DECLARACIÓN JURADA

Yo, ________________________________________________ identificado con DNI _______________,

domiciliado en ________________________________________________________________________,
declaro bajo juramento lo siguiente:

1. Tener un buen estado de salud físico y mental.

2. No poseer ninguna condición de riesgo o comorbilidad establecido en el marco de la pandemia de la
COVID-19*:
- No ser mayor de 65 años.
- No sufrir de ningún tipo de Cáncer.
- No sufrir de enfermedad renal crónica.
- No sufrir de enfermedad pulmonar crónica: EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica);
fibrosis quística; hipertensión pulmonar; asma grave o no controlada.
- No sufrir de afecciones cardiacas, tales como insuficiencia cardiaca, enfermedad de las arterias
coronarias o miocardiopatías.
- No sufrir de Diabetes mellitus, tipo 1 y tipo 2.
- No sufrir de obesidad (índice de masa corporal IMC de 30kg/m2 o más).
- No personas inmunodeprimidas (sistema inmunológico debilitado) por inmunodeficiencias
primarias, uso prolongado de corticosteroides u otros medicamentos inmunosupresores.
- No ser receptores de trasplante de órganos sólidos o células madre sanguíneas.
- No sufrir de enfermedad cerebrovascular (infarto o hemorragia cerebral).
- No sufrir de hipertensión arterial.
- No tener síndrome de Down.
- No estar gestando.
- No tener infección por VIH.

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*Directiva Sanitaria Nº 135-MINSA/CDC-2021 “Directiva Sanitaria para la Vigilancia Epidemiológica de la Enfermedad

por Coronavirus (COVID-19) en el Perú”