CAPITULO 26 / Asistencia de enfermeria de los pacientes con vastornosintestnales. 803 1a sigmoidoscopia ola colonoscopia, que son las principales en a dete: cidn y visualizacion de tumores. Aungue la sigmoidoscopia fTexible detect etree 50% ye] 65% de los cinceres eolorectales, son muchos lot médicos que recomiendan la colonoscopia. Al realizar la endoscopia se obtione tej para biopsia, que permite confirma sie edo es ca ceroso y evaluat la diferenciacién celular (v. capitulo 14 ©). Los actuales mélodos de estaditieaién slizanbisicamente el sistema TNM, ‘como se indica en la table 26-12. Los exsmenesradioldgicos incluyen ‘una radiogrfiatoricica, para localizar metistasis en el pulmén, im ‘genes de tomogratia computarizada (TC), resonancia magnética (RM) ‘ ccograffa, para valorat la profundidad del tumor y a afectacién de ‘otro érganos, por extensin directa o por metistasis. Las pracbas de laboratorio utilizadae son lade sangre oculta en Iheces (can guayaco o prueba de hemocultvo), el hemograma comple: to para detectar anemia derivada dela pérdida crénica de sangre y el crecimiento tumoral, y la determinacin del nivel de antigeno carcino cembrionario (CEA), que es un marcador tumoral detectable en la sn {rede enfermos de cfncer colorectal. Los niveles de CEA se emplesn para esimar el pronéstico, moniterizar el tratamiento y detectar posi Dies remisiones Fotocoagulacién con léser La fotocongulacin con ser iliza un haz muy fin de Tu intensa para generar calor ols teidos hava los cuales ae diige Bl calor Produc por el haz de liser puede empleare para desturpequetios ‘uote, Se emplea asimismo en ctusi palativa de tumoresavanza dos para eliminarobstruciones. La fotocoaguaci con lier puede realize de forma endoscdpca yes il para parents queno toler Jacirugia mayor Cirugia La reseccién quirtrgica del tumor, el colon adyacente y los ganglios regionals es el tratamiento de elecign dl cfcer colorectal. Las ‘opciones de tratamiento quinGrgico van de la destrucciéa del tumor ‘mediante forocoagulacién con liserrealizada durante a endoscopia hhast In resecciGn abdominoperineal con colostom{a permanent. ‘Cuando es posible, el esincer anal se preserva para evitar Ia colos- tomia ‘Otror atamientos quisirgicos de tumores localizados de pequefio tamao son Ia escisién local y a fulguraci6n, Estas técnicas pueden realizatse también durante la endoscopia,eliminando la necesidad de proceder a cirugia abdominal. La escisién local se empleaen la exti~ pacidn de un disco de recto que contiene el tumor en pacientes con Tesiones polipoides méviles, pequetiasy bien diferenciadas, La fulgu- racién, 0 eleetrocoagulacién, se emplea para reducir el tamatio de ciertos tumares de grandes dimensiones en pacientes de riesgo quitt= ‘ico, Este procedimiento requiereanestesia general y suele ser nece- satio repetilo periédicamente. La mayoria de los enfermos de céncer colorrectal se someten @ reseccin quingica de colon con anastomosis de intestino remanen- te, La distnibucién de los ganglicslinfticos regionals condiciona la extensién de la reseccién, ya que pueden contener lesiones mestasté- sicas, La mayor parte de los mores del colon acendente,tansverso, ddescendentey sigmoide pueden ser rezevados. Los tumores de reco son generalmentetatados mediante resec- «ign abdominoperineal, en la que el colon sigmoid, el recto y el ano son extrpados con incisiones tanto abdomsinales como perineaies. Para In climinacin de heces e practca una colostomfa sigmoide perma- nent La asistencia de enfermerfa del paciente sometid a cirugia se ‘rataen ls pagina 804. CCOLOSTOMIA La reseccién quirégica del intestino puede ir acompa- ‘ada de una colostomia para Ia derivacién del contenido fecal, Una ‘colostomia es una ostomie realizads en el colon, Puede crearee si el intestine es obstruido por el tumor, como medida temporal para per- ‘mitt a cicatrizaién de las anastomosis o como medio permanente de ESTADIO TUMOR PRIMARIO (1) [GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES (N)_ METASTASIS DISTANTES (M) “Tel tumor pimaro no puede [Ns gagls lniticosregionales no pueden Mle presencia de mtdstass no puede ‘lores one valores To:sin evidercia de tamer primario NO: sin metéstasis de gngls intétcas Mo: sin metéstsis dstartes regionsles ExadioO Tis: carcinoma inst xadiol Tiel tumor invade la submucosa TRe! tumor made la musculans propria sedio TS: el tumor invade la subsoraseo los teidos no pertoneazados Detesicos 0 peinecaes ‘Tere umor pero et pertoneo ‘scr o invade tecaments ‘tor Stganory extras tad ih CusluierT Ni: metistasi en 1-3 gangs Hnfsicos penedlcas 9 permecales a: metisase en 4.0 ms ganglos pereslicos o perirecales NB: metistsis en cualquiera de los gagios lntios a largo de un toc vascular poncipal ExtadoN—— GusluierT Cusguier Nm metéstais tates804 UNIDAD / Respuestas ala alteracién dela eliminacién intestinal ASISTENCIA DE ENFERMERIA DEL PACIENTE SOMETIDO A [ASISTENCIA DE ENFERMERIA PREOPERATORIA 1m Proceder ala asstencia prooperataria de rutin, sogtn ls indeado en a capiula $8. ‘= Concarar une consulta con un entrostomista (ET), se considera necesati. 6 enterostomista es un profesional de enfermeraexpecio- lzado en ideniteactn y esgnacién de le lcalzacén para une osto- _miaconsierando el rive deo misma los pleguese incluso la rma de vst del pacene, Lo instruc sobre es cuidades incase ‘stoma ene! preeperatori tambign es competencia del enterosto Insetar una sonda nasogistia, ass indies. Aunque se sue inser far yacn el entoreo quire, justo antes dela intervenci, a sand puede implantarse de forma preaperatoria para elminarsececones )yvadar el canienido gt, Realar los procedimientos de prepareisn intestinelsegin se haya indica Los antidicos orale y parenteralesylos cataricas yene- _mes suelen prescrbrse antes de la operacié, para rede eso de contaminocién peritoneal durante la cugi ASISTENCIA DE ENFERMERIA POSTOPERATORIA i Proceder als asstencs psteperatris de tna, segin lo indicado on clapiule 49. 1 Monona ar rida intestines el grado de stensién abdominal, Lemanpulodién quizes del ntestno nterumpe el pestle fo «que do lugar oun feo ml Los dos yel paso de gases son ncica- ts del establecimient del pestatsmo. Vator a posicdn y permeabiidad de a sonds nasogéstca,conectin dol aba suecin i sonda se atsca, niger Sgermerte con sok «ion salina norma. Lo senda nasogéstrca oe! tubo de gastestona se san ene gostoperatrio para obtener descompresén gostointestna! _ylacitar la ceaneacisn dela onestomosis Asequrr su permeable inpertante para lo ccativacin y para reduer las molest. Vlora la eantidad, el color yel cle del crenae procedente de los rerjes quires y a eoostmfa (xt), anctande cualquier ear bio ola presencie de codguos o sangre ria. kena nil puede ser rj, para despudsoscurecerse © paser¢ un color claro verde “emarleto en los 25 primeros cs. Cambios de lc canted el color Yel oor del cheno pueden ser inci de complicaciones comm he Iriagia,obstrucan nestinal 0 nfecis, ‘hosar todo el peronal que asiste 3 un pacente sometid a rececién shdominopenneal que eve tomers temperatura recta nadine Supostoras u tas mecios porvia real lle podria afecto a inea «de sutra anal producer hemaagia, infect o aeraciin de la catia, Mantenet as lauds intavenosos mina a sonda es eolocade. E pacente bajo succinnesogistiee no puede tomer elmenta siden leuidoy, adem, pierde Tudo ros en electotas 2 través de le senda. ino se mantne l epasiaén liquid yelectoiic,o pacer {te quedt en nesgo de deshidatocé, desequilbras de Seda potasio dora, ocalesis metabslea. [Remini ansécdos antagonstas de lor eceptores dela hstaing, y annbitcos, eqn est indcado, Pueden prescnise a pacinteposio- peratao‘enfuncién de fo téeniza que se hoya aplcade La antbvote- rapia es una medida habitual pora preven infeccones debides @ ‘ontaminaosn defo caided lominel can el contenido iio Restablecer la mentacén orl y con igi, segin est ined. Los ‘mente inicales pueden ser lquides cares, pasando desputs eg dos complets ya tomer potciones pequeiasy reventes de alimentos nowmales. En este pede, centlar ean frecuencia ls nudes nesting lee yladstensén sadorinal La amentacn oa e reintroduce poco ‘2 pace, para reduc al mine fs cstansiin abdominal le fensin de las neg de sutra Comenaar a pana laa y las instuccones prevas 2 ela. Consutar con us nuticonis les indaciones dtéicas. Instr al pacente sobre las potencials compicacines postoperetoras, como el absces abo minal ola obstuccié. intestinal, sus signs ysintorasy las medias prevents pertnentes cvacuacin fecal cuando son extispados el colon distal y el recto. Las colostomits oman el nombre de la porcidn del colon en la que se ‘Forman: colostomia ascendente, ansversa, descendente y sigmoides (Gigura 26-10 BD, La colostomia sigmoidea es la mas comin de las colostomfas ppermanentes, particularmente en el caso del edncer de recto, Se suele crear en el curso de una reseccién abdominoperineal. Esta \éenica supone la extipacién del colon sigmoide, el recto y el ano, por medio de incisiones abdominales y perineales. El canal anal se tierra y se abre un estoma formado a partir del colon sigmoide proximal. El estoma suele localizarse en el cuadrante inferior jnguierdo del abdomen. ‘Cuando se realiza una colostomia en doble barril, se erean dos ‘estomas separados (figura 26-11 Hl). Bl colon distal no es extirpado sino derivado. El estoma proximal, ue es funcional, deriva las heces ‘la pared abdominal. El estoma distal, también llamado fistula muco- sa, expulsa moco desde el colon distal. Puede aplicésele una bolsa 0 cubritse con un vendaje de 4 4, La colostomia en doble bartl se aplicaen casos de aumatismo, tumor 0 inflacién, y puede sec tempo- ralo permanente, ‘Un procedimiento de urgencia, empleado en caso de obstruccién 0 perforacién intestinal, sla denomtinadacolostoma en ava transversa En ella, un asa del colon transverso es extraida de la pared abdominal y suspendida sobre una barra o puente de plastco, para evitar que se Colostoma vranaversa Calottomia asconaene Colostorva escencente Neostemta ecostomia Colostonia Sigmoide Figura 26-10 m Distntasnvelesylocalzecones de ost,CAPITULO 26 Asistencia de enfermeria de les pacientes con astal (stata Figura 26-11 Colastomia en dable bar. estoma proximal ese funciona el estoma distal expulsa moca desde el colon distal, deslice de nuevo a lacavidad abdominal El estoma en asa puede abrir seen el curso de la cirugiao algunos dias después, ya junto ala cama del paciente, El puente puede retirarse tras 1 02 semanas. Las colos: tomas en asa transversa son siempre temporales. Bala téenica de Haran, procedimiento habitual de colostomfa temporal, la poreiéa distal del colon se deja en su emplazamnientoy es supervisada para su cierre. Una colostomia temporal puede realizarse para permits que el intestino repose o cicatrice. Tambien puede for ‘mate was wna lesin wauumtica del colon, como la produc por ua disparo de arma de fuego. La anastomosis de las pares lesionads del colon se retrsa, y2 que la colonizacién bacteriana del colon puede dicular la cicatrizaciGn adecuada de la misma, De 3 6 meses des ‘pués de la realizacién de una colostomia temporal, esta se ciertay el colon vuelve a conectarte, Los pacientes con colostomfa temporal requieren los mismos cuidados que los de colostemia permanente. En 1a pigina 806 se tata la «Asistencia de enfermersa del paciente con colostoman, Radioterapia Aungue ls radioterapia no se sa como tratamiento primario del cincer de colon, se emplea acompatando al reseccién quiingica para trata los tumorestecales. Los cdnceresretales de peaueso tamafo pueden tatarse con radiacinintscavitara, externa 0 de plantain El cdncer rectal presenta una tsa elevada de recurrencia tas resecci6nquisrgiea completa, en especial cuando el tumor a inv dido tejdos mis allé de la pared intestinal, o bien los ganglios linfticos. La radioterapia pre o postoperatoria reduce a teeurren cia de tomores pelvicos, aanque sus efectos sobre la supervivensia 4 largo plazo no estén claros.Preoperatoriamente, la radioterapia también se emplea pata educie los tumozes de gran tamaso & dimensiones que permitan su reseccién, Quimioterapia iertos agetes quimioterspicos, come fluorouracile (5-FU) 0 fide polinico (0 leucovorina), también se apican como tratamiento com: plementaio dl cincer colorectal, Combinada con la radioterapia, la trastornas intestnales. 805 ‘quimioterapia reduce la tata de recdivas y aumenta Ia supervivencia de pacientes con tumoresrectles de los estadios I y I, Los benefi- ‘ios en el efncer de colon son menos claros, aunque en ells la qui- ‘mioterapia se utiliza para evita a extensis al Aigado y para prevenie la ecurencia, Otros Hemacos empleadas en quimioterapia de céncer colortectal son irinotecano (CPTEL1) y oxaliplatino. Un andlisis més ‘extenso dela quimioterapia y sus implicaciones de enfermeria se inclu- yen el capitulo 14 2), ASISTENCIA DE ENFERMERIA Promocién de la salud La prevencién primaria en el céacer colortectal es uno de los aspector més importantes de Ia asistencia de enfermeria, Instuya al paciente sobre las recomendaciones dietéicas de la American Cancer Society pra preveneisa del céncer colortecta. Tales reco- mendaciones incluyen reduccién de grasas, azicar refinado y eat= nes rojas y aumento de la Gbra, Entze los alimentos de allo coate- nido en fibre se euentan frutas y verduras freseas, legumbres y cereales integrales Resalte I importancia de los chequeos regulares, que incluyan un ‘acto rectal. Haga hineapi€ en la necesidad de realizar pruebas regula- res de sangre oculta en heces a partir de fos 40 aos. Destaque la ‘mportancia de someterse a tratamiento médico si xe observa lapre- sencia de sangce en heces. Ensesic alos pacientes a identificat los signos de cincer,incluyendo los espectficos del eéncer de intestino, ‘como el cambio en los habits intestinales. Valoracién f= Anamnessepatones intestinaleshabitslesy cambios recientes enellos: péadida de peso. ftiga, disminucién de la tolerancia a la actividad; sangre en heces; dalor perineal dieta habitual; antecedentes familiares de cdncer de colon y otros factores de riesgo especifics, como enfermedad intestinal inflamatoria © plipos incestinales 1 Exploracgn fisica:aspeto general: peso; forma y primero abdo- minal; ruidos intestinal; sensibilidad abdominal, prucha de Iemecuive o guayacol para sangre en eces Diagnésticos e intervenciones de enfermeria ‘A la hora de planificar e implantar la asistencia, se debe valorar las necesidades de asistencia fisica y también la respuesta emocio- nal ante este diagnéstico, Dado que el carcinoma colorrectal suele ceslar evolucionado en el momento del diagnéstico, el pronéstico puede ser malo, a pesar del tratamiento. Es frecuente la negacién ¥y la ita. En ocasiones se necesita una cirugta abdominal extensa con colostomia y los efectos de 1a quimioterapiay la radioterapia pueden condicionar que el paciente quede fatigado y desanimsado. La pagina 807 mucstra os planes de asistencia de enfermeria para cl paciente con carcinoma colorrectal. Laasistencia de enfermerfa ineluye soporte emocional,instruccién 1 asistencia directa después de que se realien las pruebas diagnésticas ‘ode lacirugia, y durante los tratamientos complementarios. Entre las prioridades para el diagnéstico de enfermeria se cuentan ef dolor agu- do, el desequilibrio nutricionaly el duelo antcipado, El riesgo de disfuncion sexual también ha de ser considerado un diggnéstico prio- ritario en pacientes eolostomizaéos.806 UNIDAD / Respuestas ala alteracién dela eliminacién intestinal ASISTENCIA DE ENFERMERIA DEL PACIENTE CON UNA 1 Vora lafocelizacién de! estoma y el tipo de calostomia relzads 1 localzacdn del extora es un incicador de la seccisn del ites tno en la que 38 sta yun factor del tpo de crenaye fecal que debe esperarse 1m Volar con fecuencia el aspect del estoma y a piel cicundante (-recueo des pigina 789). lo resulta parbeularmente mporante fn el primer pastoperatera, cuando les eammpleacenes son més pro ‘ables y mos faoes de ator 1 Colocar una bola de recogica 0 un dspositvo drenable sabre el est ma. crenoje ical puede centeney mds mocoy quo serase san gulbeo que materia fecal A medida que el itestia va recuperando Su funcén of crenaje se va haciendo de naturaleza mds fal La ansstondia del mismo depende de la localzaién del estoma en ef inesina 1 Sas est indcedo,proceder a nigel clostomia instland agus en colon de manera sian ala usada al aplcar un estore, £) cgua festmula el vacado del clon 1 Cuando se indica la ergacn de un paciente con una coestomia en, doble bar oen as, proceder aa igacién del estome proximal valeracén dgial dei dreccdn del intestine ayuda a determiner cul tered esoma pra Elintestno dtl no transperta contenido fecal flguna y ne require irigactn Puede sor igado para su mpieza justo antes de a reanosiomos’. 1 Vicor bois denable oreemplazare bole de clostomieen func del necesar,o cuando legue a lenase en un teri de su capaided, Si se dej que la bolsa se lene més, su peso puede afecar a cere y Ser causa de exravasacién. 1m Proceder alos cuidadas del estome y lapel eel pacente colostom: ado gu een el aso del eastomiaado (. ecusdro de lo pina 788). Estos cuidedes son esencials para mantener fa integndad y Ja fancion de la piel como primera linea de proteccién conta la infecién, 1m Utizar agentes adherentes, como la goma karaa, y un apSsto de barete para mantener en condiciones segura a bolsa de ostorie, Esto es artclarente importante para el pacinte con ealastomla de asa. Uno de las principles problemas para un paciente can ‘colostomia de asa transversal es mantener una Bolsa sobre el pug te lost, 1m Una pequeta perfoacién con una agua on la bolsa de colastomia puede permits salsa de gaces. el onfiio puede cerarse con una Bands adhesvey absise csand el pacente esté en el beho para con tlre oor. se acumulan demasiodos gases bao puede war ser separdndose de a pel [Educacion sanitaria del paciente y la familia 1 Antes del ta, proporconar al pacieneinstuccionesescrtas, vetbales Y gestuales sabe os cvidados de a colstomia, el usa def bos, ‘uidado de lapel ya rgacén dela stoma, Con independencis de «ue a coostomla seo tempera o permanente, el pacientes respon Sle desu mantenimento. La adecuads comprensién dels proce imientos refuerza le capacidad de cpcacsn de autocutdados, at «ama la autesima y el canto 1 Desicartodo el tiempo que ses necesai al paciente(y os fees, s\praceds) par proctcare cmbio de bosa,se2 ene opi pacente 2 en un madela La praca de os copacidedespsicomesices mejara el aprenlzajey fa confanza, wt Sischaealzado una reseacén abdominopetinea resatrla importa fia €e no usar supastoras ni enemas y de ro tomer la temperatre redaIndica pacente que lewe une tala sistem de dentin de a extado. Estas medidas sven para preven traumatsmos en os ‘eis cuando ol reto ha sid extpade. 1 Laslete de un paentecoostomizado debe ser indidualy puede ser, lamisra que a arterr acterendén. No obstant, Informacion refer alacita ha de chr datos sobre ls alerts que produces slot 0 gases ls que enduteen o eblendan ls heces. He aga une lista de gemplos de els ‘Alimentos que aumentan el oor de las heces wm Espiragos| wm Peseade Abies = Ao 1 Repalle = cobola Huevos = Geras especies ‘Alimentos que aumentan los gases intestnales ww Ceneze wm Pepinos ws Brécal = Lanes 1 Coles de Bruscas wm Legurbres 1 Repalle = Gusantes 1 Bebidas cabonatades wm Raden 1 Color 1 Espinacas = Na Alimentos que endurecen las heces wm Purt de mance wm Pasa 1 Pistanae 1 Gallas saadae = Pen = ate Queso poe = Yoru = Manecuila de cocehuete ‘Alimentos que ablandan las heces 1 Chocolate 1 Alimentos muy condimertades f Legumes wm Verdurs de hoja verde 1 Almentosttos ruts feseasy uo 1 Aimentos gasat wm Verdursfescas ‘Alimentos que colorean las heces 1s Remoacha 1 Gelatinas de exor rojo ALERTA PARA LA PRACTICA ‘Cuando sea realizado ura resecisn abdominoperineal, indique a todo personal de asstonca que no preceda en ese pacinte a toma de Temperatura tea uso de supostorios o cualque” oto procediiento ‘que puada door ie aura, Dolor agudo El paciente con céncer colorectal puede sentir dolor relacionado con las téetieaspreparatoras lo exémenesdiagu6sticosy la cisw- Bla. Tras la eseceign abdomsnoperinea,pecibe en ocsiones dolor {ectal «fatasma» relacionado con la esecién de nervioe durante In esssi6n del ecto, Enis instanci, el propio tumor primaro, uw otros tumores metastisicas, pueden afectar a nervios ¥ a otros Grganes, produciendo dolor. En el primer postoperatorio, a infu- sin epidural ola analgesia controlada por el paciente (ACP) suclen emplearse para tratar el dolor. La ACP, la administracién de rutina de los analgésicos prescrtos o un sistema de liberacién de analge- sia continua (LAC) también se emplean en casos en los que el tumor esté demasiado avanzado para proceder a su resecci6n. Para rie informacion sobre la asistencia a pacientes con dolor, v. capi wl 9 29), 1 Controle que se produce un adecuado alivio dl dolor, Uiiice para cello criterios objetivas y subjetivos, incluyendo localizacién, intensidad y cardter del dolor, as{ como signos no verbales, ales