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Autorización para e[ uso de imágenes

y/o videos en RR55

Yo, FABRIZZIO ANTONIO DONOSO ROSSEL


(Nombres y apellidos)

para estos efectos domíciliado(a) en

(Calle y No)

IQUIQUE TARAPACA R.U.T. 18.004.662-3 ,enmi


(Ciudad) (Región)

calidad de PFIOGENITOR
(progenitor, tutor, responsable legal, etc.)

De sopl-llA pA7 nr)Nr)sn caFro R.U.T 23.639.088-8 ,

(Nombre y apellidos del (de la) niño, niña o adolescente) (N" obligatorio)

AUTORIZO NO AUTORIZO

voluntariamente el uso de su imagen yio testimonio.

*** En caso de aulorizar, accedo


a que mi pupilo(a) sea fotografiado yio grabado en
video, comprometiéndome a que toda la información escrita, fotografías, videos o
cualquier otro material que se obtenga de é1, en el proceso de realización de videos,
documentos, afiches, gigantggrafías, pendones, página web, redes sociales y otros
elementos en el marco de la difusión de las actividades colegiales de nuestro
establecimiento, serán de exclusiva propiedad de Colegio Bulnes, pudiendo éste
utilizarlos libremente, como también para grabar lavoz de mi pupilo, mediante cualquier
sistema apto para ello y capturar y registrar su imagen mediante cualquier sistema
fotográfico o audiovisual, en actividades colegiales.

Firmo conforme,

lquiq ue, 23aae(e44[5858 YYYY]. -

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