DECLARACIÓN JURADA PENSION SOBREVIVIENTES – VIUDEZ VARÓN

Señores
UNIDAD EJECUTORA 302 EDUCACIÓN LAMBAYEQUE
UNIDAD: DIRECCIÓN UGEL LAMBAYEQUE

Yo, ……………………………….……………………………………… identificado con DNI

N.º …….……… y con domicilio actual en …………………….………………………………,
con teléfono N.º …………., esposo de la ex pensionista …………………………………..,
que falleció el / / ; para los fines del otorgamiento de mi pensión de SOBREVIVIENTES – VIUDEZ
VARÓN del Decreto Ley N.º 20530, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

Marcar con aspa:

SI NO Me encuentro incapacitado para subsistir por mí mismo.
SI NO Percibo rentas o ingresos superiores al monto probable de
pensión.
En caso de marcar Si, tendrá que adjuntar copia de los
documentos que se indica en la nota A.
SI NO Me encuentro amparado en algún sistema de Seguridad Social.

Me comprometo a informar a la UNIDAD EJECUTORA 302 EDUCACIÓN LAMBAYEQUE

UNIDAD: DIRECCIÓN UGEL LAMBAYEQUE la variación de alguno de los requisitos que dieron
lugar al otorgamiento de mi pensión, de darse el caso.

En caso de resultar falsa la información que proporciono, me someto a las responsabilidades

administrativas, civiles y penales, según lo dispuesto por los artículos 411º, 427º y 438º del Código Penal,
en concordancia con el numeral 1.7 del artículo IV del Título Preliminar de la Ley del Procedimiento
Administrativo General – Ley N.º 27444.

Notas:
A: Adjunto documento donde consta que …

Fecha: ……/……/……….

________________________
Firma del solicitante
DNI/CE/PN N.º:
Se adjunta copia del DN