9. HIDROCELE ➢Ecografía Doppler: Se utiliza muy rara vez.
No es de gran
Es la colección de líquidos entre las capas parietal y visceral
de la túnica vaginal
• Infantiles: Se forman por la presencia del proceso vaginal
permeable
• Adultos: Se forma debido a un desequilibrio entre las
capacidades de secreción y absorción de ambas capas
vaginales
CLÍNICA: Tumefacción escrotal de forma ovalada, Indolora
y Transiluminación positiva
TRATAMIENTO:
*NO emplearse agentes esclerosantes ni aspiración por
punción, por ser infructuosos.
➢En < de 1 año: Solo observación por cierre espontaneo.
➢En adultos: Hidrocelectomia con abordaje escrotal (Cx)
Consiste en abrir el escroto a través del rafe medio, separar
la capa vaginal demás y aspirar el líquido, luego se debe
evertir la capa. Existen dos técnicas:
▪ Técnica de Plicatura de Lord: Cuando el hidrocele es
pequeño y el escroto solo se debe cerrar por capas.
▪ Técnica de Cuello de Botella: Cuando el hidrocele es
grande y la serosa queda muy estirada se debe reducir,
evertir y cerrar.
10. VARICOCELE
Dilatación anormal de las venas testiculares y plexo
pampiniforme. Estas drenan en la vena espermática y esta
a su vez en la vena renal (izquierda) y en la vena cava
(derecha)
CLASIFICACION:
Grado S (Subclínico): No genera molestias, no palpable,
solo diagnosticable con ecografía.
Grado I (Pequeño): Es palpable solo con maniobra de
Valsalva y en bipedestación.
Grado II (Mediano): Es palpable en bipedestación sin
maniobra de Valsalva
Grado III (Grande): Es visible a simple vista como “bolsa de
gusanos”
INCIDENCIA:
- 15% de la población masculina general
- 35% de los hombres con infertilidad primaria47
- 80% de los hombres con infertilidad secundaria
- 80-85% son del lado izquierdo
*El varicocele genera alteración del mecanismo
termorregulador por el reflujo sanguíneo que eleva la T°
intraescrotal. Esto genera alteración de
espermatogénesis, disminuye la producción de
testosterona y reduce el N° y la velocidad de los
espermatozoides. Por esta razón origina dificultad para
fecundar.
CLASIFICACIÓN DE ESPERMA:
-A: Corren rectos
-B: Corren, pero se pierden
-C: Solo dan vueltas
-D: nada
*La fertilidad está dada por tipo A y ayudados por tipo B
*Los que fecundan son el tipo A
EXAMEN FÍSICO: Siempre se hace en bipedestación y con
maniobra de Valsalva en el que se hace evidente la
dilatación venosa.
➢Ecografía Escrotal: Se ve la dilatación venosa > 2mm de
grosor. Imagen en “Panal de Abejas” en varicocele grado III
utilidad. Muestra el reflujo venoso.
TRATAMIENTO: Objetivo mejorar la espermatogénesis y la
Fx de las células de Leydig (Productoras de testosterona)
por lo tanto mantener el nivel de testosterona sérica
normal.
➢ Vías de abordaje:
▪ Retroperitoneal-Palomo: Incisión lumbar. Es la más
antigua y consiste en ligar la vena gonadal(espermática).
Presentaba abundantes recidivas.
▪ Inguinal: Se ingresa por vía inguinal para ligar a nivel del
cordón espermático. Las recidivas eran menos, pero
seguían existiendo.
▪ Subinguinal: Se liga la vena comunicante posterior (donde
ocurrían las recidivas). Es la más utilizada en la actualidad,
la de menor recidivas y complicaciones.
▪ Laparoscópica: Se liga la vena gonadal al igual que la
retroperitoneal, por lo tanto, tiene la misma cantidad de
recidivas.
COMPLICACIONES DE VARICOCELECTOMIA: Hidrocele (en
pequeño porcentaje) y Enfisema Escrotal
11. TORSION TESTICULAR
-Es considerada una emergencia urológica
-dolor testicular agudo debido a la obstrucción del flujo
sanguíneo por torsión rotacional del cordón (sobre sí
mismo)
-Es Reversible con Dx oportuno y Tx temprano. Se tiene 6 h
para solucionar el problema
-Incidencia anual: en 1 de cada 4000 <25 años. Distribución
bimodal, en:
 Neonatos suele ocurrir por la falta de formación
del gubernaculum testis o debido a un cordón
espermático muy largo
 Adolescentes ocurre un crecimiento repentino del
testículo y del cordón espermático, lo que
determina riesgo
FACTORES PREDISPONENTES:
-Pubertad: por el aumento de volumen y masa testicular
-Ejercicio físico: por súbita contracción cremastérica
(masturbación)
-Traumas testiculares
-Criptorquidia: debido a ausencia o mal formación del
cordón espermático
-Cordón espermático con larga porción intraescrotal
la CLÍNICA:
➢Dolor: La duración del dolor determina el riesgo de
isquemia y por subsecuente de perdida testicular.
 De inicio: súbito
 Intensidad: severa (8 a 10/10)
 Localizado: en el lado afectado
 Síntomas asociados:
Náuseas y vómitos (39%): por inervación esplácnica
compartida de la túnica vaginal
Síntomas urinarios (<5%): dolor vesical y disuria o
urgencia miccional
 Circunstancias: Despertar del sueño (11%),
Ejercicio físico (10%) y trauma (4%)
➢El testículo torcido se eleva más que el otro porque el
cordón se suspende y acorta, además que esta fijo
➢Ausencia del reflejo cremastérico (92-100%) es el signo
mas sensible para Dx
➢Signo del Punto azul (23-40%) en el escroto afectado por
isquemia de la hidátide de morgagni.
DIAGNOSTICO CLÍNICO:
➢ Inspección y Anamnesis
➢ Ecografía escrotal con flujo Doppler es de elección
➢Gammagrafía testicular: Si el USG no es determinante
➢Cirugía: Si la sospecha clínica es muy alta, se puede
operar sin tener certeza, para confirmar el Dx
TRATAMIENTO:
Cirugía: Consiste en abrir por el rafe medio, destorcer el
testículo y evaluar viabilidad (introducirlo en suero tibio):
▪ Viable: el testículo vuelve a color normal (buen pronóstico
y se puede conservar) después se lo fija a la cara interna del
escroto (orquidopexia ipsilateral)
▪ No viable: Si no recupera color se debe hacer una
orquiectomía
12. TRAUMA GENITOURINARIO
TRAUMA RENAL: órgano friable que produce shock
hipovolémico.
Comprende cerca de la mitad de todos los casos de trauma
genitourinario. Pueden ser:
 Penetrantes: armas de fuego, cuchillos.
 No penetrantes como golpes, caídas, etc.
INDICACIONES PARA EXÁMENES DE GABINETE:
1. Trauma cerrado y hematuria franca (indica lesión
urológica seria)
2. Trauma cerrado con hematuria microscópica y choque
(Inestabilidad hemodinámica)
3. Lesiones por desaceleración: El riñón esta fijo por el
uréter y el pedículo vascular. La desaceleración lo disloca,
se desgarra en estos lugares y genera oclusión parcial o
completa del vaso renal.
4. Hematuria microscópica o franca después de un
traumatismo abdominal, dorsal o de costado por lesión
por proyectil en trayecto renal
*Sospechar de lesión renal ante cualquier trauma
abdominal.
5. Trauma en px pediátrico con hematuria microscópica
significativa o franca
6. Lesiones asociadas sugestivas de lesión renal49
DIAGNOSTICO:
Estudios de Gabinete: Solo el 4% de los traumas cerrados
son lesiones renales significativas
➢1° Uro TAC contrastada: Es muy útil
➢2° Urografía Intravenosa: Estudio de elección para Dx de
trauma renal
➢Ultrasonografía: Muestra hematomas o liquido libre en
cavidad
➢Arteriografía: Solo si en la TAC existen dudas de lesión
vascular
ESCALA DE LESIÓN:
▪ I: Contusión renal o hematoma subcapsular no expandido
sin laceración del parénquima renal (suele ocurrir en
golpes, caídas o en la litotripsia extracorpórea)
▪ II: Hematoma perirrenal no expandido o laceración de la
corteza renal <1cm, sin extravasación del medio de
contraste
▪ III: Laceración de la corteza renal >1cm, sin extravasación
urinaria
▪ IV: Laceración cortical renal extendida dentro del sistema
colector o infarto renal segmentario o lesión de la art. o
vena con hematoma confinado, con extravasación de
orina.
▪ V: Riñón destrozado, avulsión, trombosis de la art.
principal (No es rescatable, requiere de nefrectomía)
INDICACIONES DE EXPLORACIÓN RENAL:
➢Única Indicación Absoluta: Es el trauma renal extenso y
sangrado persistente, hematoma retroperitoneal evolutivo.
(Px inestable hemodinámicamente)
➢ Indicaciones Relativas:
-Tej. no viable (desvitalización del parénquima renal >
25%)
-Desvitalización de un segmento asociado a extravasación
de la orina, lesión renal extensiva, gran hematoma
retroperitoneal. Entro a drenar y resecar parte dañada
-La extravasación urinaria no obliga a exploración
quirúrgica, en general se resuelve sola; aunque confirma
daño renal mayor
-Si persiste con extravasación o sepsis requiere de
intervención para drenar
-Si se complica con urinoma, se coloca catéter doble J
-Cuando la isquemia por trombosis es >12 h; el salvamento
es muy bajo y solo queda retirar
-Caso de ser bilateral o riñón único, se indica
revascularización
-En las lesiones penetrantes I y II, manejo es conservador y
III – IV, intervención quirúrgica.
*La mayor cantidad de px no se opera, mientras conserve
su hemodinamia.
REPARACIÓN: Ingresar por vía abdominal.
Se hace 1° control vascular antes de explorar propiamente,
se debe aislar la vena y la arteria renal.
1.Localización de la lesión renal
2.Oclusión vascular temporal
3.Escisión del tejido no viable
4.Hemostasia meticulosa
5.Cierre de defectos con gelfuan (sellante que limita el
sangrado), grasa, malla, catéter JJ (cuando hay
extravasación de orina)
*Los puntos de Guyon: Cuando existe lesión, pero aún
existe vascularización. Son puntos amplios con material
reabsorbible y van de lado a lado.
LESIONES URETERALES
-Se sospecha de lesión ureteral en todo px con trauma
abdominal
-Avulsiones de la unión ureteropiélica (UPU) se producen
en niños delgados con hiperextensión aguda de la columna
y traumas no penetrantes
CLÍNICA:
➢ Dolor lumbar en 4 – 9 días, T°> 37.8
➢ Palpación renal dolorosa
TOMAR EN CUENTA 4 ASPECTOS
1. Sitio de la lesión
2. Tipo de lesión
3. Tiempo de reconocimiento
4. Lesiones asociadas
LESIONES QUIRÚRGICOS IATROGÉNICAS: Representan un
% importante de todas las lesiones traumáticas
➢Ginecológicas: En la histerectomía
➢Urológicas: En la litotripsia endoscópica
➢Vasculares: En la cirugía de grandes vasos
➢Neurológicas: En cirugías de columna
➢Ortopédicas
REPARACIÓN:
-Uretero-ureterostomia: Cuando el uréter no llega a la
vejiga, se une al otro uréter en forma de Y
-Derivar orina con catéter doble J: Si la lesión es pequeña,
se coloca un catéter doble J para limitar el daño
-Reimplante ureteral: Cuando el daño es muy grande, se
reimplanta a la cúpula de la vejiga con técnicas anti
estenosis (espatulación del uréter para evitar la estenosis),
dejando un catéter doble J hasta que cicatrice
completamente. Las técnicas son:
▪ Lich Greoir: técnica antirreflujo más fácil
▪ Politano - Leadbetter
▪ Segmento de Íleon
RUPTURA DE VEJIGA: Generalmente requiere de vejiga
llena
• Rupturas Intraperitoneales:
- Accidentes automovilísticos
- Heridas de bala
- Desaceleración súbita
Síntomas inician de inmediato y puede terminar en sepsis
Dx: Cistografía con placa miccional (estudio de elección)
Tratamiento:
-Laparotomía exploradora para explorar la cavidad
peritoneal.
-Aspirar y lavar la cavidad
-Derivar con cistostomía
-Cistografía de control en 10 – 14 días
• Rupturas Extraperitoneales:
- Fracturas de pelvis
- Fracturas por esquirlas de pelvis
Diagnostico:
➢ Cistograma es el estudio de elección.
➢ Exploración conjunta con ortopedia
Tratamiento:
-Cierre del área lesionada
-Cistostomía derivativa
RUPTURA DE URETRA
• Uretra Posterior (Membranosa): Lesión grave por intensa
fuerza externa sobre el hipogastrio y la pelvis (Fractura de
Pelvis Malgaigne) con desplazamiento de la sínfisis del
pubis.
Clínica:
➢Sangrado por el meato uretral
➢Cuando la uretra se rompe, genera hematomas en el
periné anterior y posterior *Generalmente la parte lesiona
es la uretra membranosa
➢ Micción dificultosa o imposible
Diagnostico:
➢Uretrograma Retrogrado: Estudio de elección antes de
cualquier instrumentación como colocación de sonda
➢Urografía Excretora: Muestra la vejiga por encima de la
sínfisis del pubis
➢Tacto Rectal: La próstata se eleva y no es fácilmente
palpable en caso de ruptura de uretra membranosa
Tratamiento:
1.Cistostomía inicial (Tx de elección)
2.Solucionar la fractura pélvica y esperar 3 meses
3.Después de los 3 meses de cicatrización, intentar
reconstruir la uretra (estenosis inevitable)
*Muchas veces no se logra reconstruir la uretra, en esos
casos de debe utilizar sonda por el resto de la vida. En otros
casos cuando se logra reconstruir, lo más probable es que
quede una incontinencia urinaria a causa de la lesión del
esfínter externo.
-En caso de lesiones leves, se puede intentar reparar
inmediatamente, pero la cistostomía sigue teniendo un rol
importante
De todas las lesiones de uretra posterior:
- 95% son rupturas completas (estenosis inevitable)
- 5% son rupturas leves y curan sin estenosis
• Uretra Anterior (Bulbar y peneana): Es la más frecuente.
Suele ser resultado de golpes directos en el periné
(monturas, puntapiés). Las lesiones pueden ser Parciales o
Totales
Diagnóstico: Uretrografia Retrograda
Tratamiento:
- Cistostomía con reconstrucción diferida
- Exploración y reanastomosis espatulada de la uretra2
LESIONES DE PENE
-Penetrantes: Armas de fuego, arma blanca
-No penetrantes: Traumas durante el coito “ruptura de la
fascia de Buck o Fracturas de Pene”: Son emergencias
quirúrgicas que hacen grandes hematomas disecantes
Tx: Circuncisión ampliada, aspirar los coágulos, encontrar
el sitio de la ruptura y Suturar con hilo no absorbible con
nudos invertidos para evitar la reacción fibrótica y
mantener la erección.
*Más de la mitad de terminan en shunts arteriovenosos y
disfunción eréctil
-Estrangulantes: Objetos alrededor de la circunferencia
durante el acto sexual o masturbación
Tx: Aplicar jabón en la piel del pene y deslizar el objeto,
aplicar cinta adhesiva o cortar el objeto atascado a la vez
que irrigamos continuamente con SS fría.
-Amputación de Pene: Pueden ser parciales o completas.
Pautas generales de manejo:
1.La parte amputada debe ser lavada con S. fisiológica y
conservada con hielo frape y el muñón proximal con
torniquete para control de hemorragia
2.Transportar al px a centro capaz de hacer microcirugía
3.Si no se puede hacer la microcirugía, reestablecer la
continuidad venosa con sutura no absorbible y continuidad
de los cuerpos eréctiles
4.Restablecer la continuidad de la uretra con puntos
separados catgut cromado o vicryl 5-0
-Lesiones por Pinzamiento de la Piel del Pene: Comunes
por cremalleras, objetos de jardinería.
Tx: Abre la cremallera, lavar con S. fisiológica, debridar el
tej. inviable y suturar con catgut
LESIONES ESCROTALES: Perdida de Piel
Manejo:
-Dejar los testículos bajo la piel del muslo y lavados
frecuentes con S. salina tibia, hasta que se puedan hacer
colgajos de piel
-En caso de desgarros de túnica albugínea: lavar, asepsia,
reavivar los bordes y suturar
-La orquiectomía rara vez es necesaria
*Nunca la $ debe entrar en contacto con el esperma xq se
producirán Ac antiesperma y produce infertilidad.
13. LITIASIS URINARIA
Desde hace 7000 años se tienen evidencias antropológicas
de cálculos.
FACTORES PREDISPONENTES para la formación de cálculos:
*La mayor parte de los cálculos son multifactoriales.
1.Factores Intrínsecos: Características bioquímicas y
anatómicas heredadas.
-Es raro en nativos americanos, africanos, judíos y común
en europeos y blancos.
-Tiene patológicas asociadas: Acidosis Tubular Renal y
Cistinuria (gen recesivo)
-Común entre 30-50 años
- Mas en hombres (3:1)
2.Factores Extrínsecos: Son características ambientales
que actúa sobre un px que ya tiene predisposición genética.
➢Geografía: incidencia en áreas montañosas, desérticas
y tropicales53
➢Climáticos/Estacionales: incidencia en meses de mayor
T° y en menos lluviosos.
➢Ingesta de Agua:
-Poca ingesta de agua. El vol. ingerido respecto al perdido
por transpiración y respiración (Perdidas insensibles)
-Agua con oligoelementos o minerales (agua del subsuelo)
-La diuresis continua reduce el tiempo de permanencia de
las partículas libres de cristal en la orina y diluye todos los
componentes. Orina diluida = cálculos
➢Dieta:
-Ingesta de purinas (dieta rica en carnes), Ca, fosfatos (dieta
vegetariana)
-litiasis infantil por exceso de productos lácteos.
➢Ocupación: Sedentarismo, ambientes calurosos de
trabajo aumenta las perdidas insensibles = cálculos
TEORÍAS ETIOLÓGICAS:
1. Teoría de la Sobresaturación/Cristalización: La orina
tiene la capacidad de mantener en solución mayor cantidad
de solutos que el agua. El citrato se combina con el Ca para
formar un complejo soluble y evita la unión del Ca con el
oxalato o fosfato = no se forman cristales.
2. Nucleación de la Matriz: Cuando los iones y moléculas
activas no fluyen, se acumulan y forman una estructura
cristalina primaria.
3. Epitaxis: Red de diferentes cristales unidos por sus
cargas. Crecimiento de un cristal sobre la superficie de otro.
La organización de iones se denomina red. El oxalato de
calcio y ácido úrico tienen redes cristalinas similares.
4. Deficiencia de Inhibidores (orgánicos o inorgánicos): Los
péptidos inhibidores mantienen la solubilidad de la orina y
su deficiencia = formación de cálculos.
CÓLICO RENAL:
-Aparece: en la noche o en la madrugada (cuando existe
mayor producción de orina)
-Inicio: abrupto
-Se produce: por movimiento del cálculo lo que da lugar a
la obstrucción del conducto.
-Inicia en el flanco afectado y se irradia a la zona inguinal
(testicular o labios mayores)
-Asociado a náuseas y vómitos por inervación esplácnica
compartida
-Zona más dolorosa esta alrededor del sitio de impactación
cuando está cerca de la vejiga. Esto genera polaquiuria y
urgencia miccional por irritación vesical.
-Expulsión del cálculo: espontanea si el diámetro <4mm (el
meato tiene diámetro de 2mm)
SIGNOS FÍSICOS:
-Dolor cólico por distensión del m. liso por encima de la
obstrucción
-Irritación con el movimiento, no cede con los cambios de
posición.
-Pulso acelerado, PA elevada, respiración acelerada
(Distrés)
-Abdomen muy sensible a la profundización
-Puño percusión puede ser positiva
-Hematuria microscópica o macroscópica
ANÁLISIS DE ORINA:
➢Abundante GR Hematuria microscópica 90% (no en el
10%) y Pocos Leucocitos (EGO con patrón litiásico)
➢Piuria moderada sugiere ITU (debe realizarse una
búsqueda exhaustiva)
➢Cristales: Cistina, Ácido Úrico, Oxalato de Calcio
➢Proteus Mirabilis: Degradan la urea en amonio y Mg,
forman cálculos de estruvita (fosfato de amonio y
magnesio)
“Cálculos infecciosos”
EXAMEN RADIOGRÁFICO: Placa simple de abdomen con
proyección oblicua posterior derecha e izquierda o lateral.
Observar: cálculos radio densos en zona renal o a lo largo
del uréter asociado a cólico y hematuria = litiasis.
*Los cálculos radiolúcidos no se logran ver a la Rx (Ácido
Úrico)
*Para el manejo del dolor se utiliza Viadil
RADIODENSIDAD DE LOS CÁLCULOS:
➢Radiodensos: Contienen calcio y son visibles fácilmente:
- Fosfato de Calcio
- Oxalato de Calcio
- Fosfato de Amonio y Magnesio (Estruvita)
➢ Parcialmente radiodensos: Cistina
➢ Radiolúcidos: Ácido Úrico
DIAGNOSTICO:
➢TAC Simple: De elección. Muestra el cálculo sin importar
su densidad (tanto radiolúcidos como radiodensos)
➢Urografía Intravenosa: Estudio de elección cuando no
existe la tomografía. Se observa retraso en la
concentración y eliminación del medio de contraste.
➢Barrido por Ecografía: Se observa dilatación por encima
de la obstrucción (pielocalicial) y sombra sónica detrás del
cálculo. Nos permite evaluar riñón, uréter y vejiga.
➢Centellografia: No es frecuente. Es útil en px alérgicos al
medio de contraste para observar cálculos radiolúcidos.
CAMBIOS EN LA Fx RENAL DESPUÉS DE LA OBSTRUCCIÓN:
➢0 – 1½ h: Aumenta el flujo $ renal y la presión en el
uréter. Momento de mayor dolor
➢1½ - 5 h: Disminución del flujo $ y continúa aumentando
la presión en el uréter. Todavía sigue con dolor
➢5 – 18 h: Disminución del flujo y la presión ureteral.
Dolor calma espontáneamente
➢Aumenta el flujo sanguíneo en el riñón contralateral y
se hipertrofia para suplir la fx del otro (riñón vicariante)
EPISODIO LITIÁSICO AGUDO:
-Los litos solo dan síntomas cuando quedan atrapados en
algunos de los segmentos del tracto urinario superior.
➢Cáliz: Genera distensión = dolor y hematuria
➢Unión Uretero Pélvica
➢En el Cruce de los Vasos Iliacos
➢En mujeres: parte posterior (entrecruzamiento de vasos
pélvicos y ligamentos anchos)
➢Unión Uretero Vesical
-Cuando la obstrucción no se resuelve, se genera *Mientras no se tenga el Dx histológico se denomina
hidronefrosis, con el tiempo atrofia y destrucción del crecimiento prostático obstructivo
parénquima renal donde pueden sobrevenir infecciones. ETIOLOGÍA: *La próstata crece durante toda la vida, pero
FORMACIÓN DE CÁLCULOS EN LA ORINA ACIDA: acelera su crecimiento a partir de los 40 años, por:
➢Ácido Úrico: debido a la hiperuricemia por defectos -Aumento de las células epiteliales y del estroma en el
metabólicos = orina acida = ácido úrico libre no es soluble área periuretral o transicional
(Litogeno) -Alt. del proceso de muerte celular programada que
➢Cistina debido a cetonuria (defecto hereditario conduce a una acumulación de células
autosómico recesivo) -Andrógenos y los factores de crecimiento estimulan la
Tratamiento: Alcalinizar la orina con HCO3Na y Citrato e proliferación celular (Isacs 1984)
Ingesta de agua 3-4L/día -La próstata responde a los andrógenos durante toda la
FORMACIÓN DE CÁLCULOS EN ORINA ALCALINA: vida (Takane y Col 1991)
➢Proteus Mirabilis, Providencia: alcaliniza el pH urinario, -Factores genéticos y familiares
degradando la urea en amonio y Mg y se forman cálculos  5 alfa reductasa, transforma la testosterona en
de fosfatos de amonio y magnesio (Estruvita) dihidrotestosterona, a la que responden las células
Tratamiento: de la próstata
1.Erradicar la infección  El 25% de los hombres de 55 años ya tiene
2.Favorecer la diuresis copiosa (tomar 3 – 4L/día de agua) síntomas obstructivos y a los 70 años, el 50%
3.Acidificar la orina usando Vitamina C  La historia natural de la enfermedad y la respuesta
FORMACIÓN DE CÁLCULOS POR EXCESO DE CALCIO: al Tx no son uniformes
Son frecuentes los cálculos de oxalato de Ca y fosfato de Ca. FISIOPATOLOGÍA:
➢Hipercalciuria por filtración renal alterada,
hiperparatiroidismo y absortiva (consumo de tabletas de
Ca)
➢Carga de hidratos de carbono(Enmascaran abundante
sal)
Tratamiento: Abundante ingesta de líquidos, Tiazidas y
Restricción de sales
TRATAMIENTO:
Dependiendo del tamaño, localización y densidad del
cálculo.
Importancia del músculo liso prostático:
1. Litotripsia Extracorpórea: Consiste en ondas de choque
-Determina un incremento dinámico de la resistencia de la
disparadas desde la pared abdominal que golpean al calculo
uretra prostática (Aumenta la probabilidad de síntomas
y forman un gradiente de presión que desintegra la
obstructivos)
superficie del cálculo.
-Tiene receptores alfa adrenérgicos (Contracción). Tx
-Indicación: cálculo situado en el cáliz superior o inferior o
medico: alfa bloqueadores útiles para relajar el musculo
pelvis renal (dentro del riñón)
liso y poder vaciar la vejiga antes de la Cx o cuando esta es
-Mejores resultados: en cálculos de Ácido Úrico, con una
contraindicada.
densidad < 1000 U.H. y menor a 2cm
Respuesta vesical a la obstrucción:
-Efecto adverso: hematuria macroscópica o hematomas por
-Inestabilidad del detrusor (se contrae a cada momento y
sangrado de las nefronas.
genera polaquiuria)
-Cuando el cálculo no se ha roto después de 2 sesiones, se
-Disminución de la contractilidad general del detrusor lo
suspende el procedimiento ya que reducir en un 20% la Fx
cual deja residuos post miccionales
renal, cuando se hacen más de 2 sesiones.
ANATOMÍA PATOLÓGICA:
2. Cirugía Percutánea: Mediante nefrostomia percutánea y
-La HPB comienza en la zona de transición periuretral y
con un nefroscopio se ingresa al riñón a través del cáliz
aumenta de tamaño con la edad (McNeal 1990)
inferior para encontrar al cálculo, fragmentarlo y retirar los
-La capsula prostática como crece lento realiza compresión
fragmentos
del tej. en crecimiento y genera los síntomas de tracto
-Útil en cálculos no candidatos a la litotripsia extracorpórea
urinario inferior (Kaine y Shuger 1987)
(Cálculos coraliformes, muy grandes o muy densos) y en
- El tamaño de la próstata no se correlación con el grado
monorrenos
de obstrucción por lo que para el Tx se toma en cuenta la
3. Ureteroscopia: Entrando a través de la uretra hacia el
gravedad de los síntomas y NO el tamaño de la próstata.
uréter y fragmentar el cálculo con litotripsia neumática o
-Predominio de nódulos glandulares o de estroma
laser.
fibromuscular
-Útil para cálculos pequeños atorados en 1/3 inferior y
HISTOPATOLOGÍA: Hay 5 tipos
medio del uréter. NO en el 1/3 superior porque el cálculo
▪ Estomático
podría retroceder e ingresar al riñón
▪ Fibromuscular
4. Cirugía Abierta
▪ Muscular
▪ Fibroadenomatoso
14. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA
▪ Fibromioadenomatoso
Es un proceso patológico, que contribuye al desarrollo de
síntomas del tracto urinario inferior (Vejiga y uretra)
*Aparece un 3°lóbulo (lóbulo medio intravesical), actúa
como válvula que produce obstrucción, pero al tacto rectal,
la próstata sigue pequeña.
*Crecimiento de los 2 lóbulos en simultaneo, px con
próstatas muy grandes, pero sin síntomas importantes.
*Crecimiento de los 2 lóbulos y aparece el lóbulo medio; px
con síntomas obstructivos importantes y tempranos.
*El crecimiento de comisural es cuando la próstata crece
muy poco, pero genera sintomatología importante
ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS ANALÍTICOS:
-Religión: Nada que ver
-Factor socioeconómico. Mayor tasa de HPB en población
de mayor ingreso y mayor N° de intervenciones en las de
menor ingreso.
-Actividad sexual y vasectomía: El aumento del estroma
fibromuscular (HPB), disminución de la actividad sexual.
*menor actividad sexual = Mayor HPB; por el
estancamiento de líquido seminal que genera inflamación.
-Alcohol y cirrosis hepática = menor HPB; por de la 5 alfa
reductasa
-Tabaquismo: Nada que ver
-Dieta, obesidad, IMC= Mayor HPB, xq el adipocito
secuestra a la testosterona y la convierte en estradiol
(Sensibiliza células prostáticas a la testosterona)
COMPLICACIONES DE LA HPB:
- Mortalidad 10 por 100 mil en px que no reciben Tx
-Cálculos vesicales: por la retención postmiccional
-Infecciones urinarias: 0.1 por cada 100
-Incontinencia urinaria e Incontinencia post quirúrgica por
alteración del esfínter externo
-Descompensación vesical produce traveculaciones por la
fuerza que hace el px cuando existe obstrucción
-Deterioro del T. urinario superior: Por reflujo urinario=
Hidronefrosis= IRA con uremia
-Hematuria: por la ruptura de las varices producidas por la
congestión venosa vesical
-Retención aguda de orina
DIAGNOSTICO:
➢Síntomas de vías urinarias inferiores:
1.Disminución del calibre y fuerza de chorro de la orina
2.Dificultad para iniciar la micción (pujo pre miccional)
3.Incapacidad para interrumpir la micción con goteo post
miccional
4.Sensación de vaciamiento vesical incompleto
5.En ocasiones, retención urinaria
Escala Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS):
-Brinda la gravedad del problema: 0 – 7 leve (No requiere
Tx), 9 – 19 moderado (Tx medico) y 20 – 35 severo (Cx)
-Brinda información del estilo de vida del px.
➢ Examen Físico
▪ Evaluar genitales externos y abdomen Inf. (Globo vesical)
▪ Examen neurológico focal: xq patologías neurológicas
simulan obstrucción prostática.
▪ Tacto rectal:
- Volumen normal: 15 – 20cc
- Consistencia normal: Blanda y gomosa
- Superficie normal: Regular
- Temperatura: Eutérmica
- Movilidad: Relativamente móvil
➢Laboratorio: Análisis de orina, Nivel de Cr y Antígeno
prostático especifico (APE) determina la malignidad
➢Pruebas Adicionales:
1.Uroflujometria: Consiste en evaluar los flujos urinarios x
Seg.
▪ El volumen debe ser > 150ml (si es menos, pensar en
microcistos o vejiga pequeña)
▪ La velocidad máxima de flujo:
≤ 10ml/seg indica obstrucción
10- 15ml/seg puede o no estar obstruido
>15ml/seg indica que no hay obstrucción
2.Ecografía Prostática Transvesical: Para evaluar el tamaño
de la próstata, vejiga y el residuo post miccional
3.Uretrocistoscopia: Evalúa la uretra prostática,
traveculaciones vesicales, cuello vesical, distancia verum
montano-cuello vesical (DVC), Cuanto más largo = mayor
crecimiento prostático.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
➢ Estenosis de uretra
➢ Contractura de cuello vesical: en px posquirúrgicos
➢ Calculo vesical
➢ Carcinoma prostático en etapa 4
TRATAMIENTO
Iniciar Tx cuando existe afectación de la calidad de vida y
cuando hay una puntuación alta del IPSS
Tx MÉDICO:
➢Bloqueadores Alfa-Adrenérgicos: Terazocina, Doxazocina,
Tamsulosina (Alfa 1A) y Alfuzocina.
Son antihipertensivos que permiten la relajación del
esfínter vesical. El más específico: tamsulosina, actúa a
nivel del cuello vesical y próstata. Su utilidad es corta (unos
meses)
➢Supresión Androgénica:
▪Finasteride (bloquea la 5 alfa reductasa)
▪Flutamida (bloquea los receptores androgénicos)
➢Fitoterapia:Reduce la actividad proliferativa de la
próstata
▪Serenoa repens
▪Pygeum africanum
▪Picea
▪Curcubita pepa
Tx QUIRÚRGICO:
Indicaciones Absolutas:
-Azoemia con hidronefrosis: Produce IRA
-Retención aguda de orina
-ITU recurrente con aumento de orina residual > 10-15%
-Inestabilidad vesical
-Hematuria recurrente
-Síntomas muy molestos y Decisión del paciente
➢Radiofrecuencia con Agujas: A través del recto se
introduce agujas y se genera frecuencias de calor, el cual
puede hacer que se reduzca su volumen. Da mejoría de
forma temporal.
➢Tx Transuretral con Microondas (Prostatron): Por medio
de una sonda, se genera calor hacia la próstata y mata sus
células. El efecto adverso: fistulas uretrorectales.
Indicación: Solo en px con contraindicación absoluta de Cx
(Cardiópatas descompensados, con anticoagulantes y
comorbilidades muy serias)
➢Láseres:
-Indicación: Solo en px sin antecedentes de CA prostático
familiar, que nunca tuvieron elevación en PSA y próstata <
40g.
-El láser emite un calor intenso y evapora el tej. Y no queda
nada que mandar a patología por lo que elevo en 20% la
frecuencia de CA prostático no detectado
▪ Laser de Neodimio: Itrio – aluminio granate (Nd YAG)
▪ Laser de Potasio Titanil Fosfato
▪ Laser de Holmio: Itrio – aluminio granate
▪ Laser Diodo
*Técnica de Mouses: el láser desprende el tej. prostático y
luego se retira como un posRTU.
➢Resección Transuretral de Próstata (Gold Standard):
Riesgos: Síndrome post RTU que consiste en hemolisis
debido a la dilución de la $ por las soluciones utilizadas en
el Transoperatorio. Esto a su vez puede generar IRA
*Regla: la Cx no se debe demorar más de 1 h y No en
próstatas muy grandes.
Problemas Intraoperatorios:
-Hemorragia
-Síndrome post RTUP
-Priapismo intraoperatorio: Se debe a la anestesia
-Mortalidad 1.5% (x comorbilidades como nefropatías o
arterosclerosis)
Resección Transuretral Bipolar: Se corta y cauteriza a la vez
y utiliza suero fisiológico
Resección Transuretral Monopolar: utiliza agua destilada
➢Prostatectomía Abierta: Puede ser suprapúbica o
retropúbica.
▪ Indicaciones:
-Retención aguda de orina
-Infecciones recurrentes
-Hemorragia prostática significativa
-Cálculos vesicales
-Volumen prostático > 60g
-Alte. patológicas de los riñones, uréteres o vejiga
▪ Complicaciones Tardías:
-Extravasación urinaria e incontinencia
-Cistitis y Epididimitis (por reflujo urinario)
-Disfunción eréctil (3-5%)
-Eyaculación retrograda (80-90%)
-Estenosis de uretra: por la sonda, manipulación
con el receptor y durante la dilatación.
15. CARCINOMA DE PROSTATA
-12.1% del total de cáncer en el hombre
-Es la causa N˚ 1 de consulta en oncourologia
FACTORES ETIOLÓGICOS:
-Incidencia alta en norteamericanos y Escandinavia (Suecia)
-Incidencia intermedia en América Latina y Europa del este
-Incidencia baja en países orientales
FACTORES DE RIESGO:
1.Factores del Medio: Tabaco, Factores alimenticios y
Exposición profesional (cadmio, fertilizantes, combustión
de autos). Nada que ver
*Licopenos del tomate son protectores
2.Factores Sexuales y de Transmisión Viral:
-Edad precoz en la 1°relación sexual
- N° de parejas sexuales
-CaCu (CA cérvico – uterino) y CA de próstata
3.Factores Hormonales:
Raro en hombres castrados o con testículos hipotróficos
(ya que su producción de testosterona es muy baja) y en px
con cirrosis hepática
4. Predisposición Genética:
3 veces más frecuente en los padres e hijos de sujetos con
CA prostático (familiares de línea directa, deben iniciar los
controles prostáticos a los 35 años)
SIGNOS Y SÍNTOMAS:
- El 85% de los tumores inician en la zona periférica (pocos
o ningún síntoma)
-Los síntomas se presentan cuando hay diseminación a
otros órganos:
➢ Compresión radicular (por metástasis en la medula)
➢ Obstrucción rectal (crecimiento hacia la pared rectal)
➢ Dolor óseo (principalmente en los huesos largos)
➢ Hematospermia: por invasión de vesícula seminal.
TACTO RECTAL: Es la piedra angular del diagnóstico
-Zonas aumentadas de consistencia
-Siempre prestar atención a las vesículas seminales
-Define: el tamaño, superficie, consistencia, uniformidad,
movilidad, T°, sus límites y la integridad de la capsula
ESTUDIOS SOLICITADOS: Biometría hemática, química
sanguínea, TP y TTP, pruebas de función hepática, EGO,
urocultivo y PSA (APE)
DISEMINACIÓN:
➢ Local (cuello vesical, vesícula seminal y recto): Ecografía,
TAC y Cistoscopia
➢Linfática:
Iliacos externos
Hipogástricos (I. Internos)
Plexo presacro
➢Hematógena (a lugares alejados): A través del plexo de
Batson (comunica el plexo pélvico con el resto) Hígado,
Pulmón, Columna lumbar y torácico, costillas y
Suprarrenales
ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECIFICO
Valor normal 0 – 4 mg/ml
Fracción libre > 20% (Confirma en caso de dudas del APS)
-Es una glicoproteína con una vida media de 2.2 – 3.2 días.
- >4mg/ml: sensibilidad de 51% y especificidad de 68%
-Es el mejor marcador sérico utilizado para el Dx y vigilancia
del Tx
-Debe disminuir después de la prostatectomía radical y
bloqueo androgénico total
-Otros factores que pueden aumentar el PSA: En estos
casos se debe solicitar el % de fracción libre
Mala toma de muestra
Mala ejecución del laboratorio
Actividad sexual antes de la toma de muestra
Infección vesical o prostática
HPB
*Cuanto el tacto, el PSA y la fracción libre indican posible
alteración, es necesario hacer biopsia.
Dx HISTOLÓGICO: Se lo realiza para confirmar el Dx
Biopsia transrectal guiado con ultrasonido o tacto rectal:
Se sacan 12 punciones (biopsia transrectal por sextantes),
cada muestra se deposita en frascos diferentes.
*Como regla: Ningún paciente se debe someter a Cx ni
decisiones terapéuticas sin corroboración histológica de
malignidad.
ETAPIFICACION TNM:
T1 y T2 son órgano confinados.
T3 y T4 atraviesan la capsula e invaden
T1: Tumor no evidente, no palpable, no visible
▪ T1a: Hallazgo casual ≤ 5% de tejido resecado
▪ T1b: Hallazgo casual ≥ 5% de tejido resecado
▪ T1c: Tumor detectado por biopsia” sospecha” (con tacto
rectal o PSA alterados)
T2: Tumor limitado a la próstata
▪ T2a: Abarca ≤ de la mitad de un lóbulo
▪ T2b: Abarca ≥ de la mitad de un lóbulo
▪ T2c: Abarca ambos lóbulos
T3: Atraviesa la capsula prostática
▪ T3a: Extensión extracapsular
▪ T3b: Invade vesícula (s) seminal(es)58
T4: Fijo o invade estructuras adyacentes, cuello de la
vejiga, esfínter externo, recto, pared pélvica, músculos
elevadores.
▪ N1: Ganglio (s) linfático (s) regional(es)
▪ M1a: Ganglio (s) linfático (s) no regional (es)
▪ M1b: Hueso (s)
▪ M1c: Otras localizaciones
*CA prostático generalmente invade columna, huesos
largos y costillas y son lesiones blásticas, no líticas (crece
encima del hueso)
TRATAMIENTO:
-<70 años, esperanza de vida <10 años y Tumor de bajo
grado o estadio son candidatos a cirugía.
->70 años y esperanza de vida <10 años, No Cx
• Prostatectomía Radical: Se quita la próstata, la capsula,
vesículas seminales, parte de los conductos deferentes y
todos los ganglios
-Gold standard en CA localizado (T1 y T2)
-Estándar de oro en px < 70 años
-En px sin riesgo quirúrgico elevado
-Da una expectativa de vida > 10-15 años (dependiendo del
estado general del px)
-Da una mayor oportunidad de curación con baja
mortalidad y morbilidad aceptable
• Radioterapia Radical:
- En px con contraindicación quirúrgica
- En expectativas de vida < 10 años
- Cantidad de radiación 5000 – 7000 cGy (centigrey)
• Braquiterapia (o RT intersticial): Se utilizan semillas de
iridio u oro que se implantan dentro de la próstata con el
fin de reducir las dosis. Tiene menos efectos secundarios
• Radioterapia a la Pelvis: Es adyuvante en px que tenían
células cancerígenas en el borde quirúrgico de la
prostatectomía radical
• Bloqueo Androgénico Total (neoadyuvante):
- Se usa como adyuvante, 6 meses antes de la radiación.
- Cuando hay células cancerígenas en el borde quirúrgico.
SOBREVIDA A LOS 10 AÑOS:
- Prostatectomía radical: 69%
- Manejo expectante: 53%
- Braquiterapia: 44%
- Prostatectomía radical con ganglios negativos 79%
- Braquiterapia con ganglios negativos 44%
*Por tanto la Prostatectomía radical debe ser la 1° opción.
• Disección Ganglionar Pélvica: No es necesaria en los
primeros 3 estadios (T1a, T1b, T1c) pero si a partir de T2
-La linfadenectomía se realiza en el transoperatorio y se
manda el mismo instante a patología.
-Si el resultado es positivo para los ganglios, se suspende la
prostatectomía y se cierra 59
ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA: Estadios T3a,
T3b. Sin No Mo
-Cuando existe sospecha de invasión capsular: Se hace
1.Bloqueo androgénico neoadyuvante: Con análogos de
LhRh (GnRh) (bloquean eje hipotálamo-hipofisiario) y
antiandrógenos (bloquean los receptores androgénicos)
2.Radioterapia radical
-Se logra un control de 97%, frente a 79% de control con
radioterapia únicamente
ENFERMEDAD METASTÁSICA: Cualquier T, N1, M1
-El Tx quirúrgico NO está indicado y La única terapia es el
Bloqueo androgénico total que puede ser por:
1.Orquiectomía (castración quirúrgica): Tiene baja
morbilidad y nula mortalidad, además de bajo costo.
Efectos Adversos: Bochornos 60% y Ginecomastia 40%
2.Farmacológica (Castración química) con:
 Antiandrógenos periféricos: Tienen la finalidad de
bloquear los receptores androgénicos en la
próstata y el carcinoma prostático.
➢Vía Oral: Flutamida, Nilutamida y Bicalutamida
 Análogos de GnRh – LhRh: Bloquea el eje
hipotálamo- hipofisiario.
➢Inyectables: Triptorelina, Goserelina y
Leuprolide
Efectos secundarios: bochorno y ginecomastia
-Otras opciones Terapéuticas:
• Radioterapia Radical:
-Puede usarse en px con contraindicaciones quirúrgicas,
bajo los mismos criterios que la prostatectomía radical.
-Es efectiva para controlar el dolor local secundario a
metástasis óseas. Lo cual evita la dependencia a
analgésicos.
• Fármacos de 2da Línea: en px resistentes a la castración
química
-Ketoconazol: 800 – 1200mg/día, en px que dejaron de
responder al tratamiento antiandrogénico. Tiene alta
hepatotoxicidad y provoca gastritis
-Estramustina (Emcyt): 1gr/día sola o combinada con
Vimblastina
-Aviraterona: Bloquea totalmente la producción de
testosterona. Es de última línea y requiere uso de
corticoides.
-Enzalutamida (ENZ)y Apalutamida (APA): son los
medicamentos mas utilizados y aumentan la calidad de
vida y la sobrevida en 2 años, pero son muy costosos (24 a
26mil BS)
0