CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo _______________________________ de ____ años y con documento de identificación tipo:

____ No.______________ expedido en ____________, actuando en:
__ Mi propio nombre.
__ como padre/madre o tutor/a del/la menor ____________________ de ______ años.
En pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente MANIFIESTO QUE:
1. He recibido por parte de el/la Psicólogo/a ___________________________ con tarjeta
profesional No.____________________ de forma clara, comprensible y satisfactoria toda
la información sobre el propósito de los objetivos y procedimientos que se llevaran a cabo
una vez efectuada la valoración profesional.
2. Expreso que he recibido y comprendido que la información dada al psicólogo/a es de
carácter confidencial así como lo rige el Código Deontológico y normas de deontología
profesional de la Psicología. Además, soy consciente que si durante la evaluación o el
tratamiento el/la psicólogo/a detecta de manera clara que hay un daño para mí o para
terceros se deberá romper confidencialidad, igualmente conozco que estos datos sólo
podrán ser revelados a las autoridades competentes en caso de que le sean requeridos en
conformidad con las disposiciones legales y reglamentarias.
3. He sido informado/a que los datos e información personal se recogerán con la única
finalidad de elaborar los documentos de la intervención profesional, el seguimiento
posterior y las funciones propias de la actividad profesional que los justifica. Así mismo
entiendo que en cualquier momento como titular de los datos personales e información
consignada tengo derecho a acceder a ellos solicitándolo por escrito al profesional de la
psicología responsable del caso.
4. Quedo informado/a de que el presente consentimiento podrá ser revocado libremente y en
cualquier momento, tanto por el paciente como por el profesional de la psicología.
Teniendo lo anterior en consideración, expresamente AUTORIZO Y COMPROMETO con el/la
psicólogo/a _________________________ para realizar la mencionada intervención
profesional, y OTORGO MI CONSENTIMIENTO para que emplee las indicadas
intervenciones y para que los datos sean utilizados para los fines anteriormente mencionados.
Una vez leída y comprendida la información sobre el procedimiento, se firma el presente
consentimiento el día ___ del mes___ del año _____ en la ciudad de ______.

Firma del usuario Firma del psicólogo

C.C. No. C.C. No.
Número de contacto T.P. No.