Numero de registro Fecha de presentación

00005932803 10/08/2021 10:59:57

Pre-Solicitud de prestación individual

(Subsidio/otras ayuda)

1. Datos Personales
Nombre: ANA

Primer Apellido: GULLON

Segundo SANTA

DNI/NIE: 34831146S Fecha de caducidad : 18/09/2029

Nombre Padre: ANTONIO

Nombre Madre: ISABEL

2. Datos de Contacto
Dirección: CALLE SANTA RITA 2 BLOQUE 6 7D

Provincia: MURCIA

Localidad: MURCIA

Código Postal: 30006

Correo anagullonsamta10@gmail.com

Teléfono: 685193568

3. Datos de la Domiciliación Bancaria

Domiciliación bancaria: ES16 1465 0716 5217 3648 5708

4. Datos Cónyuge e Hijos

5. Observaciones

6. Nota
IMPORTANTE:
Con la presentación de este formulario formaliza una solicitud provisional de acceso a la protección
por desempleo, de cambio en la domiciliación bancaria, o de baja de su prestación.
En caso de ser necesario, el SEPE contactará con usted para completar la información o requerir
documentación indispensable.
El SEPE efectuará las comprobaciones oportunas y dictará la resolución que proceda.

El SEPE revisará la resolución provisional dictada en este procedimiento. En caso de que el derecho
a la prestación no hubiese sido correctamente reconocida se iniciará el procedimiento para Pág.: 1 de 1
reclamar las cantidades indebidamente abonadas.