el trauma abdominal pélvico estimula de reconocer que es una de las causas de muerte

prevenibles al igual que en el trauma de tórax y además de que en muchas ocasiones este tipo
de trauma va a estar comprometida a su evaluación porque los pacientes tienen o
consumieron alcohol consumieron drogas lícitas tienen traumatismo cranoencefálico o hay
otras lesiones adyacentes, también es importante tratar de identificar que cualquier paciente
que sufra una lesión por golpe directo por explosión por desalación o lesiones penetrantes
yace en la cavidad torácica o ya sea en la cavidad abdominal pues nosotros tenemos que
considerar que va a ser comprometida la región abdomino pélvica hasta que no se demuestre
lo contrario, esto quiere decir que a estos pacientes tenemos que empezar a evaluarlos como
hubiéramos ante este tipo de lesiones

cuáles son los sitios y cuáles son las estructuras que se pueden encontrar alteradas?

la primera imagen vamos a tener lo que es el abdomen anterior y la región toracoabdominal,

el abdomen anterior va a ser el área que va a ocupar entre los márgenes costales y los
ligamentos inguinales además delimitada por la sínfisis del pubis y lateralmente por la línea
axilar anterior, cuando existen lesiones en esta zona en esta zona se van a asociar a lesiones de
visera hueca en la región toracoabdominal le vamos a delimitar la por la línea del pezón de uno
hacia el otro la línea infraescapular posterior y superior a los márgenes costales como está en
la imagen en color verde es importante delimitarlo, porque? porque hay lesiones traumáticas
penetrantes que ocurren debajo del pezón en el momento en el que es ocurre la expiración
completa pues el diafragma se logra elevar hasta ese sitio entonces las estructuras viscerales
pueden ver afectadas estas lesiones asociadas vamos a encontrar diafragma hígado vaso y el
estómago y en algunas ocasiones pues pueden ser un poco más complejas como las
intestinales a nivel de los flancos los vamos a delimitar entre las líneas axilar anterior y
posterior y además de la punta de la de la escápula a la cresta ilíaca mientras que la espalda va
a ser la zona atrás de la línea axilar posterior y los mismos márgenes que comentamos para los
flancos también tenemos una zona que es la toracoabdominal posterior que es la que está en
verde en la imagen y al final de cuentas todo esto de qué nos sirve? que la espalda y el flanco
pues van a hacer esto van a estar limitando en estructuras o espacios retroperitoneales en
donde vamos a encontrar la aorta los riñones la vena cava inferior el duodeno el páncreas el
colon ascendente el colon descendente y los uréteres.

es importante también reconocer los mecanismos de lesión que se pueden llegar a presentar
por ejemplo en el trauma contuso podemos tener dos mecanismos de lesión uno de ellos es el
golpe directo que puede ser el momento de que ocurre un accidente automovilístico y se
golpea directamente contra el volante o cuando uno anda en bicicletas y se golpea contra el
manubrio otras pueden ser a partir de lesiones por al golpearse con una puerta que producen
los golpes directos puedan ocurrir o van a producir deformación de los órganos rupturas y
hemorragias secundarias y todo esto puede conllevar al desarrollo de peritonitis es importante
saber que se va a asociar también el trauma contuso a lesiones por su gestión o por
dispositivos de sujeción entonces vamos a tener los cinturones de seguridad en esto que
puede ocurrir por lesiones como la evolución del mesenterio que es la imagen que se presenta
la ruptura del intestino delgado del intestino grueso lesiones pancreáticas o lesiones
duodenales y también fracturas de las vértebras lumbares, los arnes de hombros se pueden
asociar por su parte a rupturas viscerales del abdomen superior al desgarro de la íntima de la
carótida y también a fracturas de la columna cervical o de costillas propiamente.

las bolsas de aire por su parte se asocia a la abrasión facial y costal a lesiones cardíacas y a
fracturas de columna todos este trauma contuso te puede llegar a producir lesiones en primer
lugar se va a ver afectado el vaso que va a ocurrir lesiones hasta el 40 al 55 por ciento en
segundo lugar el hígado del 35 al 45 por ciento en tercer lugar en tercer lugar hemos encontrar
el intestino delgado del 5 al 15 por ciento y además se describe que las lesiones se pueden
asociar hasta el 15 por ciento a hematomas retroperitoneales por otra parte tenemos el otro
tipo de trauma que es el trauma penetrante y éste puede ser secundario a heridas por arma
blanca y secundario a heridas por arma de fuego en las heridas por arma blanca es la cantidad
de veces que se trató de apuñalar se trató de herir a la persona los sitios en donde se trató de
herir a la persona identificar cada uno de ellos porque te puede ayudar a establecer cuáles son
las estructuras que pueden estar afectadas entonces en primer lugar vamos a encontrar el
hígado que se ha afectado hasta en el 40% en segundo lugar tenemos el intestino delgado
hasta el 30% en en tercer lugar vamos a tener el diafragma hasta en el 20% en cuarto lugar
vamos a tener el colon que representa el 15% de los casos

las heridas de bala hay que verificar su trayectoria si tienen una expansiva si tienen
fragmentación si dejo orificio de entrada y orificio de salida todo eso no hay que estarlo
tratando de evaluar y las lesiones se van a asociar en primer lugar las lesiones del intestino
delgado hasta el 50% de los casos en segundo lugar va a ser lesiones sobre el intestino grueso
hasta en el 40 los casos en tercer lugar tenemos lesiones en el hígado hasta el 30% de los casos
y las estructuras vasculares abdominales como la aorta abdominal se van a asociar hasta en el
25% otro mecanismo que podemos encontrar es el mecanismo por explosión es le va a ser una
combinación tanto del trauma penetrante como del trauma contuso y se va a asociar a otras
lesiones que pueden estar presentándose como el traumatismo craneoencefálico y el trauma
de tórax

la historia clínica es importante delimitar la en el contexto de nuestro paciente que está con un
trauma abdominal porque nos puede ayudar a describir qué está pasando con nuestro
paciente, voy a empezar a sospechar de causas por ejemplo de que nuestro paciente está
chocado y no sabemos por qué no sabemos de dónde está el sangrado bueno todo este
mecanismo de lesión y su historia clínica que le hicimos nos permite identificar todo ese tipo
de cosas por ejemplo cuando existe un accidente vehicular hay que preguntar a los pacientes
oa los acompañantes oa los que estuvieron presentes en el momento del accidente la
velocidad del impacto si dónde fue el sitio el impacto para ver si ese impacto fue lateral fue
frontal también ves se activaron uno en las bolsas de aire y saber los pasajeros que estaban
haciendo si el pasajero estuvo involucrado en el accidente por cualquier otro motivo si estaban
consumiendo algún tipo de drogas y el bus y los pasajeros al momento de salir disparado nos
hablan un poco acerca de la trayectoria del accidente etc, y por otra parte tenemos la caída de
la altura esto pues solamente hay que preguntar lo más importante que preguntar es la altura
aunque yo creo que se debería preguntar también si el paciente consumió algo durante ese
proceso por qué por la situación de la misma más si fue un intento de autolisis el trauma
penetrante hay que ver el tipo de arma que fue el momento de la lesión y también el número
de las heridas y cuando es de explosión es importante verificar cuál fue la distancia entre más
próxima el suceso obviamente mayor va a estar el daño y también si fuera un espacio cerrado
un espacio abierto de acuerdo

ya después de que hicimos nuestra historia clínica hay que hacer nuestro examen físico, pues
hay que descubrir totalmente al paciente pero siempre estar cuidando que nuestro paciente
no esté tanto tiempo descubierto porque puede producirle hipotermia no en la inspección
totalmente desnudo vemos lesiones vemos sobre los pliegues si los pliegues están afectados si
tienen hematomas y tienen equimosis o cosas así que nos pueden indicar algún tipo de lesión
como vamos a ver más adelante la auscultación es importante a nivel abdominal para verificar
los ruídos intestinales pero ojo la ausencia de los mismos no nos dice que hay una visera
alterada y la presencia de lo mismo nos dice que no existe esta alteración de las vísceras, algo
importante es que en un ambiente como urgencias puede que no escuches nada por el mucho
ruido, en la palpación pues vamos a identificar datos de irritación peritonial o datos de dolor
focalizado y en la percusión podemos encontrar anormalidades fisiológicas,

cuando son lesiones de la pelvis es importante reconocer que se van a asociar a hipotensión
inexplicada y cuando inestabilidad mecánica del anillo se va asocia principalmente a la fractura
de pelvis y la hipotensión estas lesiones como vamos a ver al final se tienen que hacer
aglutinación pélvica, clínicamente los pacientes que tienen alguna lesión de la pelvis no vamos
a evidenciar la presencia un hematoma escrotal la discrepancia en la longitud de los miembros
pélvicos inferiores y además de que va a ver efectos rotacionales propiamente producidos por
las fracturas también vamos a ver al final, se tiene que complementar todo esto con una AP de
pelvis,

cuando existen lesiones de otros órganos pélvicos como pueden ser uretrales en estas vamos a
evidenciar sangre en el meato uretral además de que pueda haber equimosis escrotal, a nivel
rectal el tacto rectal va a evaluar tanto las fracturas de pelvis que sean palpables y además que
se puede encontrar sangre o restos hemáticos que te puedan hablar de que el paciente tenga
alguna hemorragia digestiva, ya sea por una alteración como una ruptura de una visera hueca
también es importante reconocer que al nivel de la palpación rectal también puedes identificar
por la presencia de datos de irritación peritonial ni a nivel vaginal o cuando hacer una
exploración vaginal en los pacientes.

primero cuando tengamos las relaciones secundarias una fractura de pelvis en donde estamos
sospechando de que existan lesiones como tal en el canal vaginal también es importante
reconocer a los pacientes que vengan con sangrado transvaginal identificar si son pacientes
que se encuentran menstrual esto para que podamos detectar o podamos hacer una
exploración genital identificar la presencia de tampones, por qué? por qué dejar este tampón
ahí cuando la paciente se encuentra en un estado por choque o por algo por el estilo grave
puede ser una causa o un sitio de que se desarrolle sepsis entonces por eso necesitamos
retirarlos y obviamente tratar de identificarlos a nivel de los glúteos las lesiones penetrantes se
pueden asociar hasta el 50 por ciento a una lesión intra abdominal donde también es
importante hacerles una correcta evaluación

los adjuntos de la valoración primaria y aquí específicamente habla de los catéteres de dos
sitios los catéteres urinarios y los catéteres gástricos, la sonda vesical y la sonda nasogástrica la
sonda vesical va a ayudar a aliviar la retención también te ayuda a evaluar el monitoreo en
forma de uresis, también va ayudar a descubrir la vejiga principalmente en el contexto previo a
un líquido peritoneo al diagnóstico o un lavado peritonial diagnóstico más bien no colocar si se
plantea buscar imágenes pélvicas porque las imágenes pélvica se visualizan mejor cuando
tiene una vejiga llena esto solamente es el contexto de que llega un paciente sospechamos de
alguna lesión pélvica asociada y va a pasar inmediatamente no si no va a pasar
inmediatamente se tienen que poner un catéter urinario también simulando identificar la
presencia de hematuria que nos va a hablar de lesiones propiamente del tracto genitourinario
de los riñones de los sobre detrás de la vejiga

cuando estamos sospechando una lesión uretral o que estemos o que le hayamos realizado a
nuestro paciente aglutinación pélvica, que tengamos sangre en el meato, hematomas
escrotales o equimosis perineal, a estos pacientes se les tiene que hacer un estudio para
evaluar la integridad de la vía urinaria, por su parte la sonda nasogástrica pues está
contraindicada si sospechamos o tenemos evidencia de lesiones sobre lámina crivosa porque
lo que va a producir es que esa sonda nasogástrica se vaya al cerebro no haya y esté
estimulando lo es importante saber que o nos va a servir cuando queramos realizar
descompresión gástrica por un lavado peritoneal diagnóstico, también ya sabemos que tiene
alto riesgo de presentar vómitos y de presentar sangrado o sino cuando nosotros ponemos la
sonda y en el flujo nos está dando la sonda es de sangre también podemos evaluar si estamos
ante una hemorragia digestiva por ejemplo en el contexto existe alguna ruptura de vísceras
abdominales superiores, es importante saber también que podemos solicitar radiografías, en
el área de urgencias la inicial siempre va a ser la de tórax pero si nosotros ya tenemos un
paciente con alta sospecha de una lesión abdominal pues vamos a visitar una radiografía
abdominal o una toracoabdominal que también se puede solicitar, cuando ponemos a los
pacientes de pie o vertical es para identificar la presencia de hemotórax o de aire
intraperitoneal o de aire supradiafragmatico, también cuando existen lesiones por arma de
fuego podemos poner en los sitios de entrada y de salida clips que sean radio opacos para que
para que el momento de la radiografía poder saber hacia dónde se dirige la bala si la bala hacia
adentro en el caso de que fuesen por múltiples de bala y saber el trayecto que tuvo la bala
para tener una idea acerca de lo que nos vamos a enfrentar en el quirófano al tratar de ya
realizar este el tratamiento definitivo en los pacientes

otros adjuntos de la relación primaria que tenemos son los clásicos que es el fast y el lavado
peritoneal diagnóstico, las indicaciones es en pacientes que tengan sensor alterado que tengan
estructuras adyacentes lesionadas que tengamos alta sospecha de una lesión intestinal o que
el examen físico sea muy sugerente de lesiones intestinales o implesiones intraabdominales,
entonces tenemos el estudio fast que nos va a servir para ver el líquido intraperitoneal este es
un estudio que es repetible que se puede ir haciendo en forma paulatina o sea más bien se
puede estar repitiendo durante la estancia del paciente en servicio de urgencias también es
útil porque ayuda a evidenciar la presencia de alteraciones torácicas, este va a buscar cuatro
regiones, el saco pericárdico, la fosa hepatorenal, la fosa esplenorenal y la pelvis o el fondo de
saco de Douglas,

por su parte el lavado peritonial diagnóstico necesita tener descompresión gástrica y

descompresión urinario también lo va a utilizar el trauma cerrado o el trauma penetrante que
sea múltiple es de utilidad en otros casos por ejemplo cuando no se cuenta con estudio de
radiografías disponibles en ese momento y se sospecha de una lesión intraabdominal puedes
realizar el lavado peritonial diagnóstico está contraindicado en los pacientes que tengan
cirrosis avanzada obesidad mórbida o que tengan una coagulopatía preexistente también el
abordaje supraumbilical se va a recomendar en los pacientes con sospecha de fractura de
pelvis para que no entremos directamente sobre el hematoma y también cuando en pacientes
que tengan embarazos avanzados

nosotros vamos a decir que tenemos un lavado peritoneal diagnóstico y es indicación de

cirugía cuando tengamos evidencia de contenido gastrointestinal, presencia de fibras vegetales
la presencia de bilis o más de 10 cc de sangre,

a continuación tenemos una tabla que es comparativa en donde nos hablan acerca de las
ventajas y desventajas y las indicaciones de cada uno de los métodos diagnósticos de lesiones
y intraabdominales, tenemos el lavado peritoneal diagnóstico, el fast y la tomografía, aquí nos
vamos a ir nada más vamos a revisar nada más las ventajas y las indicaciones el lavado
peritoneal diagnóstico es un procedimiento que se puede hacer de forma rápida que se puede
hacer de forma temprana, te permite detectar lesiones intestinales, el estudio fast pues es
operador dependiente eso no podemos o es algo que siempre se tiene que tomar en cuenta si
no hay personal capacitado no se puede realizar, no es invasivo que es una ventaja que tiene
se puede hacer rápido y es repetible, en el estudio tomográfico te permite realizar un
diagnóstico anatómico, no es invasivo puede ser repetible de acuerdo a la disponibilidad
también del área este estudio a diferencia de los otros dos es que va a visualizar las estructuras
retroperitoneales, también puede evidenciar estructuras óseas y tejidos blandos y también
evidenciar la presencia de aire extraluminal,

entonces las indicaciones de lavado peritoneal diagnóstico son alteraciones hemodinámicas

principalmente en lesiones de trauma obviamente y el trauma penetrante abdominal,

el estudio fast las indicaciones es que tengan igual alteraciones asociadas a un trauma
abdominal con alteración hemodinámica y que el trauma penetrante abdominal no haya
tenido una repercusión hemodinámica porque si no tendría que ser una indicación de una
laparotomía de urgencia y por el otro lado por la tomografía pues principalmente las
indicaciones van a ser cuando estemos sospechando de lesiones sobre estructuras
retroperitoneales y que no tenga una indicación para una laparotomía de forma inmediata

entonces qué pacientes tienen indicación de una laparotomía de urgencia? bueno son aquellos
pacientes tengan un trauma abdominal más hipotensión principalmente en el contexto de
trauma penetrante, que tengan un fast o un lavado peritonial diagnóstico, que estén positivos

las heridas de bala pasan directamente a cirugía, la hemorragia digestiva la presencia de

peritonitis la presencia de aire subdiafragmatico y la TAC con la evidencia de ruptura de órgano
abdomino retroperitoneal, cuando no cumple con estas indicaciones nosotros podemos tener
una evaluación y un manejo conservador

entonces las primeras lesiones, las toracoabdominales pues éstas las podemos complementar
con toracoscopia, con el DPL y el fast, en el abdomen anterior si nuestro paciente no está
hemodinámicamente inestable o no tiene alteración hemodinámica y no tiene visceración o
irritación peritoneal, podemos hacer una laparotonomía diagnóstica en esos pacientes y
además de los estudios de fast y DPL, y ya por su parte las lesiones de flanco y espalda, estas
lesiones a veces pueden estar disminuidas en la percepción de que nosotros pensábamos
porque los músculos de la espalda y los músculos de los flancos pueden prevenir que la lesión
de un arma de fuego o la lesión de un cuchillo o algo por el estilo penetre más de lo que se
esperaría, entonces esto también depende mucho también de la musculatura de cada persona
y a estos pacientes les puede realizar fast, TAC y el DPL también

AQUÍ VOY

entonces hay lecciones específicas de cada sitio, por ejemplo a lecciones de pragmática que ya
vimos en la clase de tórax que te aparecerá una trajiste aquí si no lo has visto son las más
frecuentes del lado izquierdo ya vimos por qué el hígado puede ocultar o puede servir de
barrera protectora para el diafragma derecho no los ríos cardíacos van a estar migrado si
existe desplazamiento de las vísceras abdominales y hay que sospechar en las lesiones
penetrantes de abdomen en las lesiones renales es importante identificar la ruptura que la
rotura de nadal se va a asociar al impacto frontal en un accidente vehicular y también el golpe
directo sobre el epigastrio del manubrio de una bicicleta no los manuales de las bicicletas son
mortales al parecer debemos sospechar en pacientes que tengan aspirado gástrico con sangre
o en la tomografía observemos aire libre su diafragmático las lesiones pancreáticas se asocian
también a golpes directos en el epigastrio y en la melaza puede encontrarse elevada o puede
encontrarse disminuida pero recuerda que esto no es específico de acuerdo podemos tener
lesiones pancreáticas con la misma negativa y amilasa positiva sin lesión pancreática de
acuerdo porque porque la melaza se secreta en otros sitios en lata con contraste se va a
evidenciar las lesiones hasta después de 8 horas en la lesión genitourinaria hay que sospechar
en pacientes que tengan condiciones hematomas y equimosis en la espalda y en el flanco
como vimos al inicio también obviamente ya como ya lo dijimos muchísimo se va a asociar a
las fracturas pélvicas y las interrupciones literales se va a asociar en dos sitios posteriores y
anteriores las posteriores van a estar arriba del diafragma genital y éstas se asocian
principalmente a lesiones multisistémicas y a fracturas de pelvis tal vez no sepamos qué es el
diafragma genital o defrag mauro genital mejor dicho pero o sea esto al menos lo tienes que
saber como que de memoria de acuerdo porque porque son cosas que suelen preguntar
muchísimo las posteriores o las superiores son las que se hacen solas son las que se asocian a
lesiones multisistémicas y la fractura de pelvis mientras que las lesiones inferiores o anteriores
pues suelen ser aisladas las lesiones de vísceras huecas pues se va a asociar a equimosis
lineales os la vamos evidenciar así como se muestra en esta imagen chiquitita y también las
lesiones de órganos sólidos que ya las hemos comentado a fondo pues se van a asociar
principalmente el 5% de ellas a una lesión de una visera hueca también es importante ya para
terminar reconocer lo que es la cavidad pélvica que no hemos hablado todavía de la pelvis la
cavidad perdiz que va a ser el área rodeada por los huesos de la pelvis y que va a contener la
parte inferior retroperitoneal y los espacios intra peritoneales no entonces aquí vamos tener
varias estructuras como puede ser el recto la vejiga los vasos ilíacos los órganos reproductores
femeninos y pues todo esto nos puede causar lesiones óseas y además lesiones de estos
órganos intra públicos que van a ser adyacentes a duración primaria u otro mecanismo lesión
primario no y el manual nos escribe tres tipos de lesiones por compresiones como puede ser la
anteroposterior se asocia a impactos de motocicleta o impactos frontales no más bien a
lesiones por osea que accidentes de motocicleta impactos frontales se produce una rotación
externa es importante que lo recuerdes rotación externa porque solo pregunta rotación
externa de alem y pelvis con separación de la sínfisis del pubis además el anillo pélvico se va a
ensanchar va a haber un desgarro del plexo venoso y esto es potencialmente mortal la
compresión anteroposterior está va a ocurrir alrededor del 15 al 20 por ciento y se le conoce el
libro abierto por la separación de la síntesis del pubis así como se muestra en la imagen por su
parte tenemos la compresión lateral esta es la más frecuente de todas se va a presentar en el
60 al 70 por ciento se va va a presentar la en mi pelvis una rotación interna rotación interna
que es lo que te va a ayudar a diferenciar la de la compresión anterior o posterior no se te va a
olvidar eso entonces esta rotación interna puede desplazar un poco el pubis que lesiona
posteriormente la vejiga y la uretra y además de que existe riesgo de sangrado y este riesgo de
sangrado va a ir aumentando conforme a la edad ósea decir que el pacientes añosos va a tener
mayor riesgo de sangrado y ya por último tenemos el desplazamiento cervical en donde existe
un desplazamiento sobre la articulación sacro ilíaca y esto puede dañar la vasculatura ilíaca o
los vasos ilíacos y causar una hemorragia severa va a interrumpir también los ligamentos sacro
espinoso y tú ver osos y esto como se produce pues con una gran inestabilidad pélvica esta
frecuencia es alrededor del 5 al 15 por ciento es la menos frecuente de todas entonces la
mortalidad de todas estas lesiones de la cavidad pélvica va a ser principalmente por
hipotensión o sebas o más bien se va a incrementar por hipotensión de todas las lesiones en
general si hacemos son combinados y ya tenemos todas las fracturas de pelvis tiene una
mortalidad del 5 al 30 por ciento alrededor de uno de cada seis pacientes y si nuestro paciente
tiene hipotensión que es lo que les comentaba va a aumentar hasta el 10 al 42 por ciento eso
quiere decir que 1 de cada 4 pacientes se puede llegar a morir sin ballack eso lo recuerdas
porque se me hace que son cosas como que muy pregunta bless tratamiento pues ya sabes
tienen que ser líquidos intravenosos fijación pélvica a nivel de los trocánter es mayores y es
donde se describe la aglutinación y todo ese tipo de maniobras y además también este en
presencia de sangre intra abdominal a estos pacientes nosotros le podemos realizar pues una
laparotomía si tenemos sangre intra abdominal si no tenemos sangre intra abdominal y
nuestro paciente está chocado tiene una hemorragia extensa y no sabemos qué está pasando
aquí pues nosotros podemos hacer estudios and geográficos principalmente indicados en el
contexto de adultos mayores que como comentábamos son los que suelen tener mayor riesgo
de sangrado o ya el empaquetamiento pre peritoneal y bueno con esto terminamos este
capítulo de trauma de abdomen y de pelvis es un capítulo más o menos extenso no tanto
como el tórax pero que si vienen muchos datos que pueden ser preguntados fácilmente
entonces pues espero te haya servido si tienes alguna duda corrección y todo eso ya sabes que
son bienvenidas en la sección de los comentarios espero que me ayudes dándole like a este
vídeo y compartiéndolo en tus redes sociales para poder llegar con otros médicos que sé de
este contenido soy el doctor treviño y nos vemos en el siguiente capítulo de urgencias que va a
ser traumatismo craneoencefálico chao chao