

1. Simpson EL, Bieber T, Guttman-Yassky E, et al; SOLO 1 and SOLO 2 investigators. Two phase 3 trials of dupilumab versus
placebo in atopic dermatitis. N Engl J Med. 2016; 375: 2335–2348 2. Blauvelt A, de Bruin-Weller M, Gooderham M, et al. Long-term
management of moderate-to-severe atopic dermatitis with dupilumab and concomitant topical corticosteroids (LIBERTY AD
CHRONOS): a 1-year, randomised, double-blinded, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2017; 389: 2287–2303 3. de Bruin-
Weller M, Thaçi D, Smith CH, et al. Dupilumab with concomitant topical corticosteroid treatment in adults with atopic dermatitis
with an inadequate response or intolerance to ciclosporin A or when this treatment is medically inadvisable: a placebo-controlled,
randomized phase III clinical trial (LIBERTY AD CAFÉ). Br J Dermatol. 2018; 178(5): 1083-1101. 4. Akinlade B. Conjunctivitis in
dupilumab clinical trials. Br J Dermatol. 2019; 181(3): 459-473.

64
Los inhibidores JAK son otro grupo de pequeñas
moléculas con efectos inmunosupresores y anti-
proliferativos mediante la vía STAT. Los inhibidores
de la vía JAK-STAT se emplean como tratamiento
de enfermedades hematológicas e inflamatorias.
Se tiene evidencia de que los inhibidores JAK (to-
facitinib, baricitinib, upadacitinib, ruxolitinib) cons-
tituyen alternativas terapéuticas para la DA. El to-
facitinib puede usarse por vía oral (comprimidos
de 5 mg) y en forma tópica al 2 %.
Antagonistas TRPV1
Los receptores transitorios potenciales (TRP) de
canales iónicos son mediadores de la señalización
somatosensorial (calor, dolor, gusto). Se expresan
en diversas células como queratinocitos, masto-
citos y células T. El miembro 1 de la subfamilia V
(TRPV1) es una molécula importante en la neu-
rotransmisión del prurito en la DA. Hay ensayos
preliminares sobre la utilidad de los antagonistas
Referencias 5.4
1. Zirwas MJ (eds). New and emerging therapies for atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol suppl 2018; 78(3):S25-S83
2. Edwards T, Patel NU, Blake A, et al. Insights into future therapeutics for atopic dermatitis. Expert Opinion on Pharmacotherapy.
2018; 19(3): 265-278
(antagonista de neuroquinina, inhibidor de TRKA
quinasa) en aplicación tópica en el control de este
síntoma.
Inhibidores de células T
Se estan ensayando nuevos agentes biológicos
que actúan en forma similar al dupilumab, blo-
queando la IL-4, entre ellos, el anticuerpo mono-
clonal y el anticuerpo bloqueador OX40 que ha-
cen blanco en la misma vía de la TSLP.
Inhibidores de leucotrienos
y prostaglandinas
Tanto los leucotrienos como las prostaglandinas
han sido implicados en la patogenia de la DA. Se
están estudiando medicamentos que hacen blan-
co en los eicosanoides (timapriprant, zileutón) y
podrían resultar beneficiosas.
65
Aspectos pediátricos

L a DA es una de las enfermedades crónicas de

la piel más comunes de la infancia, llegando a
una prevalencia del 10 al 20 % en la primera déca-
da de la vida según reportes de países desarrolla-
dos.1 El inicio de la enfermedad generalmente ocu-
rre antes del primer año de edad en el 60 % de los
bebés afectados y antes de 5 años de edad en el 85
% de los niños afectados. 2
En la tabla 12 se muestran las diferencias clínicas de
la DA para distintas edades.
6.1 Etiología
les reducidos de ceramida, niveles aumentados de
enzimas proteolíticas endógenas e incremento de
la PTEA. 4
A todo ello se suma la falta de ciertos inhibidores
de proteasa endógenos en la piel atópica, con in-
cremento de las proteasas exógenas de S. aureus
y los ácaros del polvo doméstico. El uso de jabo-
nes y detergentes puede aumentar el pH local y
la actividad de las proteasas endógenas, como la
enzima quimiotrópica del EC. 4 Esto favorece el in-
greso de alérgenos por la piel dañada e incremen-
ta la colonización microbiana con una expresión
compleja de citoquinas y quimioquinas.

Las manifestaciones clínicas en los niños son de-
bidas a la interrelación de factores genéticos, in-
munológicos, metabólicos, infecciosos, neuroen-
docrinos y ambientales. 3
Se demostró que, en estos niños, existe una fun-
ción de barrera epidérmica defectuosa resultante
de diferentes circunstancias como una disminu-
ción de la expresión de los genes de la FLG, nive-
La lesión mecánica, por traumatismo, infección o
incluso simplemente por el rascado del prurito aso-
ciado con la piel atópica, estimula la producción
local de citoquinas proinflamatorias como la IL-1 y
el factor de necrosis tumoral. Estas citoquinas se
unen a los receptores del endotelio vascular, indu-
cen moléculas de adhesión en las células endote-
liales vasculares y conducen a la extravasación de
células inflamatorias en la piel.

Tabla 12. Diferencias clínicas según los distintos grupos etarios

Infancia Niñez Adolescentes y adultos

Rango etario Nacimiento a 6 meses 6 meses a 12 años >12 años

Pápulas exudativas Pápulas húmedas eritematosas Pápulas eritematosas y

eritematosas y placas y placas, intercaladas con placas placas xeróticas con costras
Lesiones
liquenificadas particularmente en
las áreas flexurales

Cuero cabelludo, cara, Superficies flexurales incluyendo Manos, superficies flexurales

Distribución tronco y superficies huecos poplíteo y antecubital, y parte superior del tronco
extensoras muñecas y cuello
Adaptada y modificada de Barret M, et al. Immunol Allergy Clin N Am 2017; 37: 11–34

Referencias 6.1

1. Krakowski AC, Eichenfield LF, Dohil MA. Management of Atopic Dermatitis in the Pediatric Population. Pediatrics 2008; 122: 812-
824 2. Rajka G. Essential Aspects of Atopic Dermatitis. Berlin, Germany: Springer; 1989 3. Eichenfield LF, Hanifin JM, Luger TA, et
al. Consensus conference on pediatric atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2003; 49(6): 1088–1095 4. Cork MJ, Robinson DA,
Vasilopoulos Y, et al. New perspectives on epidermal barrier dysfunction in atopic dermatitis: gene-environment interactions. J
Allergy Clin Immunol. 2006; 118(1): 3–21 5. Miedzobrodzki J, Kaszycki P, Bialecka A, et al. Proteolytic activity of Staphylococcus
aureus strains isolated from the colonized skin of patients with acute-phase atopic dermatitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis.
2002; 21(4): 269–276 6. Toda M, Leung DY, Molet S, et al. Polarized in vivo expression of IL-11 and IL-17 between acute and chronic
skin lesions. J Allergy Clin Immunol. 2003; 111(4): 875–881

66
La expresión de citoquinas es diferente en las for-
mas de presentación aguda y crónica. La forma
aguda se asocia con la producción de citoquinas
Th2, tales como IL-4 e IL-13, que median el isotipo
de inmunoglobulina hacia la síntesis de IgE y regu-
lando positivamente la expresión de moléculas de
adhesión en células endoteliales. También contie-
nen niveles elevados de IL-17, una citoquina que in-
duce la liberación de mediadores proinflamatorios
de los macrófagos y los fibroblastos. En cambio,
las lesiones crónicas de la DA se asocian con la IL-
5, que está involucrada en el desarrollo y supervi-
vencia de eosinófilos, producción de las citoquinas
similares a Th1 (IL-12 e IL-18) y varias citoquinas aso-
ciadas a la remodelación, como IL-11 y el factor de
crecimiento tisular β. 5-6
6.2 Consideraciones especiales
para la DA en edad pediátrica
Tal como se muestra en la tabla 13, existen a) fac-
tores esenciales, b) factores importantes y c) he-
chos clínicos asociados. También se detallan los

Tabla 13. La DA en la edad pediátrica

Características importantes (observadas en la

Características esenciales (deben estar presentes) mayoría de los casos y que brindan apoyo para el
diagnóstico)
Prurito
Edad temprana de inicio
Dermatitis eccematosa (aguda,
Atopía
subaguda o crónica)
Historial personal o familiar
Morfología típica y patrones
específicos de la edad Reactividad de IgE
Evolución crónica o recidivante Xerosis

Hechos clínicos asociados (sugieren el diagnóstico de DA, pero son demasiado inespecíficas como para
ser utilizados como criterios de detección en investigación y en estudios epidemiológicos)

Respuestas vasculares atípicas (ej.: palidez facial, dermografismo blanco, respuesta blanqueada tardía)
Queratosis pilar / palmas hiperlineales / ictiosis
Cambios oculares / periorbitarios
Otros hallazgos regionales (cambios periorales / lesiones periauriculares)
Acentuación perifolicular / liquenificación / lesiones de prurigo
Diagnósticos diferenciales
Dermatitis de contacto (alérgica e irritativa)
Dermatitis seborreica
Sarna
Psoriasis
Impétigo
Erupciones medicamentosas
Dermatitis perioral
Ictiosis y trastornos de queratinización (p. ej.: síndrome de Netherton)
Linfoma cutáneo
Síndromes de inmunodeficiencia (p. ej.: síndrome de Wiskott-Aldrich, síndrome de hiper-IgE, etc.)
Deficiencia de zinc (acrodermatitis enteropática)
Variantes potenciales / características asociadas de la DA
Ictiosis vulgar
Queratosis pilar
Eczema numular
Pitiriasis alba

Adaptada y modificada de Andrew C, et al. Management of Atopic Dermatitis in the Pediatric Population. Pediatrics.
2008; 122: 812-824

67
diagnósticos diferenciales que deben ser tenidos
en cuenta para evitar la confusión con otras afec-
ciones dermatológicas frecuentes en los niños. Se
recomienda reevaluar los criterios diagnósticos pe-
riódicamente para garantizar su exactitud, evaluar
las comorbilidades, evitar la sobreinfección, con-
versar con los padres acerca de los puntos críticos
del tratamiento, enfocarse en su adherencia y veri-
ficar la eficacia y la tolerancia al mismo.
en los bebés con DA, la sensibilización epicutá-
nea conduciría a respuestas alérgicas sistémicas,
sensibilización de las vías respiratorias y predispo-
sición a desarrollar asma y/o rinitis alérgica más
adelante en la infancia. ​​La intervención temprana
podría mejorar los resultados con respecto al cur-
so clínico de la DA e influir en el desarrollo poste-
rior de asma y rinitis alérgica. 4

Es importante que los médicos reconozcan a la DA

como una amenaza directa para el estado físico y
social general de un niño que impacta en la diná-
mica familiar. Los cambios físicos de la enfermedad
pueden afectar a los pacientes pediátricos de di-
versas maneras, como la falta de sueño, el bajo ren-
dimiento escolar (marcado por la incapacidad para
concentrarse, los problemas de conducta, la baja
autoestima), ser objeto de burlas por parte de otros
niños, la disminución de la participación en depor-
tes y otras actividades, el estrés y la ansiedad. El
deterioro de la calidad de vida relacionada con la
salud puede ser al menos igual a la experimentada
con muchas otras enfermedades crónicas de la ni-
ñez, como la diabetes y la fibrosis quística.1
La carga económica de la DA en los niños y sus fa-
milias es enorme, con tratamientos que consumen
mucho tiempo, cambios en la dieta y el hogar, y
un impacto financiero significativo, estimado en
casi mil millones de dólares al año en los Estados
Unidos. 2
Desde una perspectiva de salud pública, la pre-
valencia de DA en los niños ha aumentado cons-
tantemente en las últimas décadas y es paralela a
los aumentos en la prevalencia del asma, la rino-
conjuntivitis alérgica y las entidades emergentes
como la esofagitis eosinofílica y la gastroenteritis. 3
La vinculación epidemiológica entre la DA, la rinitis
alérgica y el asma, conocida como tríada atópica,
es particularmente frecuente. En general, la DA es
el primer desorden que se manifiesta y ha llevado
al concepto de la “marcha atópica”. Parecería que,
6.3 Orientación terapéutica en niños
El tratamiento exitoso implica educar a los pa-
cientes y sus familias sobre la DA como una en-
fermedad compleja y crónica, reducir los signos y
síntomas, prevenir y disminuir la severidad y la fre-
cuencia de las exacerbaciones, modificar el curso
general de la enfermedad y, de ser posible, frenar
la marcha atópica.1
El abordaje terapéutico debe incluir estrategias
a largo plazo sobre el cuidado de la piel, identifi-
cación y evitación de los desencadenantes de las
exacerbaciones y, además, recursos farmacológi-
cos y no farmacológicos. Los médicos deben de-
sarrollar una estrategia terapéutica personalizada
que se adapte a la edad y necesidades del niño,
la extensión y localización de la enfermedad, la
presentación y el curso general de la enfermedad
(incluyendo persistencia, severidad, frecuencia de
exacerbaciones, etc.) Para maximizar el cumpli-
miento, es importante que los médicos tratantes
sean sensibles a la ansiedad de los padres sobre la
enfermedad y a los posibles efectos adversos rea-
les o percibidos de los tratamientos disponibles. Se
les debe explicar ampliamente las indicaciones, las
contraindicaciones, el perfil de seguridad y la for-
ma de uso como terapia de mantenimiento crónica
versus los tratamientos de las exacerbaciones agu-
das. 2 Se les debe explicar cómo evitar los desenca-
denantes cuando esto sea posible. En la tabla 14 se
muestran los desencadenantes de exacerbaciones
más frecuentes.

Referencias 6.2

1. Chamlin SL, Frieden IJ, Williams ML, et al. Effects of atopic dermatitis on young American children and their families. Pediatrics.
2004; 114(3): 607–611 2. Mancini AJ, Kaulback K, Chamlin SL. The socioeconomic impact of atopic dermatitis in the United States:
a systematic review. Pediatr Dermatol 2008; 25: 1–6. 3. International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering
Committee. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC.
Lancet. 1998; 351(9111): 1225–1232 4. Hanifin JM, Paller AS, Eichenfield LF. The demographic profile of a large population of infants
with atopic dermatitis: a longitudinal study on the development of asthma and allergies. Abstract and poster presented at the
American Academy of Dermatology annual meeting; February 2–6, 2007; Washington, DC

68
Tabla 14. Desencadenantes potenciales de la DA
1) Asociados con el contacto directo
• Artículos de tocador que contienen
alcohol, astringentes o fragancias
• Detergentes / jabones fuertes
• Ropa abrasiva (lana o sintéticos)
2) Asociado con estresores fisiológicos /
emocionales
• Infecciones (especialmente por S. aureus,
virus, hongos, etc.)
• Sobrecalentamiento / sudoración
• Estrés psicológico
3) Asociado con alimentos
• Alérgenos alimentarios encontrados en:
• Leche de vaca
• Huevos
• Maní
• Frutos secos (por ejemplo, nueces,
castañas de cajú)
• Soja
• Trigo
• Pescado
• Mariscos
• Alimentos procesados con cualquiera de
los anteriores
Adaptada y modificada de Krakowski AC et al. Pediatrics,
2008; 122: 812-824]
El papel de los aeroalérgenos, como los ácaros del
polvo doméstico y la caspa de animales, sigue sin
estar claro. Aunque la evitación total de aeroalér-
genos ambientales es imposible, se pueden tomar
medidas para reducir la exposición a estos facto-
res en los pacientes en quienes se sospecha que
desempeñan un papel causal. 3
Los alérgenos alimentarios también pueden ser
factores desencadenantes para algunos pacien-
tes, pero se debe advertir a los padres contra las
dietas de restricción extrema, que no sólo pueden
ser inútiles sino también puede conducir a desnu-
trición grave. Si bien la eliminación de desencade-
nantes específicos puede no dar como resultado
la eliminación de la enfermedad, evitar los facto-
res desencadenantes conocidos es un enfoque
razonable.
El impacto de la lactancia materna en la preven-
ción de la DA sigue siendo controversial, debido
a la diversidad metodológica de los estudios, los
diferentes diseños y criterios diagnósticos, las
diferencias genéticas, etc. Falta evidencia sólida
para apoyar las restricciones dietéticas maternas
durante el embarazo o la lactancia. Se informó
que para los lactantes con alto riesgo de desarro-
llar una enfermedad atópica, la lactancia materna
exclusiva durante al menos 4 meses (en compara-
ción con la fórmula de proteína de leche de vaca
intacta) disminuye la incidencia de DA en los pri-
meros 2 años de vida. La lactancia materna exclu-
siva más allá de este período no pareció conducir
a un beneficio adicional.4
Los ensayos clínicos aleatorizados con probióti-
cos para tratar la DA no han demostrado eficacia.
Sin embargo, existe más evidencia para usar pro-
bióticos para prevenir el desarrollo de la DA. La
mayoría de los probióticos para esta enfermedad
solamente han contenido uno o dos microbios,
lo que contrasta con la piel normal que mantiene
una enorme cantidad de organismos comensales.
Por lo tanto, incluso si se considera efectivo, debe
determinarse la composición exacta, junto con la
vía de administración y la seguridad de un even-
tual tratamiento probiótico.
El cuidado exhaustivo de la piel es la piedra an-
gular del tratamiento. Emolientes y humectantes
son utilizados para tratar la xerosis de la DA. En
general, los ungüentos contienen altas concentra-
ciones de lípidos y suelen ser más efectivos que
las cremas o las lociones, que son a base de agua
y, por lo tanto, pueden secar la piel en cierta me-
dida después de la evaporación. Los productos
ricos en ceramida también son útiles para retener
la humedad en la piel. En general, los pacientes
deben usar un humectante sin colorantes y sin
fragancias y aplicar como mínimo dos veces al día
después de cualquier terapia farmacológica para
permitir que los medicamentos activos lleguen a
la piel con efecto completo.
El valor del baño sigue siendo un tanto controver-
tido. Sus principales beneficios son la hidratación y
la limpieza de la piel. Bañarse también puede me-
jorar la penetración de los medicamentos tópicos y
puede ayudar a desbridar el eccema infectado. Los
posibles inconvenientes del baño son el secado de
la piel y la interrupción de la barrera del EC. Se debe
evitar el uso de jabones perfumados y los baños de
burbujas. Después del baño, los cuidadores deben
acariciar suavemente al niño, teniendo cuidado de
no frotar demasiado la piel con la toalla. Se deben
aplicar cantidades abundantes de emolientes para
maximizar la retención de humedad.
A pesar de los cuidados de la piel, la evitación de
posibles desencadenantes y la humectación, al-
gunos niños presentan exacerbaciones de su DA
que requieren un tratamientos medicamentosos.
Los mas utilizados para disminuir la inflamación
son los corticoides tópicos y los inhibidores de la
calcineurina.
69
Los corticoides tópicos deben usarse con la do-
sis efectiva más baja para lograr el control de la
enfermedad. Aunque se desea la “dosis efectiva
más baja”, es igualmente importante evitar el tra-
tamiento insuficiente porque contribuye a resul-
tados subóptimos. 5-6
En los niños se recomienda usar corticoides de
baja potencia debido a la mayor superficie cor-
poral relativa. Se debe estar muy atento a la apa-
rición de efectos adversos en este grupo etario,
por ejemplo el síndrome de Cushing, que es más
frecuentemente en los niños que usan esteroides
de superalta potencia, como clobetasol durante
periodos prolongados. Por este motivo, no debe
superarse la dosis de 50 g/semana de clobetasol
durante más de dos semanas, sobre todo en ni-
ños menores de 12 años.
Los inhibidores tópicos de la calcineurina, una
clase de agentes antiinflamatorios ahorradores
de esteroides que incluyen tacrolimus y pime-
crolimus, inhiben la activación de las células T
dependientes de la calcineurina, impidiendo así
la producción de citoquinas y mediadores proin-
flamatorios. Estos agentes terapéuticos no están
exentos de efectos adversos; tienen una adver-
tencia sobre el posible aumento del riesgo de lin-
foma, aunque esto no ha sido demostrado por
la experiencia clínica y los estudios realizados en
los últimos 15 años.7-8
Pimecrolimus crema y tacrolimus 0,03 % ungüen-
to están aprobados para niños de al menos 2 años
de edad.7-8 La evidencia de los ensayos clínicos
respalda la seguridad y la eficacia de pimecrolimus
en lactantes y niños menores de 2 años. El tacroli-
mus 0,1 % está indicado para pacientes mayores de
15 años. El tratamiento debería seguir las recomen-
daciones similares para su uso en adultos.6
Un curso corto de fototerapia es un tratamiento se-
guro y efectivo para niños con DA que no respon-
den a medicamentos tópicos.9 La duración de un
curso corto de terapia no está bien definida y varía
según las guías, desde varias semanas a varios me-
ses de acuerdo a los resultados clínicos observados
para el niño. La fototerapia no está aprobada en
los Estados Unidos para niños menores de 12 años,
aunque los dermatólogos a menudo la usan para la
DA recalcitrante a los medicamentos tópicos.
El dupilumab es un anticuerpo monoclonal com-
pletamente humano que se dirige a la cadena α
común del receptor de IL-4 e IL-13, bloqueando la
señalización a través de las 2 citoquinas Th2. Ha
demostrado tener un buen perfil de eficacia y se-
guridad. El dupilumab recibió aprobación de la
FDA en marzo de 2017 para pacientes adultos con
DA de moderada a grave que tenían una respues-
ta inadecuada o no podían usar la terapia tópica.10
Se están llevando a cabo actualmente estudios en
niños y adolescentes.

Referencias 6.3

1. Ellis C, Luger T, Abeck D, et al. International Consensus Conference on Atopic Dermatitis II (ICCAD II): clinical update and
current treatment strategies. Br J Dermatol. 2003; 148(suppl 63): 3–10 2. Sidbury R, Poorsattar S. Pediatric atopic dermatitis:
should we treat it differently? Dermatol Ther. 2006; 19(2): 83–90 3. Dohil MA, Eichenfield LF. A treatment approach for atopic
dermatitis. Pediatr Ann. 2005; 34(3): 201–210 4. Greer FR, Sicherer SH, Burks AW; American Academy of Pediatrics, Committee
on Nutrition and Section on Allergy and Immunology. Effects of early nutritional interventions on the development of atopic
disease in infants and children: the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary
foods, and hydrolyzed formulas. Pediatrics. 2008; 121(1): 183–191 5. Powers CE, Mc Shane DB, Gilligan PH, et al. Microbiome and
pediatric atopic dermatitis. Journal of Dermatology 2015; 42: 1137–1142 6. Eichenfield LF, Tom WI, Berger TG, et al. Guidelines of
care for the management of atopic dermatitis; section 2. Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies.
J Am Acad Dermatol. 2014; 71: 116-132 7. ElidelR (pimecrolimus) cream 1% (prescribing information) Laval. QC, Canada: Valeant
Pharmaceuticals International, June 2017 8. ProtopicR (tacrolimus) oinment 0.03%, oinment 0.1% (prescribing information).
Madison, NJ: Leo Pharma; November 2016 9. Eustace K, Dolman S, Alsharqui A, et al. Use of phototerapy in children. Pediatr
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Regeneron Pharmaceuticals, Sanofi – Aventis US, LLC; March 2017

70
Inmunizaciones
L os padres de los niños con riesgo de atopía es-
tán frecuentemente preocupados por las vacu-
nas y sus potenciales efectos adversos. Además
de las preocupaciones sobre reacciones alérgicas
raras a los antígenos de la vacuna o a contami-
nantes, existe el temor de que las inmunizaciones
puedan promover el desarrollo de enfermedades
atópicas, lo que lleva a la vacunación diferida o
incompleta de estos niños. Algunos informes so-
bre una asociación de inmunización y enfermedad
atópica han alimentado este temor.
Los pacientes con DA tienen un mayor riesgo de
infección debido tanto a la naturaleza de su en-
fermedad como a los medicamentos inmunosu-
presores que comúnmente se prescriben.1 Los
niños alérgicos o atópicos, al igual que niños no
atópicos, requieren del plan de inmunización de
rutina para estar protegidos contra las infecciones
virales y bacterianas serias y amenazantes para la
vida y la salud. Los riesgos que surgen de evitar las
vacunas superan con creces los posibles riesgos
mínimos por la inmunización; además, el trata-
miento antiinfeccioso o la infección natural (como
B. pertussis) per se podrían ser desencadenantes
potenciales de trastornos atópicos. 2
En los niños con DA, sea o no de causa alérgica,
si están en un brote activo de la dermatitis, con
lesiones exudativas, se recomienda que la vacu-
na de la varicela se demore hasta la regresión de
las lesiones. Se puede aplicar entonces sin proble-
mas. Si están en tratamiento tópico o general con
corticoides potentes o con inmunomoduladores
tópicos (tacrolimus/pimecrolimus), se recomienda
también suspender el tratamiento para aplicar la
vacuna de la varicela. 3
Los pacientes con DA colonizados con S. aureus
tienen una respuesta inmune reducida a la vacuna-
ción contra la influenza, en comparación con los no
colonizados, después de la vacunación intradérmi-
ca, pero no intramuscular. Debido a que la mayoría
de los pacientes con DA se colonizan con S. aureus,
se debe dar preferencia a la vacunación intramus-
cular contra la influenza en estos pacientes.4
Es preferible no administrar vacunas durante los
brotes agudos y esperar al menos 2 semanas lue-
go de la administración de corticoides sistémicos
para lograr mejores resultados. 5
El grado en que las drogas inmunosupresoras uti-
lizadas en el tratamiento de la DA causan impacto
en la inmunidad generalmente es dosis y tiempo
dependiente y varía entre ellas. La administración
de vacunas a virus vivos debe ser diferida para
cuando la respuesta inmunitaria haya mejorado,
tanto por razones de eficacia como de seguridad,
ya que existe un riesgo aumentado de que estas
produzcan efectos adversos, dada la dificultad en
limitar la infección vaccinal en los pacientes inmu-
nosuprimidos farmacológicamente.
La vacuna a virus vivos atenuados para varicela
no está recomendada en los pacientes con DA de-
bido al riesgo de eccema vaccinatum. Una alter-
nativa segura y efectiva para ellos será la vacuna
altamente atenuada, actualmente en desarrollo.6-7
La efectividad de las vacunas puede ser menor
durante el tiempo en el que la inmunidad se en-
cuentre comprometida; por ello, es mejor diferir
la administración de algunas vacunas hasta que la
inmunidad se encuentre reestablecida, si es posi-
ble. Si es necesaria su aplicación durante el perío-
do de inmunocompromiso, considerar que pudo
no haber sido efectiva y contemplar la revacuna-
ción una vez superado este período, o evaluar con
serologías si la respuesta ha sido adecuada. 8
Por otro lado, ciertas vacunas están especialmen-
te indicadas en estos pacientes, debido a su mayor
susceptibilidad a presentar enfermedades severas
por ciertos microorganismos. 8 La siguiente es una
sugerencia del posible esquema de vacunación en
los pacientes con tratamientos inmunosupresores
sistémicos, elaborada en el Hospital Universitario
Austral:
• No administrar al paciente ni a los convivientes:
BCG, triple viral, fiebre tifoidea, fiebre amarilla,
Sabin, rotavirus, varicela zóster
• Administrar el resto del calendario oficial con
las siguientes consideraciones:
− Antigripal anual
− Neumococo: vacuna conjugada (13-valente)
71
 y, a las 8 semanas, dar vacuna 23-valente.
Repetir esta última a los 5 años y después
de los 65 años. Si ya tiene aplicada la vacuna
23-valente, esperar 1 año y dar la conjugada.
− Hepatitis B: se puede dar a 0-1 y 2 meses o
0-7-21 días para acelerar la administración,
con refuerzo al año. Chequear anticuerpos
específicos a los 40 días: si no positiviza los
anticuerpos, dar 1 dosis de refuerzo y volver
a chequear. Si es negativo, repetir el esque-
ma completo considerando la dosis de re-
fuerzo como la primera dosis.
− Hepatitis A: 0 y 6 meses (2 dosis en total)
− Doble adultos: cada 10 años. Si se desco-
noce la vacunación previa, dar: día 0: triple
bacteriana; 30 y 360 días: doble bacteriana.
− HPV tetravalente: se puede administrar
− Zóster: vacunar 4 semanas (¿2 a 3 meses?)
antes del inicio con 1 sola dosis subcutánea.
Protege un 48 % la aparición de herpes y un
60%, de neuralgia postherpética.
• Con respecto a los convivientes se recomienda:
− Antigripal anual
− No administrar Sabin oral
− Sí un familiar recibe vacuna para rotavirus,
no deberá tener contacto directo por 1 mes
(puede cambiar pañal pero con barbijo,
guantes y tirar el pañal en bolsa de nylon)
En todos los casos es recomendable realizar inter-
consulta con el servicio de Infectología para ade-
cuar el calendario de vacunación a cada caso en
particular.

Referencias

1. Patel DP,  Treat JR,  Castelo-Socio L. Decreased Hepatitis B vaccine response in pediatric patients with  atopic dermatitis,
psoriasis, and morphea. Vaccine. 2017; 35(35 Pt B): 4499-4500. 2. Jagelavičienė A, Usonis V. Relationship between vaccination
and atopy. Acta Medica Lituanica. 2014; 21(3): 116–122 3. Martín MA. Vacunaciones en los niños alérgicos. An Pediatr Contin. 2009;
7: 109-13 4. Leung DYM, Jepson B, Beck LA, et al. A clinical trial of intradermal and intramuscular seasonal influenza vaccination
in patients with  atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol.  2017; 139(5): 1575-1582.e8. 5. Wollenberg A, Vogel S, Renner ED.
Vaccinations with atopic dermatitis and other chronic inflammatory skin diseases. Hautarzt 2010; 61: 985–993. 6. Wollenberg A,
Engler R. Smallpox. Vaccination and adverse reactions to smallpox vaccine. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004; 4: 271–275 7.
Darsow U, Sbornik M, Rombold S, et al. Long-term safety of replication- defective smallpox vaccine (MVA-BN) in atopic eczema
and allergic rhinitis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30: 1971–1977. 8. ACIP. October 24-25, 2018. Draft Meeting.

72
Conclusiones
E l presente documento, redactado por especia-
listas en Alergia e Inmunología y Dermatología
que pertenecen a las dos sociedades mayores de
nuestro medio –AAAeIC y SAD– pretende realizar
un enfoque integrado y complementario del esta-
do actual del conocimiento sobre la DA. Incluye,
entre otros aspectos, orientaciones y definiciones
acerca de su diagnóstico preciso, pronóstico, fi-
siopatogenia, factores etiológicos y detonantes
de exacerbaciones y/o de la falta de control de
la afección. Se resalta el impacto de la DA sobre
los pacientes, considerando no solo la salud física
y psicológica y la calidad de vida, sino también su
afectación familiar, laboral y social. Intentamos des-
cribir las mejores alternativas para su manejo exi-
toso, incorporando y estimulando el uso clínico de
variadas escalas de clinimetría de la DA y la calidad
de vida, con el objetivo de familiarizar al lector con
estos instrumentos y permitir una evaluación exac-
ta de la severidad, la progresión y la respuesta a los
tratamientos.
Asimismo, se incorporan definiciones y algoritmos
que consideramos apropiados para el posterior
empleo de los tratamientos sistémicos y los nuevos
fármacos biológicos, los criterios de selección y se-
guimiento de los pacientes y las pautas de evalua-
ción y controles de estas terapéuticas complejas.
Sin embargo, es necesario advertir que debere-
mos seguir progresando no solo en actualizar per-
manentemente el conocimiento de la DA desde
el punto de vista científico, sino que además te-
nemos un compromiso con los pacientes para lo-
grar que esta enfermedad sea reconocida por las
autoridades de salud pública y financiadores de
seguridad social como una afección sumamente
impactante en la salud y el bienestar de las perso-
nas afectadas. Hoy, el sistema de salud argentino
no contempla a la DA como una patología crónica
ni se reconoce el impacto económico de sus tra-
tamientos, lo que redunda en la ausencia de co-
bertura o la cobertura parcial de los emolientes,
los tratamientos tópicos, los inmunosupresores y
las terapias biológicas que pueden requerirse para
controlar la enfermedad.
Si este documento contribuye además a ilustrar
a quienes pueden decidir cambios en estas po-
líticas de salud, que permitan ayudar a nuestros
pacientes con DA a disminuir la carga econó-
mica que les representa la enfermedad y acce-
der a cuidados de calidad y a la mejor opción
terapéutica disponible en cada caso individual,
habremos dado un enorme paso hacia delante
en beneficio de miles de pacientes afectados de
nuestro país.
73
Abreviaturas
AAAeIC: Asociación Argentina de Alergia e
Inmunología Clínica
AAD: American Academy of Dermatology
ACh: acetilcolina
BC: barrera cutánea
CLR: receptores de lectina de tipo C
DA: dermatitis atópica
DHA: déficit de atención e hiperactividad
EC: estrato córneo
EDC: complejo de diferenciación epidérmica
(epidermal differentiation complex)
FDA: Food and Drug Administration
FLG: filagrina
Ig: inmunoglobulina
IL: interleuquina
JACI: Journal of Allergy and Clinical Immunology
JAK: quinasa Janus
KLK-R: peptidasa relacionada con kalicreína
LCE: proteínas del envoltorio de cornificación
tardía (late cornified envelope proteins)
LEKTI: inhibidor de la KLK-R dependiente de pH
NF- κB: factor nuclear kappa B
NLR: receptores tipo NOD
PDE4: fosfodiesterasa 4
PRR: receptor de reconocimiento de patrones
PSM: modulinas fenolsolubles
PTEA: pérdida transepidérmica de agua
SAD: Sociedad Argentina de Dermatología
SPRR: proteínas pequeñas ricas en prolina
STAT: señalador transductor y activador de
transcripción
RANTES: ligando 5 de quimioquina
RLR: receptores tipo RIG-I
Th: linfocito T helper
TLR: receptores tipo toll
TRP: receptor transitorio potencial
TSLP: linfopoyetina estromal tímica (thymic
stromal lymphopoietin)
UVA: ultravioleta A
UVB: ultravioleta B
VAS: escala visual analógica
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana
 Guías de Dermatitis Atópica

Guías para el Diagnóstico

y Tratamiento de la
Dermatitis Atópica 2019

Editores
Dr. Jorge Máspero
Dr. Hugo Cabrera

Autores (en orden alfabético)

Dr. Ledit Ardusso
Dra. Carla Castro
Dra. Mónica De Gennaro
Dra. Daniela Hermida
Dr. Marcelo Label
Dra. Adriana Marcipar
Dr. Mario Marini
Dr. Claudio Parisi
Publicación realizada con el apoyo irrestricto
de Sanofi Genzyme Argentina para el soporte editorial.