Experiencia de Aprendizaje 2022

Atención del Adulto centrado en el Proceso Enfermero.

Nombre del alumno: Karen Alejandra Ortiz Robles

No. de cuenta: 620136373

Materia: Enfermería en el adulto

Semestre: 6to semestre

Fecha: 02 – Marzo – 2022
Campus: Villahermosa

Nombre del profesor: Mtro. José Francisco Lázaro Coronel

Introducción al Caso Clínico:

La diabetes mellitus es un conjunto complejo de enfermedades crónicas, con etiopatogenia, manifestaciones Clínicas y evoluciones distintas,
cuyo nexo en común es la presencia de hiperglucemia que provoca alteraciones en distintos órganos y sistemas debido a defectos en la
secreción y/o acción de la insulina. Su clasificación se realiza atendiendo a diferentes etiopatogenias, destacando la diabetes mellitus tipo 1, la
diabetes mellitus tipo 2, la diabetes gestacional y otros tipos de diabetes principalmente monogénicas (MODY) o asociadas a otras
enfermedades.

Existen distintas complicaciones agudas como una rápida instauración de la hiperglucemia (cetoacidosis diabética, hipoglucemias) o complicaciones crónicas
que ocurren principalmente a nivel microvascular (retinopatía, nefropatía, neuropatía) y macrovascular (cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular,
enfermedad arterial periférica). Los criterios diagnósticos de la diabetes mellitus se basan en las cifras de glucemia en ayunas, cifras de glucemia posprandial
y niveles de hemoglobina glucosilada, pudiendo distinguir según los valores entre prediabetes o diabetes.

Caso clínico:
Se trata de paciente varón de 79 años, diabético insulino dependiente. En tratamiento con insulina lenta de base y pauta de insulina rápida en función de
glucemia. Esta mañana ha presentado un cuadro de desvanecimiento y mareo cuando iba a comprar el desayuno. La ambulancia que lo ha encontrado en la
calle, lo traslada al servicio de urgencias por obnubilación. A su llegada presenta un Glasgow 8 y niveles de glucosa muy bajos. El paciente se muestra
ligeramente desorientado, desubicado en tiempo, lugar y persona. La piel se muestra diaforética, con palidez tegumentaria generalizada, ritmo cardiaco rápido
e irregular. El médico del servicio indica su hospitalización, el paciente durante su preparación de ingreso manifiesta que le falta la respiración y se desespera.
Se procede a monitoreo de glucosa y se observa que ha bajado aún más. Se le indica infusión de soluciones.

A la valoración y exploración física se observa lesión en miembro inferior izquierdo, macerado, con ulcera de 5 cm de circunferencia en región del maléolo
con bordes socavados, lecho de la herida con presencia de abundantes secreciones.
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Valoración (en relación con el caso que aspectos asociados a los antecedentes y estado actual tendría que valorarse en el paciente) enumere
cada una de ellas:
• Revisión (primaria)
• Evaluación y manejo de Vía aérea y ventilación
Un evento que acompaña frecuentemente al traumatismo craneoencefálico grave es el paro respiratorio transitorio
• Evaluación de Circulación: la hipotensión y la hipoxia son las causas principales de deterioro en los pacientes con trauma
craneoencefálico
• Examen neurológico
• Valorar signos vitales
• Realizar examen de glucemia
• Valorar la respiración

Exploración física (en relación con el caso, que aspectos son importante valorarse físicamente en el paciente) enumere cada uno de ellos:
• Paciente varón de 79 años
• Diabético.
• Presenta un Glasgow 8 y niveles de glucosa muy bajos.
• El paciente se muestra con La piel diaforética, con palidez tegumentaria generalizada.
• Ritmo cardiaco rápido e irregular.
• Le falta la respiración.
• Se observa lesión en miembro inferior izquierdo, macerado, con ulcera de 5 cm de circunferencia en región del maléolo con bordes
socavados, lecho de la herida con presencia de abundantes secreciones
Valoración de respuestas humanas (mencione ¿qué respuestas humanas según V. Henderson estarían alteradas en este paciente y fundamente
por qué?

1.Respirar normalmente: Durante su preparación de ingreso manifiesta que le falta la respiración y se desespera
2. Comer y beber adecuadamente (NO)
3. Eliminar por todas las vías corporales (NO)
4. Moverse y mantener posturas adecuadas: Desorientado, y se desvaneció un momento antes.
5. Dormir y descansar (NO)
6. Escoger ropa adecuada: Vestirse y desvestirse (NO)
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando y modificando el ambiente. (NO)
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8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: La piel se muestra diaforética, con palidez tegumentaria generalizada, A la valoración y
exploración física se observa lesión en miembro inferior izquierdo, macerado, con ulcera de 5 cm de circunferencia en región del maléolo con bordes
socavados, lecho de la herida con presencia de abundantes secreciones.
9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: Cuadro de desvanecimiento y mareo cuando iba a comprar el desayuno.
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: Desesperado, el paciente se muestra ligeramente
desorientado, desubicado en tiempo, lugar y persona
11. Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores (NO)
12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal (NO)
13. Participar en actividades recreativas (NO)
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles (NO)

En orden de actuación menciones cuales serian los procedimientos de enfermería a realizar y el objetivo del mismos en la atención de este paciente:
PROCEDIMIENTOS A REALIZAR OBJETIVO DEL PROCEDIMIENTO EN LA ATENCIÓN DEL PACIENTE
Realizar la higiene de manos antes y después de realizar el La higiene de manos es el procedimiento más sencillo y utilizado para
procedimiento eliminar los microorganismos patógenos de la piel, contribuyendo a la
prevención de infecciones nosocomiales.
Realizar y registrar una prueba para medir el nivel de glucemia. Lo hacemos con el objetivo de conocer los niveles de azúcar en la sangre
y así comenzar a planear las intervenciones basadas en la gravedad del
paciente.
Valorar signos vitales y nivel de conciencia Nivel de conciencia. Determine si el paciente se encuentra consciente o
inconsciente.
En pacientes con hipoglucemia moderada administrar por vía oral unos Se le suministra carbohidratos de absorción rápida para elevar el nivel
20 gr de carbohidratos de absorción rápida, preferentemente en forma de glucosa en la sangre con rapidez.
de tabletas de glucosa o solución de sacarosa. Estas presentaciones son
preferibles al zumo de naranja y la glucosa.
Vigilar Vía aérea y ventilación, Examen neurológico El daño cerebral es frecuentemente afectado en forma adversa por
daños secundarios. La presencia de hipoxia en adición a la hipotensión
se asocia con una mortalidad de aproximadamente 75%.
El paciente presenta una ulcera de estadio III, se debe localizar el lugar La úlcera por presión (UPP) es una necrosis de la piel y el tejido
de la lesión, valorar el grado de la ulcera, valorar los tipos de tejidos subcutáneo de una zona sometida a presión entre dos planos duros,
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presentes (necróticos, esfacelados, granulados). Si existe dolor, o los huesos del paciente y el soporte (cama o silla), que provoca una
signos clínicos de infección local. disminución del aporte de oxígeno y nutrientes a esa zona, por el
aplastamiento de los vasos sanguíneos que se produce.

Mantener al paciente en reposo, esperar 15 minutos, volver a
determinar el nivel glucémico y registrar el resultado.
Si el nivel glucémico es inferior a 70 mg/dl (4.0 mmol/l) o existe
persistencia de síntomas hipoglucémicos: Administrar otros 15 g de
hidratos de carbono (
Pedir al paciente que describa con sus propias palabras cómo se siente
después del tratamiento de la hipoglucemia.
Identificar la causa del episodio de hipoglucemia, por ejemplo, saltarse
las comidas, tentempiés, vómitos etc.
Mantener vigilado al paciente y seguir valorando y registrando el nivel
de conciencia, y los posibles cambios que se produzcan.
Mencione cuales serían las acciones y/o actividades de enfermería inmediatas y mediatas a realizar en este paciente en su ingreso y durante su
estancia hospitalaria:
INMEDIATAS
Valorar signos vitales y nivel de conciencia
En pacientes con hipoglucemia administrar por vía oral carbohidratos
de absorción rápida
Colocar al paciente en la posición de seguridad.
Realizar y registrar el nivel de glucosa en sangre
Realizar estudios necesarios para descartar complicaciones que
pueden aparecer destacan: accidente cardiovascular o
cerebrovascular, encefalopatía hipoglucémica o daño neurológico
irreversible, hemorragias retinianas, efecto somogyi (hiperglucemia
reactiva a una hipoglucemia como resultado del incremento de las
hormonas contrarreguladoras).
Se debe mantener al paciente en reposo para que pueda estabilizarse
de la mejor manera.
Si el nivel de glicemia se encuentra bajo se debe de administrar los
hidratos de carbono para lograr estabilizar al paciente.
Se le pide que hable el paciente para observar si se encuentra mejor
Se hace con el objetivo de implementar nuevos hábitos en la vida del
paciente y no volver a tener un episodio tan grave de hipoglucemia
Se debe mantener vigilado al paciente por si vuelve a tener una recaída
y así actuar de la manera más rápida posible.
MEDIATAS
Modificar estilo de vida del paciente
Establecer unos cuidados acordes y coherentes a la situación del
paciente.
Garantizar información suficiente y clara durante la asistencia a
paciente y cuidador.
Plan de comidas prescrito.
Examen de pie diabético en cada visita
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Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
Preparar el equipo de oxígeno y administrar mediante un sistema
calefactado y
Administrar oxígeno suplementario, según órdenes.
Vigilar el flujo de litro de oxígeno.

Plan de cuidados de Enfermería

Cuidados de Enfermería específicos en pacientes con indicación de medición de PVC

Diagnósticos de Enfermería (describa 3 diagnósticos de enfermería centrados en el problema y 3 de riesgo de acuerdo al caso clínico del
paciente:
DIAGNOSTICOS REALES:
• Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c: Alteración de la pigmentación. m/p: Destrucción de las capas cutáneas.
• Mantenimiento inefectivo de la salud (00099) r/c: Estrategias de afrontamiento ineficaces m/p: Incapacidad para responsabilizarse de
cumplir con las prácticas básicas de salud
• 00033 deterioro de la respiración espontánea r/c: Factores metabólicos m/p: Agitación creciente y aprensión
DIAGNOSTICOS DE RIESGO:
• Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c: monitorización inadecuada de la glicemia
• Riesgo de infección (00004) r/c: Defensas primarias inadecuadas (lesiones en la piel, tejido traumatizado, disminución de la acción ciliar,
éxtasis de líquidos corporales)
• Riesgo de deterioro de la función cardiovascular (00239) r/c: Diabetes mellitus

Referencia bibliográfica (formato APA).

Cryer P.E., & Davis S.N. (2018). Hipoglucemia. Jameson J, & Fauci A.S., & Kasper D.L., & Hauser S.L., & Longo D.L., & Loscalzo J(Eds.), Harrison.
Principios de Medicina Interna, 20e. McGraw Hill. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2461&sectionid=213019081

NANDA International, Herdman, H. T., & Kamitsuru, S. (2021). Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2021–2023. Edición
hispanoamericana. Elsevier.