DECLARACIÓNDE SALUDDELVIAJERO

TRAVELERHEALTHDECLARATION

Ministerio
de Salud Pública

1. INFORMACIÓNDELVIAJE / TRAVELINFORMATION

Nro. Vuelo / Flight Number:

CM0152

Nro. Asiento / Seat Number:

30F

Fecha de llegada a Ecuador / Date of arrival in Ecuador:

20/02/2022

País dónde inició el viaje / Country where your trip started:

Ukraine

Destino final / Final destination:

Ecuador

Fecha de llegada al destino final / Arrival date at final destination:

20/02/2022

Conexiones previas / Previous connections:

Si

Especifique los países y ciudades de conexión / Specify the countries

and cities of connection:
TurquíaEstambulPanamá Ciudadde Panamá

2. DATOSDE IDENTIFICACIÓNDELPASAJERO/ IDENTIFICATIONDETAILSOF THE PASSENGER

Nombres y Apellidos / Full name:

Argoti BurgosMario Napoleón

Edad / Age:
32

Sexo / Sex:
Masculino

Pais de Residencia Actual / Country of Current Residence:

Ecuador

Ciudad de Residencia Actual / Current City of Residence:

Ecuador

Dirección de residencia actual / Current home address:

Dirección de residencia actual / Current home address:
Panamericanay Alfonso MoncayoN6-217

Correo electrónico / E - mail address:

mana902215@gmail.com

Nro. pasaporte / Passport Number:

0401083381

País de expedición del pasaporte / Passport issue country:

Ukraine

Nro. de pasajeros que viajan con usted / Number of passengers traveling with you
Adultos / Adults: 0
Niños / Children: 0

Países o lugares en donde estuvo de visita en los últimos 21 días /

Countries or placesyou have visited in the last 21 days:
UcraniaTurquía

Nro. de contacto / Contact Number:

+380682564711

3. INFORMACIÓNDE CONTACTO/ CONTACTINFORMATION

DIRECCIONESEN ECUADORDONDESE VA A HOSPEDAREN LOS21 DÍAS POSTERIORESA SU
LLEGADA
ADDRESSESIN ECUADORWHEREYOU WILL BE STAYINGFOR21 DAYSAFTERARRIVAL

Ciudad / City:
Quito

Provincia / State:
Pichincha

Nro. de teléfono de contacto / Contact phone number:

+593 99 345 4530

Correo electrónico / Email:

carleins2145@gmail.com

Nombre del Hotel o lugar donde se hospeda / Hotel or place Name:

Casa

Dirección / Address:
Panamericanay Alfonso MoncayoN6-217

Sintomas/ Symptoms

- Tos seca / Dry cough: No

- Dolor de cabeza / Headache: No

- Malestar general / General malaise: No

- Dificultad respiratoria / Breathing difficulty: No

Declaroque la informaciónproporcionadaes verdadera.I declare that the informationprovidedis

true.

Nombre del Pasajero o su Representante legal / Name of Passenger or Legal Representative:

Argoti BurgosMario Napoleón

Fecha / Date:
19/02/2022

Firma / Signature:

Válido para el pasajeroArgoti BurgosMario Napoleón.

 En caso de presentar sintomatología durante su estancia en el Ecuador, por favorcomunicarse al
número 171
Detachable information for the passenger If you feel symptoms during your stay in Ecuador, please
contact 171