CORPORACIÓN EDUCATIVA MINUTO DE DIOS Versión 3

Código
“CEMID”
NIT 800.215.465-7 SCGRH-02-R-02

NOMBRE: BUITRAGO MOYA ALEXANDER

D.I. No.: . 12.210.937 de GIGANTE(HUILA - COLOMBIA)

En mi calidad de trabajador(a) de la CORPORACION EDUCATIVA MINUTO DE DIOS, manifiesto que de conformidad

con la LEY 100/93 y las implicaciones de las distintas opciones existentes he decidido escoger:

1. EN CUANTO A LA ADMINISTRADORA DE FONDO DE PENSIONES

EL FONDO QUE HE ESCOGIDO ES

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2. EN CUANTO A LA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD

LA E.P.S. QUE HE ESCOGIDO ES:

____________________________________________________________

LA ANTERIOR DECISION LA HE TOMADO EN FORMA LIBRE Y VOLUNTARIA SIN PRESION DE NINGUNA

ESPECIE.

NOTA: LA AFILIACIÓN DE LOS BENEFICIARIOS AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL TANTO A LA E.P.S.

COMO A LA CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR SERÁ ÚNICA Y EXCLUSIVAMENTE RESPONSABILIDAD DEL
AFILIADO Y POR TANTO SE OBLIGA MEDIANTE LA FIRMA DE ESTE DOCUMENTO A VERIFICAR EN RECURSOS
HUMANOS DURANTE LOS DOS (2) MESES SIGUIENTES A SU FECHA DE INGRESO COMO PLAZO MÁXIMO EL
ESTADO DE SU AFILIACIÓN Y EL DE SUS BENEFICIARIOS LIBERANDO A LA CEMID DE DICHA
RESPONSABILIDAD.

ADEMÁS EN EL CASO DE LA AFILIACIÓN A LA E.P.S. SE DEBE TENER EN CUENTA QUE EL NÚCLEO FAMILIAR
DEBE PERTENECER A UNA MISMA E.P.S.

FIRMA DEL TRABAJADOR__________________________________

D.I. No.

CIUDAD _______________ DÍA _____ MES _______________ AÑO _______