HOSPITAL GENERAL SALTILLO

HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: Fecha:
Edad: Sexo:
Estado Civil: Fecha de Nacimiento:
Escolaridad (Completa/Incompleta):
Ocupación: Religión:
Origen: CURP
Residencia:
Se considera indígena (si/no):
Interrogatorio:
Responsable:

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

 Crónico-degenerativos
 Quirúrgicos
 Traumatológicos
 Transfusionales
 Alérgicos
 Toxicomanías

PADECIMEINTO ACTUAL
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HISTORIA CLINICA

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

 Digestivo
 Cardiovascular
 Respiratorio
 Urinario
 Genital
 Hematológico
 Endocrinológico
 Osteomuscular
 Nervioso
 Psicosomático

SIGNOS VITALES FC: FR: TA: TEMP: SAT:

ANTROPOMETRIA: PESO: TALLA:

EXPLORACION GENERAL

RESULTADOS DE AUXILIARES DE DIAGNOSTICO

TERAPEUTICA EMPLEADA PREVIAMENTE Y RESULTADOS OBTENIDOS

IMPRESIÓN DIAGNOSTICO

PRONOSTICO
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ELABORADO (MIP/RESIDENTE):
REVISO (RESIDENTE/MEDICO ADSCRITO):