Progresión diagnóstica

Se hace con la secuencia tradicional de interrogatorio, examen físico y exámenes

complementarios. Pero al finalizar el interrogatorio se deberá tener el 50% del diagnóstico
efectuado y un 30% más al concluir el examen físico. Los exámenes complementarios cubrirán el
restante 20% del diagnóstico; su principal objeto es confirmar o descartar el diagnóstico
presuntivo, y no efectuarlo, conducta que muchas veces se adopta equivocadamente.

Interrogatorio

Motivo de consulta y enfermedad actual

Él médico interroga sobre el padecimiento que origina la consulta

- Se conteste exactamente lo que se pregunta: es frecuente que el paciente dé respuestas que no

son las que corresponden, y luego divague hacia datos no relevantes. Esto debe evitarse
deteniéndolo amablemente y repitiendo la pregunta, subrayándole que debe específicamente
contestar lo requerido. Se evite que, al preguntar el motivo de consulta, el paciente conteste con
un diagnóstico ya efectuado. Lo .que se le pregunta son sus síntomas y no el diagnóstico hecho por
otros, que es precisamente lo que se trata de corroborar o descartar.

El paciente hable de sus síntomas y no de sus peripecias:

El paciente no sólo mencione sino que también describa más detalladamente posible sus
sensaciones, ya que el significado de un mismo término no es igual para distintas personas.
"Mareos" significa para algunos "inestabilidad", para otros "vértigo" y aun para otros "sensación
de desmayo". A veces incluso "mareos" significa sólo eso ("mareos"), y no se logra que el paciente
describa su síntoma más allá del término. El brazo "dormido" puede querer decir "paralizado", o
bien "sin sensibilidad".

Se precise la fecha en que comenzó la enfermedad (o la hora si el cuadro es agudo), o sea, el

tiempo de evolución, para saber si se !rata de un padecimiento reciente o si data de tiempo atrás.

Se establezca la forma de comienzo, es decir, si apareció brusca o gradualmente, poco a poco, con

manifestaciones que, leves o discretas al principio, fueron acentuándose, hasta constituirse la

sintomatología completa. Hay procesos neurológicos que aparecen repentinamente, como el
infarto o hemorragia cerebral, o la paraplejía por compresión medular o mielitis aguda. A veces
hay manifestaciones premonitorias (pródromos), como cefalea, hipertermia, parestesias, torpeza
intelectual, cuya existencia el médico procurará indagar. Otros procesos, en cambio, como las
enfermedades de Parkinson o Alzheimer, tienen un comienzo insidioso, gradual.

- Se averigüe luego el curso que ha seguido la enfermedad, especialmente si ella lleva ya cierto
tiempo: si ha sido progresivo, si se manifiesta por brotes o accesos, si ha habido mejorías o
remisiones, cuál ha sido el orden de aparición o sucesión de los síntomas.

CLASIFICACION DE LOS NIVELES DE CONCIENCIA

ALERTA.- paciente responde de manera natural a estimulos externos

LETARGO.- paciente se encuentra somnoliento e inactive y solo si el estimulo es intense despierta

EMBOTAMIENTO.-el paciente se mantiene indiferente a los estimulos externos

ESTUPOR.-solo despierta con estimulos intensos y continuos

COMA.- estimulacion energica no produce ninguna respuesta

Algunos síntomas de enfermedad del sistema nervioso

Sensitivosensoriales

Deficitarios:

-Pérdida de audición (hipoacusia), visión (amaurosis), gusto (ageusia) u olfato (anosmia)

-Visión doble (diplopía)

-Falta de sensibilidad al tacto (anestesia superficial táctil), al dolor (analgesia), al calor o frío
(atermoestesia)

lrritalivos:

-Dolor de cabeza (cefalea)

-Mareos y vértigo

-Algoacusia (audición dolorosa), acufenos (zumbidos)

-Hormigueos, pinchazos, comezón, sensación de calor o frío (parestesias)

-Dolor en diversos territorios del organismo, que puede ser localizado o bien seguir el trayecto de
una raíz (radiculalgia) o nervio (neuralgia)

Motores

Deficitarios:

-Dificultad o imposibilidad de caminar

-Déficit motor en un brazo o una pierna (monoparesia o monoplejía), ambos (diplejia o paraplejía),
o una mitad del cuerpo (hemiplejía)

-Titubeo u oscilación en la estación de pie o en la marcha (disbasia)

lrritalivos o de exacerbación:

-Rigidez o envaramiento corporales (hipertonías)

-Aparición de movimientos involuntarios: temblores, coreoatetosis, diskinesias, ele.

-Convulsiones

Cognitivos

Deficitarios:

-Trastorno de la articulación (disartria)

-Trastorno del lenguaje (afasia), de la memoria (amnesia), de la orientación (desorientación)

lrritativos:

-Alucinaciones visuales o auditivas

Del sueño y la conciencia

Deficitarios:

-Pérdidas de conciencia

-Insomnio

lrritalivos o de exacerbación:

-Hipersomnias

Vegetativos o autonómicos

Deficitarios:

-Incontinencias esfinterianas

-Síncope

-Impotencia

-Sequedad de mucosas

-Constipación

lrritativos o de exacerbación:

-Sudoración profuse

ejemplos de diagnósticos presuntivos inferidos sobre la base de los

síntomas de presentación y otros datos relacionados
Cefalea que se repite durante años.

 0 Si es en crisis y hemicránea: jaqueca o migraña.

 0 Si es continua, en todo el cráneo (holocraneana), cefalea tensional

Cefalea permanente, creciente y de sólo semanas o meses de evolución:

 0 posible lesión ocupante int racraneal.

Cefalea intensa, de súbita aparición

 0 acompañada de náuseas o vómitos y no febril: posible hemorragia subaracnoidea por

ruptura de aneurisma arterial u otra malformación intracraneal.

Cefalea, fotofobia y fiebre de instalación en horas o días:

  0 meningit is o meningoencefalilis aguda

Déficit central focal súbito: infarto o hemorragia cerebral.

Déficit motor y sensitivo periférico, distal y simétrico, de instalación en horas o días y

rápidamente ascendente:

síndrome de Guillain-Barré.

Pérdida de conciencia y coma súbitos: sin antecedentes de enfermedad clínica y con

signos focales, infarto, hemorragia u otras lesiones agudas cerebrales; con antecedentes

como insuficiencias respiratoria, hepática, renal, diabetes, y sin signos focales, causa

metabólica

Pérdida de conciencia convulsiva con posterior recuperación espontánea y amnesia del

episodio: epilepsia.

Pérdida de conciencia no convulsiva con palidez y rápida recuperación: síncope.

Déficit central en brotes evolutivos seguidos de remisiones con mejoría parcial:

esclerosis multiple

Antecedentes personales

En los niños y adolescentes se averiguará:

La evolución del embarazo materno, en especial si hubo hipertensión arterial, gestosis, eclampsia
o convulsiones aisladas. También, si el caso lo justifica, confirmar la negatividad HIV de la madre,
evaluación que hoy se hace sistemáticamente.

Si el paciente nació de parto eutócico o distócico. Aunque el empleo de fórceps es hoy menos
frecuente, los partos distócicos pueden ser traumáticos para el sistema nervioso del recién nacido
y causar diversos trastornos secundarios (epilepsia, parálisis cerebral, parálisis radial).

Si hubo convulsiones en los primeros meses de vida. Las llamadas "convulsiones febriles" pueden

evolucionar años más tarde a epilepsia.

Si hubo traumatismos de cráneo con pérdida de conocimiento, antecedente de relevancia en caso

de convulsiones en esta edad.

- Las infecciones agudas padecidas, en particular si hubo meningitis o encefalitis, otitis o

infecciones respiratorias, y fiebre reumática, como antecedente de importancia para el
diagnóstico de la corea de Sydenham (posreumática). Con las vacunaciones, las enfermedades
comunes de la infancia son hoy menos frecuentes.
- Las etapas de desarrollo motor. Normalmente los niños sostienen su cabeza a los 3 meses, se
sientan a los 6, se ponen de pie a los 9 y caminan al año.

- La edad de iniciación del lenguaje oral. El rendimiento escolar y si hubo trastorno de

aprendizaje de lectoescritura, si repitió grados y por qué, asi como también si hubo dificultades de

conducta.

- El desarrollo sexual (vello pubiano y axilar en varones, menarca y ritmo menstrual en niñas).

En los adultos, se indagarán además antecedentes de:

Factores de riesgo vascular: hipertensión arterial (HTA), diabetes, cardiopatía, hiperlipemia,

tabaquismo, hiperhomocisteinemia. La enfermedad cerebrovascular es hoy la causa más frecuente
de déficit neurológico. En Occidente, es la primera causa de invalidez y la tercera de muerte
después de la enfermedad cardiovascular y el cáncer.

- Farmacológicos: diversas drogas pueden ser causa de cuadros neurológicos que mejoran con su
suspensión.

Los neurolépticos (antipsicóticos como fenotiazinas y butirofenonas) y los bloqueantes selectivos

de los canales de calcio de acción sedante laberíntica ( cinarizina, flunarizina) pueden originar
síndrome extrapyramidal por bloqueo de los receptores postsinápticos de dopamina del cuerpo
estriado. Los antihistamínicos, la metoclopramida y la reserpina tienen un efecto similar por
depleción dopaminérgica.

Todos los fármacos depresores centrales (anticonvulsivantes, ansiolílicos, hipnóticos y

neurolépticos) pueden causar sedación o lentificación cognitiva. Los antidepresivos

tricíclicos pueden originar temblor. Los anticolinérgicos, síndrome confusional.

Neoplasias de cualquier órgano, que pueden provocar síndromes neurológicos por compresión o
localización central primitiva o metastática, o constituyendo síndromes paraneoplásicos.

Enfermedades metabólicas causantes de encefalopalía o neuropatía periférica: diabetes,

insuficiencias

hepática y renal.

- Alcoholismo y, en el adulto joven, adicción a estupefacientes: marihuana, cocaína, "crack",

heroína, psicofármacos, pegamentos.

Riesgo de SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida): promiscuidad sexual,

homosexualidad masculina, drogadicción por inyección, transfusiones.

- Traumatismos craneoencefálicos, que en el adulto pueden causar, además de epilepsia

postraumática como en los niños, hematoma subdural y deterioro cerebral.

Tuberculosis o enfermedades venéreas. La sífilis ya no causa enfermedad neurológica como en

otras épocas, pero justamente por ello puede pasarse por alto en algún caso puntual.
- Laborales y profesionales: contacto con manganeso, plomo y plaguicidas por posible accion
tóxica; profesiones como las de escribientes, ·violinistas, pianistas, dactilógrafos, operadores de
computadoras, asociadas a calambres y distonías profesionales.

- Colagenopalías, en especial el lupus eritematoso sistémico y la periarteritis nodosa, por sus

manifestaciones neurológicas.

Hábitos y alimentación: tabaquismo como factor de riesgo vascular, ingesta de sodio como factor
de HTA, consumo de alcohol ante una neuropalía periférica, conducta sexual ante un síndrome de
deterioro neurológico e impregnación general con astenia y pérdida de peso, carbohidratos en
caso de diabetes o de ciertas enfermedades neuromusculares.

Antecedentes heredofamiliares

Se indagarán finalmente los antecedentes heredofamilíares. Ya se ha visto la importancia de la

herencia en la etiología de las enfermedades neurológicas. Se preguntará muy especialmente
sobre enfermedades de carácter mental (demencia, síndrome depresivo, antecedentes
psiquiátricos), genético-degenerativas, extrapiramidales, epilepsia, enfermedad cerebrovascular,
cefaleas, que puedan existir en padres o hermanos. Habrá que indagar siempre si hay casos
similares en la familia. A veces se observan formas frustras, leves u oligosintomáticas de
enfermedad. Debe tenerse en cuenta que aun en enfermedades neurológicas que por su herencia
poligénica no revisten de ordinario carácter hereditario o familiar definido, se pueden hallar casos
similares en parientes.

En el caso de la jaqueca o migraña, por ejemplo, la presencia de familiares con el mismo cuadro
apoyará el diagnóstico.

SEXO
Varones

 Enfermedad de Parkinson
 Miastenia grave de comienzo en adultos mayores
 Esclerosis lateral amiotroflca

Mujeres

 Migrana
 Miastenia grave de comienzo en la Juventud
 Esclerosis multiple
 Enfermedad de Alzheimer
 Hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurismas cerebrales congenitos
 MOTIVOS DE CONSULTA
DETERIORO COGNITIVO O DEMENCIA

El deterioro progresivo de la memoria y, además, por lo menos de una de las otras funciones
cognitivas (afasia, apraxia, agnosia), o de las funciones ejecutivas (planeamiento, organización,
abstracción, secuenciación) se denomina demencia

Demencia

Pérdida de facultades mentales, generalmente grave y progresivo, debido a la edad o a una

enfermedad, se caracteriza por alteraciones de la memoria, juicio y trastornos en la conducta

ETIOLOGIAS MAS FRECUENTES EN LA DEMENCIA

Degenerativas

 Enfermedad de Alzheimer (constituye entre el 50 y el 75% de las demencias)

 Enfermedad de Pick
 Enfermedad de Parkinson
 Enfermedad de Huntington
 Parálisis supranuclear progresiva
 Atrofia multlslstémica
 Enfermedad por cuerpos de Lewy
 Degeneración corticobasal

Vasculares

 infartos múltiples (segunda causa de demencia

 Enfermedad de Binswanger

Psiquiátricas

 Depresión

Tóxico-metabólicas

 Déficit de B12
 Hipotiroidismo

Infecciosas

 SIDA
 Sífilis
 Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob

Traumáticas

 Hematoma subdural
 Demencia pugilística
Otras

 Hidrocefalia normotensiva

FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON LA DEMENCIA o deterioro cognitivo

 Factores genéticos
 Edad (estrés oxidativo, daño mitocondrial)
 Factores vasculares (hipertensión, arterioesclerosis, ictus, lesiones en la sustancia blanca)
 Depresión. Disminución de los niveles de dopamina
 Apoptosis, muerte celular, atrofia cortical
 Alteraciones metabólicas (síndrome metabólico, diabetes mellitus)

Demencia

Deterioro progresivo de la orientación, la memoria, el juicio y otros aspectos de la función

intelectual

La demencia es un síntoma y no una enfermedad específica.

La causa más frecuente de demencia es la enfermedad de Alzheimer.

Otras causas: enfermedad de Parkinson, trastornos vasculares, trastornos metabólicos,

fármacos, tumores, deficiencia de vitamina B12, sífilis terciaria e hidrocefalia normotensiva

Preguntas al deterioro cognitivo

 ¿Ha notado algún cambio en su memoria últimamente?

 ¿Tiene dificultad para leer o para comprender lo que ha leído?
 ¿Cómo era la personalidad del paciente hace pocos años?
 ¿Cuándo fue la última vez que el paciente parecía normal?
 ¿Cuál es la dieta del paciente?
 ¿Come bien?
 ¿Puede el paciente vivir solo?
MINI MENTAL STATE EXAMINATION
El Mini Mental State Examination, o prueba de Pal stein, es útil para evaluar las funciones
cognitivas; consta de un puntaje máximo de 30, es sensible y fácil de ejecutar en el
consultorio. Un puntaje de 26 es el mínimo aceptado, por debajo del cual se considera que
existe un deterioro cognitivo. Un puntaje de 24 o menor es sugestivo de demencia.
PARTES DEL MINI MENTAL STATE EXAMINATION
Orientacion temporal max 5
Orientacion espacial Max 5
Fijacion de recuerdo Max5
Atencion calculo Max 5
Recuerdo Diferido Max 3
Lenguaje Max 9
Total Max 30 puntos
En la práctica diaria, los resultados según score son:

► menor de 24 sugiere demencia,

► entre 23-21 una demencia leve,

► entre 20-11 una demencia moderada y

► menor de 10 de una demencia severa

CEFALEA