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NOMBRE:___________________________________________________________________________
EDAD:_______________________ SEXO: ( F ) ( M ) ESCOLARIDAD ____________________
Responda este cuestionario considerando sus dificultades actuales. Considere como referencia las
dificultades que ha tenido este último mes haciendo referencia a la última semana y al momento actual.
En el cuestionario hay una lista de síntomas comunes de la ansiedad. Lea cada uno de los ítems
atentamente, e indique cuanto le ha afectado en la última semana incluyendo hoy.
Marque con una cruz la opción con la que considere se identifica mejor.
1. Torpe o entumecido O O O O
2. Acalorado O O O O
3. Con temblor en las piernas O O O O
4. Incapaz de relajarse O O O O
5. Con temor a que ocurra lo peor O O O O
6. Mareado. O que se le va la cabeza. O O O O
7. Con latidos del corazón fuertes y
acelerados. O O O O
8. Inestable. O O O O
9. Atemorizado o asustado O O O O
10. Nervioso O O O O
11. Con sensación de bloqueo O O O O
12. Con temblores en las manos O O O O
13. Inquieto, inseguro O O O O
14. Con miedo a perder el control O O O O
15. Con sensación de ahogo O O O O
16. Con temor de morir O O O O
17. Con miedo O O O O
18. Con problemas digestivos O O O O
19. Con desvanecimientos O O O O
20. Con rubor facial O O O O
21. Con sudores fríos o calientes O O O O
Gracias