Acceso abierto
Trauma Surg Acute Care Open: publicado por primera vez como 10.1136 / tsaco-2019-000308 el 19 de mayo de 2019. Descargado de http://tsaco.bmj.com/ el 29 de diciembre de 2020 por invitado. Protegido por
Cirugía, Universidad de Yale, New
1
Haven, Connecticut, EE. UU.
2 Cirugía, Facultad de Medicina
de Yale, New Haven,
Connecticut, Estados Unidos
Correspondencia a
Dra. Melanie Kay Sion, Cirugía,
Universidad de Yale, New Haven, CT
06520, Estados Unidos; melanie.sion @
yale.edu
Recibido el 1 de marzo de 2019
Revisado el 19 de abril de 2019
Aceptado el 30 de abril de 2019
© Autor (es) (o sus
empleador (es)) 2019. Reutilización
permitido bajo CC BY-NC. Sin
reutilización comercial. Ver derechos y
permisos. Publicado
por BMJ.
Citar: Sion MK, Davis KA.
Trauma Surg Acute Care Abierto
2019; 4: e000308.
Enfoque progresivo para el tratamiento de la necrosis pancreática:
revisión de la literatura
Melanie Kay Sion, 1 Kimberly A Davis 2
Resumen
La pancreatitis necrotizante infectada es una afección difícil de tratar debido a la
profunda respuesta inflamatoria que experimentan estos pacientes, que luego
puede verse agravada por las intervenciones. El tratamiento de esta afección ha
evolucionado tanto en el momento de la intervención como en el método de
intervención e incluye opciones de tratamiento menos invasivas, como el
drenaje percutáneo y el drenaje endoscópico, además de desbridamientos
endoscópicos, videoasistidos o laparoscópicos menos invasivos. La estrategia
de tratamiento óptima precisa para estos pacientes es un tema de discusión
continuo y puede ser diferente para cada paciente, ya que se trata de una
condición heterogénea.
Introducción
La pancreatitis aguda (PA) es una afección heterogénea que tiene el
potencial de ser potencialmente mortal. En 2017, AP provocó 2770
muertes a una tasa de 0,9 por 100 000 en los EE. UU. 1 Según los
Criterios de Atlanta revisados de 2012, la PA se clasifica como leve,
moderadamente grave y grave. 2 En el peor de los casos, la PA
evoluciona a una pancreatitis necrotizante infectada con insuficiencia
orgánica que puede tener una tasa de mortalidad del 35%. 3
Las causas más comunes de pancreatitis son la enfermedad de cálculos
biliares y el consumo excesivo de alcohol; sin embargo, es probable que
intervengan una variedad de factores con respecto a qué personas
manifestarán PA. 4 Debido a que la pancreatitis necrotizante infectada es
una condición difícil de tratar, se está haciendo un esfuerzo sustancial
para analizar la efectividad de varias estrategias de tratamiento con el
objetivo de mejorar la supervivencia y minimizar las secuelas
anatómicas y fisiológicas.
espectro de Ap
Los Criterios de Atlanta revisados de 2012 definieron los grados de
gravedad y los tipos de AP. Estas distinciones son importantes para
identificar a los pacientes que están en riesgo de padecer una enfermedad
grave, de modo que puedan ser monitoreados y respaldados
cuidadosamente, además de identificar a aquellos pacientes que pueden
tener un curso prolongado de la enfermedad y necesitan una intervención
invasiva. La PA leve es autolimitada, no produce insuficiencia orgánica y no
presenta complicaciones locales o sistémicas. 2
La PA moderadamente grave causa insuficiencia orgánica transitoria
que se resuelve en 48 horas y / o tiene complicaciones locales,
como acumulación de líquido o exacerbación de condiciones
comórbidas. 2 La PA grave se define por una insuficiencia orgánica o
múltiple persistente que dura más de 48 horas. 2 En 2012 se
redefinieron dos tipos distintos de pancreatitis como pancreatitis
edematosa aguda y pancreatitis necrotizante aguda, esta última a
menudo resulta en una significativa
Sion MK, Davis KA. Trauma Surg Acute Care Abierto 2019; 4: e000308. doi: 10.1136 / tsaco-2019-000308
revisión
respuesta inflamatoria y tiene mayor potencial de
sobreinfección.
Aproximadamente entre el 5% y el 10% de los pacientes
desarrollan pancreatitis necrotizante. Si se forman acumulaciones de
líquido y detritos pancreáticos o peripancreáticos dentro de las 4
semanas posteriores a la presentación, se denominan
acumulaciones necróticas agudas. 2 Después de 4 semanas, estas
colecciones maduran, se encapsulan y luego se denominan necrosis
pancreática amurallada. Estos pueden estar en varios lugares del
abdomen en varios patrones y tamaños (ver
figuras 1-5 ). La infección de estas colecciones a menudo requiere una
intervención invasiva. En el pasado, se prefería la prueba tangible de
infección a través de una aspiración con aguja fina guiada por imágenes o el
gas visto dentro de las colecciones en la tomografía computarizada para
justificar la intervención. Se han modificado los protocolos para prescindir de
este paso en función de la sospecha de infección, especialmente en
pacientes que probablemente se someterán a una intervención y pueden
realizarse cultivos en ese momento. 5 6
derechos de autor.
HISTORIA DE LA NECrosectomía inicialmente abierta
Históricamente, los pacientes con pancreatitis necrotizante se
sometían a una laparotomía y necrosectomía tempranas. Esto ha
cambiado drásticamente durante los últimos 20 años. Se demostró
que la intervención temprana es perjudicial y ahora se reserva para
casos con evidencia de hemorragia no susceptible de embolización
intervencionista, síndrome del compartimiento abdominal o
perforación de la víscera hueca. Se encontró que los resultados
para los pacientes con pancreatitis grave mejoraron al evitar la
exacerbación del estado inflamatorio con la cirugía. Un estudio
prospectivo aleatorizado en 1997 mostró inicialmente la marcada
disminución de la mortalidad con la intervención quirúrgica tardía y
terminó el estudio temprano por esta razón. 7
Otro estudio temprano analizó tres períodos de tiempo separados en los
que prevalecieron diferentes patrones de práctica y comparó las tasas de
mortalidad. 8 Encontraron que de manera similar, el último período de
tiempo que retrasó la intervención por más tiempo tuvo la mortalidad más
baja. 8
Posteriormente a estos estudios, la cuestión del manejo de
conocidos infectado La necrosis se abordó con una revisión
retrospectiva de 53 pacientes y una revisión sistemática de 10
estudios, así como un gran estudio prospectivo que nuevamente
demostró que se encontró que la intervención tardía tiene la
mortalidad más baja. 9 10 Hoy en día, las directrices nacionales siguen
reflejando este sentimiento.
OPCIONES TERAPÉUTICAS MÍNIMAMENTE INVASIVAS
Al igual que la mayoría de la medicina, se han explorado y
empleado estrategias mínimamente invasivas para tratar la
necrosis pancreática infectada. Con el
1
 Acceso abierto

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Figura 1 Colección periduodenal (flecha roja).

Con el objetivo de disminuir la respuesta inflamatoria de la cirugía abierta y la

morbilidad relacionada, como la hernia, varias técnicas han proliferado a nivel
figura 3 Colección que se extiende hasta la raíz del mesenterio (flecha roja).
internacional. La estrategia de tratamiento óptima para la pancreatitis necrotizante
infectada sigue sin estar clara y se está realizando un esfuerzo continuo en múltiples
disciplinas para agregar a la literatura.
► Drenaje endoscópico transmural o transpapilar.
La Red de Páncreas de Nueva Zelanda creó un sistema de clasificación bien ► Necrosectomía retroperitoneal mínimamente invasiva.
organizado para las muchas terapias para la pancreatitis necrotizante, que se denomina ► Desbridamiento retroperitoneal asistido por video.
la 'Clasificación de VRP' que significa visualización (por ejemplo, radiológica, ► Necrosectomía por terapia endoscópica.

derechos de autor.
endoscópica, abierta), ruta (por ejemplo, retroperitoneal / transperitoneal percutánea , ► Necrosectomía laparoscópica o abierta.
per-os transmural / transpapilar) y propósito (p. ej., drenaje, lavado, desbridamiento). 11 Este ► Cistoyeyunostomía laparoscópica o abierta o cistoyeyunostomía.
es un sistema de taxonomía útil para considerar porque la técnica precisa detrás de
muchos de estos procedimientos a menudo no está clara en la literatura y puede
VENTAJA DEL MÉTODO DE PRUEBA
conducir a una mala comunicación y a la imposibilidad de hacer comparaciones. 11
La necrosectomía abierta se impugnó formalmente con el ensayo PANTER del Grupo de
estudio de pancreatitis aguda holandés. El término 'step-up' se acuñó con este ensayo y se
usa comúnmente en todas las disciplinas cuando se hace referencia a procedimientos
Las opciones de tratamiento actuales más comunes para la pancreatitis necrotizante
mínimamente invasivos que
infectada incluyen, entre otras, las siguientes:
► Drenaje percutáneo retroperitoneal o transperitoneal.

Figura 4 Colección que se extiende por la canaleta paracólica izquierda y cruza la línea media

Figura 2 Colección confinada al saco menor (flecha roja). hasta la pelvis y el cuadrante inferior derecho (flecha roja).

2 Sion MK, Davis KA. Trauma Surg Acute Care Abierto 2019; 4: e000308. doi: 10.1136 / tsaco-2019-000308

Figura 5 Colecciones en discontinuidad en el canal paracólico izquierdo y cuadrante inferior
derecho (flechas rojas).
tienen el potencial de ser reutilizados con escalada hacia el drenaje de la necrosis
pancreática infectada. En 2010, los resultados del ensayo demostraron una serie de
beneficios del enfoque progresivo sobre la laparotomía. Se asignó al azar a 88 pacientes
a una necrosectomía abierta o un abordaje escalonado, definido como un drenaje
percutáneo o un drenaje transgástrico endoscópico seguido de una necrosectomía
retroperitoneal mínimamente invasiva si fuera necesario. Mostró que las complicaciones
importantes, como insuficiencia orgánica de nueva aparición, perforación, fístula o
hemorragia, ocurrieron en el 12% de los pacientes en el grupo de aumento en
comparación con el 40% en el grupo abierto (p = 0,002). 5 La tasa de muerte entre los
grupos fue similar (19% y 16%, p = 0,70) en los grupos step-up y abiertos,
respectivamente, lo que demuestra que el grupo step-up no recibió un tratamiento
insuficiente. 5 El ensayo PANTER también mostró menos insuficiencia orgánica, diabetes
y hernia incisional en el grupo de aumento. El seguimiento a largo plazo de 73 pacientes
a los 86 meses confirmó estos beneficios. 12
En 2012 se realizó un pequeño ensayo aleatorizado (el ensayo PENGUIN) comparando
específicamente el drenaje transgástrico endoscópico versus la necrosectomía quirúrgica.
Este estudio asignó al azar a 20 pacientes y evaluó la respuesta inflamatoria, así como los
criterios de valoración secundarios, incluidas las complicaciones importantes o la muerte. Los
pacientes de ambos grupos fueron sometidos a necrosectomía retroperitoneal asistida por
video, si fue necesario. En última instancia, el inicio con una necrosectomía endoscópica
transgástrica redujo el riesgo de complicaciones graves o muerte (20% frente a 80%;
diferencia de riesgo 0,60; IC del 95%
0,16 a 0,80; p = 0,03). 13
Se han realizado varios estudios retrospectivos en los últimos 5 años para comparar los
procedimientos más nuevos y menos invasivos con la laparotomía. Un estudio de una sola
institución en el Liverpool Pancreas Centre examinó a 394 pacientes que se sometieron a
una necrosectomía pancreática retroperitoneal mínimamente invasiva o una necrosectomía
abierta y también encontró que había ventajas significativas para un enfoque mínimamente
invasivo. Las complicaciones postoperatorias totales y la insuficiencia orgánica fueron
menos frecuentes en el grupo mínimamente invasivo (63,9% frente a 81,7%). 14 Además, en
un análisis multivariante, una reducción del riesgo de probabilidades de mortalidad
independiente del 73% se asoció con el uso de necrosectomía mínimamente invasiva (OR
0,27; IC del 95%: 0,12 a 0,57; p≤0,001). 14
El German Pancreatitis Study Group realizó un estudio multicéntrico en 2016
de 220 pacientes y encontró que solo el 44% de los pacientes en el abordaje
escalonado (drenaje percutáneo,
Sion MK, Davis KA. Trauma Surg Acute Care Abierto 2019; 4: e000308. doi: 10.1136 / tsaco-2019-000308
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drenaje endoscópico, con o sin necrosectomía mínimamente invasiva) tuvo
complicaciones graves (sepsis, disfunción multiorgánica persistente, hemorragia) en
comparación con el 73,3% de los pacientes en el grupo abierto. 15 Además, la mortalidad
fue menor con un 10,5% en el grupo de aumento frente al 33,3% en el grupo abierto. 15
Un grupo de un centro médico académico de EE. UU. Examinó a 69 pacientes con
necrosis pancreática amurallada que requerían intervención y, aunque no tenían el poder
para alcanzar significación estadística, las tendencias encontradas en el estudio mostraron
un mayor riesgo de necrosis pancreática amurallada y 90 - mortalidad diaria y aumento de
la estancia hospitalaria en los pacientes con necrosectomía abierta, así como mayor riesgo
de hemorragia periprocedimiento y desarrollo de hernia incisional. dieciséis Además de este
estudio más pequeño, se han realizado de manera similar otros estudios retrospectivos
pequeños con tendencias que favorecen un enfoque progresivo y mínimamente invasivo
para la pancreatitis necrotizante. 17-19
En un esfuerzo por obtener un tamaño de muestra más grande y eliminar algunos de
los factores de confusión con estudios retrospectivos, se realizó un gran estudio
observacional reciente que analiza el efecto de las estrategias mínimamente invasivas en
comparación entre sí y con un procedimiento abierto en el criterio de valoración principal de
muerte. 20 Este estudio incluyó a 1980 pacientes y fue único en la recopilación de datos,
identificando numerosos estudios y bases de datos para combinar datos originales, tanto
publicados como no publicados. Se encontró una asociación significativa entre el método
de necrosectomía y la muerte en pacientes que se determinó que tenían un alto riesgo de
muerte (según las características iniciales, incluida la gravedad de la pancreatitis). 20 Al
observar a estos pacientes dentro de cohortes emparejadas según el tipo de
necrosectomía, tanto la necrosectomía quirúrgica mínimamente invasiva en comparación
con la necrosectomía abierta como la necrosectomía endoscópica en comparación con la
necrosectomía abierta tuvieron un riesgo menor de muerte ((cociente de riesgo 0,70; IC del
95%: 0,52 a 0,94; p = 0,02) y (cociente de riesgos 0,27; IC del 95%: 0,08 a 0,88; p = 0,03)). 20
derechos de autor.
Los beneficios de una necrosectomía quirúrgica abierta son una mejor visualización
de los tejidos para un desbridamiento más selectivo y un control de la hemorragia, la
creación de una ostomía duradera entre la necrosis amurallada y el estómago o el
intestino delgado y la capacidad de limitar las intervenciones a un procedimiento. 21 La
necrosectomía laparoscópica también se ha evaluado como una alternativa a la
necrosectomía abierta en estudios pequeños. La laparoscopia evita la respuesta
inflamatoria de una laparotomía, disminuye el riesgo de hernia y permite el acceso a todo
el abdomen utilizando potencialmente una sola intervención para el tratamiento definitivo. 22
Un estudio retrospectivo examinó a los pacientes que se sometieron a necrosectomía
quirúrgica laparoscópica o abierta y describió una serie de beneficios de cualquiera de
los enfoques quirúrgicos. 21 Otro pequeño estudio trató con éxito a 14 de 23 pacientes con
pancreatitis necrotizante por vía laparoscópica y evitó la necesidad de una laparotomía
en todos menos uno. 22
COMPARACIÓN DE OPCIONES DE ENFOQUE DE REFERENCIA
A la luz de los beneficios de los procedimientos menos invasivos sobre la
laparotomía, la laparotomía puede eliminarse o retrasarse en muchos casos,
necesaria solo como medida de rescate en pacientes en descompensación. Muchos
pacientes pueden tratarse con drenaje percutáneo solo. 5 10 23 El drenaje con catéter
percutáneo es útil para llegar a casi todo el abdomen, menos en lugares como la raíz
del mesenterio y es menos útil para tratar colecciones muy extensas. 20 Un gran
estudio multiinstitucional examinó más de cerca la estrategia de manejo específica del
drenaje percutáneo y sugiere que los procedimientos de aumento de tamaño más
proactivos y repetidos pueden prevenir la necrosectomía incluso más que el estándar
actual de verificación y aumento de tamaño de drenaje menos frecuentes y menos
agresivos. 24 Además, se ha demostrado que el drenaje endoscópico
3
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complicación. 30 Este grupo encontró que más pacientes podrían ser tratados con
endoscopia como única vía de intervención en contraposición al drenaje percutáneo. 30 Además,
los criterios de valoración secundarios de la fístula y la diabetes de nueva aparición
fueron menores en el grupo endoscópico. 30

figura 6 Flujo de tratamiento generalizado con el advenimiento del método escalonado para la
pancreatitis necrotizante infectada. Abx, antibióticos; MIS, cirugía mínimamente invasiva; Perc,
percutáneo; VARD, desbridamiento retroperitoneal videoasistido.
tener éxito como técnica única en el 40% de los pacientes en un estudio reciente. 25 Las
pautas nacionales siguen estos desarrollos y recomiendan que la mayoría de los pacientes
se sometan a drenaje con catéter percutáneo o drenaje endoscópico como primera
intervención, idealmente 4 semanas después de la presentación inicial. 26 27
Muchos estudios comparan las técnicas mínimamente invasivas como grupo con la
cirugía abierta y estas pueden tener subanálisis escasos y de poca potencia entre los
grupos mínimamente invasivos. Existen relativamente pocos estudios que hagan
comparaciones directas entre estrategias mínimamente invasivas. Se han realizado dos
ensayos aleatorios para analizar específicamente las estrategias mínimamente invasivas
comparadas entre sí.
discusión
Los pacientes con pancreatitis necrotizante infectada pueden tratarse de diversas formas. La
decisión sobre cómo tratar se basa en gran medida en la ubicación de las colecciones
infectadas, el alcance de la enfermedad, la disponibilidad de equipo y la experiencia en las
diversas técnicas. Esta es una enfermedad heterogénea y las estrategias de tratamiento
precisas son diferentes para cada paciente en función de una variedad de criterios; sin
embargo, los objetivos de la terapia son similares. El objetivo principal es disminuir
rápidamente la respuesta SIRS y mitigar la falla orgánica mientras se induce la menor
cantidad de estrés adicional posible. El primer paso para alcanzar este objetivo es la
administración de antibióticos. Esto podría retrasar la intervención hasta que las colecciones
hayan madurado y, en algunos casos, puede evitar la necesidad de intervención por
completo. 10 ( ver figura 6 ). El ensayo POINTER está en marcha para evaluar el uso de
antibióticos y el drenaje tardío con catéter versus el drenaje temprano con catéter cuando se
sospecha una infección, lo que arrojará luz sobre este aspecto de la terapia. Los objetivos
secundarios del tratamiento son minimizar las complicaciones de la enfermedad, así como
las intervenciones para tratarla. Esto incluye fístula pancreática, hernia, insuficiencia
pancreática exocrina y endocrina, y evitar el tratamiento insuficiente que conduce a un curso
prolongado de la enfermedad o múltiples reintervenciones.

El ensayo TENSION del Dutch Acute Pancreatitis Study Group se diseñó para
La tendencia actual en la literatura se inclina a favorecer el drenaje endoscópico
comparar las dos técnicas progresivas mínimamente invasivas más comunes entre sí
y la necrosectomía endoscópica cuando sea posible. La desventaja del drenaje
con un criterio de valoración principal de muerte o complicaciones graves. 28 Este estudio
percutáneo es que permite la extravasación de enzimas pancreáticas hacia los

derechos de autor.
asignó al azar a 98 pacientes con necrosis pancreática infectada para que recibieran
tejidos circundantes, lo que contribuye a la formación de fístulas pancreáticas. 29 31 La
tratamiento inicial con drenaje endoscópico o drenaje percutáneo, con escalado según
endoscopia, por otro lado, no requiere penetrar la piel. Es un enfoque que induce
fuera necesario. Los resultados de este estudio encontraron que los grupos de estudio
menos estrés y no requiere necesariamente anestesia general. 28 Requiere que las
eran comparables en los resultados primarios de complicaciones mayores o muerte
colecciones estén ubicadas cerca del estómago o barrido duodenal lo que limita
(43% frente a 45%, riesgo relativo 0,97, IC del 95%: 0,62 a 1,51; p = 0,88). 25 Se
parcialmente su aplicación. Si bien la mayoría de las colecciones pancreáticas se
observaron diferencias entre los grupos en los criterios de valoración secundarios de
encuentran en el saco menor, este método no funciona para colecciones más
insuficiencia cardiovascular de nueva aparición e insuficiencia cardiovascular
distantes, colecciones difusas o múltiples desconectadas y, con menos frecuencia,
persistente en el grupo percutáneo (riesgo relativo 0,21, IC del 95% colecciones muy grandes. 32

0,09 a 1,07; p = 0,045 y riesgo relativo 0,23, IC del 95% 0,05 a

La endoscopia como método principal para las colecciones pancreáticas infectadas es
1,03; p = 0,32). 25 Además, la fístula pancreática fue menor en el grupo de endoscopia (5%
una estrategia relativamente nueva. En gran parte de la literatura endoscópica anterior, se
frente a 32%, riesgo relativo 0,15, IC del 95%: 0,04 a 0,62; p = 0,0011), así como una
describió una técnica que utiliza endoprótesis plásticas de doble cola de cerdo para el
estancia hospitalaria más corta en 16 días en promedio (53 días ( DE 47) frente a 69 días
(DE 38), p = 0,014). 25 drenaje. En los últimos 10 años, se han desarrollado endoprótesis metálicas de aposición de
lumen y su uso para drenar colecciones pancreáticas infectadas es prometedor con la
El ensayo aleatorizado MISER compara el enfoque endoscópico escalonado con la
adopción por muchos médicos. Con este desarrollo, las tasas de drenaje endoscópico exitoso
cirugía mínimamente invasiva (definida como necrosectomía laparoscópica o
sin necrosectomía pueden aumentar, ya que estos stents tienen un diámetro mayor para el
desbridamiento retroperitoneal asistido por video) con criterios de valoración primarios de
muerte o complicaciones graves. 29 drenaje, así como bridas para evitar la migración del stent; sin embargo, se necesitan más
estudios con respecto a la seguridad y los protocolos precisos de uso. 33 La adopción
Los criterios de valoración primarios ocurrieron en el 11,8% del grupo endoscópico y el
generalizada de estos procedimientos y el desarrollo de conocimientos técnicos llevará
40,6% del grupo quirúrgico (cociente de riesgo 0,29; IC del 95%: 0,11 a 0,80; p =
tiempo, sin embargo, en última instancia, puede convertirse en el pilar del tratamiento para la
0,007), sin embargo, la tasa de muerte fue comparable entre los grupos. 29 El resultado
pancreatitis necrotizante infectada.
se debió sobre todo a la
Tasa de fístula pancreática del 28,1% en el grupo quirúrgico en comparación con ninguna
en el grupo endoscópico (p = 0,001). 29 Además, el grupo endoscópico mostró tasas más
bajas de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), resolución temprana de
SIRS preexistente y menos pacientes con SIRS de nueva aparición. 29 Este ensayo ayuda Conclusión
a demostrar los beneficios fundamentales de un abordaje endoscópico de orificios El manejo de la pancreatitis necrotizante infectada ha cambiado drásticamente durante
naturales. los últimos 20 años y continúa evolucionando con una experiencia creciente, nuevas
técnicas y esfuerzos de investigación en curso. Está claro, cuando es posible, que un
Un pequeño estudio de cohorte prospectivo en China reclutó enfoque más conservador mejora los resultados. Esto incluye el uso de antibióticos,
prospectivamente a 24 pacientes con necrosis pancreática infectada para retrasar las intervenciones, comenzar con estrategias de intervención menos invasivas
drenaje transluminal endoscópico o drenaje por catéter percutáneo con el cuando sea posible y actualizar según sea necesario. Elegir
resultado primario de mortalidad o mayor

4 Sion MK, Davis KA. Trauma Surg Acute Care Abierto 2019; 4: e000308. doi: 10.1136 / tsaco-2019-000308

la estrategia de tratamiento más adecuada es una decisión multidisciplinaria porque
utiliza técnicas que abarcan los departamentos de gastroenterología, cirugía,
radiología y cuidados intensivos.
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KAD supervisó las acciones de MKS y revisó y editó este artículo. KAD es el autor final.
fondos Los autores no han declarado una subvención específica para esta investigación de ninguna agencia de
financiación en los sectores público, comercial o sin fines de lucro.
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