COMUNIDAD

FECHA
Foto
PERÍODO ACADÉMICO

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN
DATOS PERSONALES
N° DE IDENTIFICACIÓN APELLIDOS NOMBRES

ESTADO CIVIL
CÓDIGO CARNET DE LA PATRIA SERIAL CARNET DE LA PATRIA
SOLTERO (A) CASADO (A) VIUDO (A) DIVORCIADO(A)

GÉNERO FECHA DE NACIMIENTO PAÍS DE NACIMIENTO

ESTADO NACIMIENTO MUNICIPIO NACIMIENTO PARROQUIA NACIMIENTO

TELÉFONOS DIRECCIÓN ELECTRÓNICA PERSONAL

HABITACIÓN OFICINA MÓVIL

ESTUDIOS A REALIZAR

PREGRADO EDUCACIÓN AVANZADA

MODALIDAD DE ESTUDIOS

ESTUDIOS REGULARES ESTUDIOS ABIERTOS APRENDIZAJE POR PROYECTO

INFORMACIÓN LABORAL
INSTITUCIÓN/EMPRESA CARGO AÑOS DE SERVICIO

FOTO

ESTUDIOS REALIZADOS
PLANTEL/INSTITUCIÓN DESDE HASTA TÍTULO OBTENIDO

DOCUMENTOS CONSIGNADOS
1 Fotocopia de la partida de nacimiento 1 Fotocopia de participación en el SNI (solo para estudios de pregrado)
2 Fotocopias de la cédula de identidad 1 Fotocopia de las notas certificadas de Pregrado
1 Fotografía tamaño carnet 1 Fotocopia del Título de Pregrado
1 Fotocopia de las notas certificadas de bachillerato (solo para estudios de pregrado) Original de constancia de trabajo
1 Fotocopia del título de bachiller (solo para estudios de pregrado) 1 Carpeta…
1 Fotocopia de las notas certificadas de TSU (solo para estudios de pregrado) Comprobante de pago de aranceles
1 Fotocopia del Título de TSU (solo para estudios de pregrado) Currículo actualizado
1 Fotocopia del dictamen de equivalencia (solo para estudios de pregrado) Autobiografía

Declaración del Participante:

Declaro bajo fe de juramento que los datos aportados en esta planilla son correctos y completos

Nombre Servidor Público que recibe

Firma del Participante Responsable de la Comunidad Fecha y Sello: