Evaluación del Cierre Apical Producido por un Método Hibrido de

Obturación de Conductos, Combinando Condensación Lateral y

Compactación Térmica.

Fue investigado el cierre apical producido con gutapercha por condensación lateral o
compactada termomecánicamente. El presente estudio midió la filtración apical a un
colorante en raíces obturadas con la combinación de las dos técnicas (técnica hibrida).
Los conductos de 40 dientes extraídos fueron endodonticamente preparados y
separados en dos grupos iguales. En un grupo se usó condensación lateral con
sellador. Las raíces del segundo grupo fueron obturadas con la técnica hibrida.
Después de la inmersión en Proción de verde brillante, las raíces fueron aclaradas para
medir el grado de Penetración del colorante. Las raíces obturadas por la técnica hibrida
filtraron significativamente menos (p < 0.05) que las del grupo de condensación lateral
(0.1 vs. 0.475 mm de penetración media).

El gran potencial de la compactación termomecánica de la gutapercha para rellenar los

conductos radiculares ha sido bien documentado en los últimos dos años. Sin embargo,
la propagación de la técnica y su uso clínico, no parece haber estado a la altura de las
expectativas.
Sin duda, una de las razones de su lenta aceptación es la inercia del clínico ante la
necesidad de practicar la técnica en modelos y sobre dientes extraídos.
Esto solo podría haber sido compensado fácilmente por la atracción de la novedad del
método si no fuera por la necesidad de volver a entrenar los reflejos habituales.
De hecho, el uso correcto de los instrumentos para la compactación termomecánica
requiere desaprender algunos reflejos clínicos y aprender un tipo diferente de
coordinación de manos y pies.
Contrariamente al reflejo habitual de "trabajar" tan pronto como la fresa comienza a
girar o tan pronto como hace contacto con el diente, el instrumento, unido a la pieza de
mano, debe mantenerse en su lugar durante uno o dos segundos el motor está
funcionando a máxima velocidad. Si esta precaución no se toma, la punta de
gutapercha no se reblandecera en profundidad y su porción apical no se compactará.
Esta coordinación debe adquirirse in vitro, en cursos, o con kits de autoaprendizaje. El
operador también debe aprender a sentir, a partir de las sensaciones táctiles que
transmiten el instrumento, si la operación se ha desarrollado normalmente o no.

La Modificación de la punta maestra de gutapercha debido a su plastificación es otro

impedimento para la fácil aceptación de la técnica. Aunque este aspecto no ha sido
enfatizado hasta ahora, su efecto psicológico puede ser decisivo en la autoconfianza
del dentista.
En la técnica de condensación lateral, el operador puede comprobar visualmente y por
sensación táctil o radiográficamente el ajuste del punto y su extensión apical. Si ha
marcado con una muesca la profundidad correcta de inserción de la punta maestra,
puede estar seguro de que no habrá desviación de la terminación apical prevista de su
relleno, siempre que mire la marca. En la compactación termomecánica, dado que se
modifica el punto maestro, el operador aparentemente no tiene forma de saber lo que
está sucediendo a nivel apical sin una radiografía. Por lo tanto, hasta que haya
aprendido a sentir las diferentes sensaciones transmitidas por el instrumento, puede
verser tentado a utilizar una radiografía de relleno medio para comprobar si ha
subextendido o sobreextendido su relleno. Se puede establecer un círculo vicioso: para
confiar en la técnica, el odontólogo debe obtener suficiente experiencia clínica, pero
para obtener suficiente experiencia, debe usar la técnica de forma extensiva, algo que
no hará si no tiene confianza en su aplicación.

Además, la técnica ha estado plagada de enfermedades infantiles como la fragilidad de

los “Compactadores” de primera generación (1, 2). Este problema ha sido, al menos en
parte, superado con el rediseño del instrumento (3) y no ha existido desde el principio
en el instrumento de "segunda generación", el Engine Plugger.
Sin embargo, quedan algunos problemas menores. Si el código de color de aluminio
anodizado del Compactador está dañado o destruido por las soluciones de limpieza, no
hay otra marca de identificación de tamaño en él, en contraste con los anillos que
indican el tamaño del Taponador de motor, además a la banda de color. La longitud
estándar del instrumento. debe establecerse en 21 mm, que es suficiente para obturar
canales que tienen hasta 23 mm de largo, es decir, la mayoría de los dientes
excluyendo algunos caninos, pero algunos tamaños ni siquiera están disponibles en
esta longitud.
La compactación termomecánica, como cualquier otra técnica de obturación de
conductos radiculares, no es universal y tratar de presentarla como tal solo puede
causar desilusión.
Dado que todavía es bastante nuevo, sus parámetros aún no se han establecido
claramente. Su aplicación es probablemente más apropiado en conductos rectos o
moderadamente curvos de tamaño mediano a grande. De hecho, la mayoría de los
estudios sobre sus propiedades se han llevado a cabo en tales dientes. Algunas de las
adaptaciones para su uso en casos especiales presentadas en el folleto introductorio
del Compactador (4) no ofrecen ninguna ventaja sobre las técnicas más antiguas y
pueden ser incluso más engorrosas. Es importante, por tanto, recomendar la aplicación
de la técnica sólo en aquellos casos en los que sea más adecuada, al menos hasta que
se adquiera cierta destreza.
Para mejorar la confiabilidad de la técnica, prevenir algunos de los problemas
inherentes y aplicarla con éxito a casos especiales, los profesionales han desarrollado
modificaciones simultáneas e independientes de la técnica original. Una de las
modificaciones es la compactación termomecánica siguiendo la condensación lateral
de la parte apical del cono maestro con la adición de un único cono auxiliar. Esta
técnica presumiblemente combina lo mejor de ambos métodos: la punta maestra se
condensa en su extremo apical de una manera que: (a) evitará su desplazamiento
durante la compactación posterior; y (b) permitir que actúe como una barrera contra la
extensión excesiva de la gutapercha plastificada que, a su vez, puede llenar
completamente el cuerpo principal del canal. Además, en Joumal of Endodontics, en
conductos estrechos y curvos, la parte apical puede condensarse lateralmente, lo que
permite el uso del instrumento rotatorio solo en la parte recta.
El propósito de este estudio fue verificar si este método híbrido de condensación de
gutapercha previene efectivamente la fuga apical de tintes en comparación con la
condensación lateral.

Materiales y métodos

Para este estudio se seleccionaron raíces con conductos redondos únicos para reducir
el número de variables anatómicas. Los especímenes incluían dientes de una sola raíz
o raíces adecuadas de molares. Las raíces conservadas en formalina se separaron de
sus coronas y los canales se prepararon a tamaño 45 con limas estandarizadas usando
hipoclorito de sodio en abundancia. Al finalizar la preparación, se pasó una lima de
tamaño 15 a través del foramen para verificar su permeabilidad. Los canales se
secaron con puntas de papel y con alcohol. Las raíces preparadas se separaron
aleatoriamente en dos grupos de 20.

Grupo experimental

Se adaptó una punta de gutapercha estandarizada para que se pueda insertar hasta el
final de la preparación (alrededor de 1 mm del foramen apical, como se pretendia
durante la preparación) y resistencia a la extracción (tirón), solo como se prepararía la
punta maestra en condensación lateral. A continuación, la punta se sumergió en
sellador AH-26 de modo que solo la punta quedara ligeramente recubierta, asentada en
el canal y condensada con un fino esparcidor de dedos (tamaño A). El esparcidor se
insertó hasta aproximadamente 1 mm desde el final de la preparación, se retiró y se
reemplazó por una punta de gutapercha auxiliar adecuada (en tamaño y conicidad).
Luego, un Engine Plugger, generalmente de tamaño 45 o 50, se colocó de 4 a 5 mm en
el canal entre las puntas de gutapercha y se hizo girar a una velocidad controlada
electrónicamente de 15 000 rpm. Después de 1 s, se avanzó en el canal hasta
encontrar resistencia y luego se retiró lentamente del canal sin dejar de girar. Todo el
procedimiento no requirió más de 2 a 3 s. Los extremos de las puntas de gutapercha se
separaron casi por completo del relleno y se retiraron tirando con pinzas de algodón.
No se repitió el procedimiento en ningún conducto para corregir los resultados ni se
rechazó ninguna raíz.

Condensación Lateral.

El punto maestro se seleccionó y adaptó como se describió anteriormente y todo el

procedimiento inicial fue idéntico. La única diferencia fue que el esparcidor se usó una y
otra vez para condensar puntos adicionales hasta que no pudo penetrar más de un par
de mm. El exceso de gutapercha se eliminó con un pulidor de bolas calentado. La
cavidad de acceso de todos los dientes se llenó con un material de obturación temporal
(Cavidentin), y luego las raíces se sumergieron en parafina fundida, a 40° para cubrir
toda la superficie externa excepto los 3 a 4 mm apicales que quedaron expuestos. A
continuación, las raíces se sumergieron en una solución acuosa al 1% de verde
brillante Procion (Imperial Chemical Industries, Londres, Inglaterra) durante 2 días, se
lavaron y secaron. La capa de parafina, así como la mancha externa alrededor del
ápice, se rasparon y luego los dientes se desmineralizaron en ácido nítrico al 11%, se
deshidrataron en grados ascendentes de alcohol y se aclararon en salicilato de metilo
como se describió anteriormente (5).

Las raíces aclaradas se examinaron sumergidas en salicilato de metilo, con un

aumento de x16 con un microscopio estereoscópico. Tres examinadores midieron de
forma independiente y notaron la mayor penetración detectable de la tinción desde el
final de la preparación, identificada como la parte más estrecha del canal. Luego se
compararon las medidas de cada diente y se atribuyó a cada caso la media,
redondeada al medio milímetro más cercano.

En cuatro dientes en los que la diferencia entre los observadores superaba 1 mm, se
volvió a examinar la raíz y se discutieron las diferencias hasta llegar a un acuerdo. La
profundidad de penetración del colorante en las muestras de cada grupo se tabuló en
orden descendente y se evaluó mediante la prueba U de Mann-Whitney.

Resultado

Se detectó fuga en el 15% de las raíces rellenadas por el método de condensación

híbrida y en el 50% de las raíces condensadas lateralmente. La penetración más
profunda del colorante (2 mm) estuvo presente en una muestra condensada
lateralmente y, en la mayoría de los casos, la penetración del colorante estuvo entre
0,5 y 1,0 mm (Tabla 1). El análisis estadístico confirmó que la profundidad de
penetración del colorante en la condensación lateral fue significativamente mayor (p <
0,05).

La pequeña cantidad de sellador utilizada no enmascaró, en la mayoría de los casos, el

núcleo de gutapercha del empaste. Como los puntos maestros estandarizados eran de
color rosa y el color rojo de los conos auxiliares se destacaba aún más por el
procesamiento, se pudo estudiar el grado de fusión de los puntos individuales. En la
condensación lateral, los límites entre los puntos mostraron una ligera mezcla de
colores en algunas áreas. En el grupo experimental, aunque en algunos casos los dos
colores se limitaron a lados opuestos del canal, la gutapercha blanda se mezcló y se
llevó a través del cuerpo principal del relleno (Fig. 1) de modo que a veces tenía la
apariencia de caramelo rayado. (Figura 2). Líneas onduladas simples del material más
oscuro estaban presentes en varios niveles en casi todos los especímenes excepto en
los 1 o 2 mm más apicales. Las accesorios y huecos de los conductos radiculares
mostraron una buena penetración de la gutapercha plastificada termomecánicamente
(Fig. 3), pero los conductos laterales apicales, cuando se llenaron, contenían solo
sellador en ambos grupos. Las imprecisiones en la preparación de los conductos
radiculares se observaron bien en las muestras despejadas, especialmente si se
realzaron con el relleno (Fig. 4).

Discusion

La ligera superioridad de la compactación termomecánica sobre la condensación

lateral, aunque por lo general no es estadísticamente significativa, se ha demostrado
previamente en estudios de fuga apical de radioisótopos (6-8) y colorantes (9).
Además, el examen de la adaptación de la gutapercha a las paredes de los canales
naturales (1) o artificiales (10) mostró que la compactación térmica es inferior a la
condensación vertical cálida pero es significativamente superior a la condensación
lateral.

Sin embargo, la condensación lateral se ha vuelto a elegir como control, es decir, el

estandar de comparación, porque sigue siendo la técnica más extendida de
condensación de gutapercha (11). Se utilizó sellador en ambos grupos porque se ha
demostrado que su omisión produce resultados erráticos (2, 9).

En un estudio previo (12), utilizando el mismo protocolo experimental, se comparó la

fuga apical de los empastes realizados por compactación pura Engine Plugger con la
proporcionada por la condensación lateral. Es interesante que el porcentaje de dientes
experimentales que se filtraron en ambos estudios es el mismo: 15%, pero la longitud
media de penetración del tinte en la condensación pura de Engine Plugger fue de 0,15
mm, mientras que en el presente estudio, las raíces obturadas por el método híbrido
tenían sólo 0,10 mm de penetración, valor que explica el hallazgo de una diferencia
estadísticamente significativa. Aunque en el presente estudio, el número de
especímenes rellenados por el método de condensación lateral que filtró fue mayor (50
% frente a 35 %), la profundidad media de penetración del colorante fue casi la misma
(0,475 frente a 0,425 mm). Esta es una medida de la reproducibilidad moderadamente
buena de los resultados obtenidos por condensación lateral, y probablemente se deba
a su dependencia de pequeñas irregularidades locales en el canal que no pueden ser
superadas por el sellador y que se rellenan mejor con gutapercha plastificada (1, 10)

Un análisis más detallado de los resultados indica que la fuga observada en las raíces
del grupo experimental se debe en realidad a las deficiencias de la condensación
lateral porque ninguna superó 1 mm. Parece que las técnicas son sinérgicas y que la
compactación termomecánica condensa bien el material, incluso reforzando el sellado
inicial obtenido en el ápice con el separador de dedos, como lo demuestra la mejora
general que muestra este grupo. Por otro lado, si se compararan los resultados
obtenidos por compactación termomecánica pura con los mismos métodos (12) se
cpmparan con los obtenidos usando el método híbrido en el presente estudio y se
analizaran, no se habrían encontrado diferencias estadísticamente significativas, lo que
indica que el sellado apical proporcionado por ambos métodos termomecánicos es
similar. Sin embargo, están presentes otras diferencias; por ejemplo, el método híbrido
muestra menos casos de sobreextensión de gutapercha similar a un botón.

La mayor ventaja de la técnica híbrida, sin embargo, reside en que es más fácil de
aprender y utilizar que la técnica termomecánica pura y que su aplicación puede
extenderse a casos especiales como los conductos curvos. Además, al mantener
intacta la punta maestra de gutapercha durante la etapa inicial de condensación, el
método híbrido facilita la transición de los métodos de compactación en frío a los
asistidos por calor.