Cuestionario para

Detección de COVID-19
La evaluación diaria de la salud de los empleados puede ayudar a prevenir la propagación del coronavirus
en el lugar de trabajo. Se recomienda usar la siguiente lista de preguntas para evaluar a los empleados para
COVID-19. Empresa COMERCIAL E INDUSTRIAL DIAZ SPA.

Semanalmente se realizará este cuestionario.

¿Usted tiene o algún integrante de su núcleo familiar ha tenido algunos de los siguientes
1. síntomas?
 Fatiga  Perdida reciente del gusto y olfato  Dolores musculares o corporales  SI / NO
Congestión o secreción nasal  Dolor de cabeza  Nauseas o vómitos  Dolor de
garganta  Diarrea Gripe  Fiebre
2. ¿Este fin de semana, Usted tuvo contacto con más persona ajena a su núcleo familiar? SI / NO

¿Usted ha estado en un evento familiar en los últimos 7 dias?

3. Ej: Cumpleaños, Aniversario, Bautizo y/u otros SI / NO
Cantidad aprox:

¿Usted ha estado en contacto cercano (a menos de 1 METRO) con alguien que haya sido
Sí / NO
4. diagnosticado con COVID-19 en los últimos 14 días?
NOMBRE TRABAJADOR RUT FECHA DE NACIMIENTO Temp° FIRMA

NOMBRE COMPLETO RUT FECHA FIRMA

.REALIZADO POR:
TIPO DE TEST:

TEST RAPIDO

PCR