ENFERMEDAD HEMOLITICA PRENATAL

CONCEPTO

Enfermedad de carácter inmunológico producida por la isoinmunización materna a factores

antigénicos de los glóbulos rojos fetales.

La incompatibilidad Rh en el embarazo se presenta en paciente Rh negativo cuyo padre es Rh

positivo dando en el producto un trastorno de incompatibilidad sanguínea que ocasiona una
enfermedad hemolítica en el feto.

Es una afección inmunológica aloinmune donde anticuerpos maternos atacan la membrana de los
eritrocitos fetales produciendo hemolisis.

ETIOPATOGENIA

La etiopatogenia de esta enfermedad está basada en la incompatibilidad de grupo sanguíneo

materno-fetal, para que la enfermedad se produzca es necesario:

− Incompatibilidad de grupo sanguíneo materno-fetal.

− Aloinmunización materna específica contra un determinado antígeno fetal.

− Paso de anticuerpos maternos al organismo fetal.

− Acciones derivadas de la unión de los anticuerpos maternos sobre los hematíes fetales.

En un primer embarazo de una madre Rh + que contenga un feto Rh– la mayor probabilidad de
contacto directo será durante el parto, lo cual no tiene efectos en el recién nacido, pero sí en la
madre: ésta comenzará a fabricar inmunoglobulina M a las pocas semanas. En un segundo
embarazo de idénticas características, si hay contacto sanguíneo, la madre comenzará a fabricar
de forma rápida y masiva anticuerpos (Inmunoglobulina G) contra el antígeno D (Rh). La
inmunoglobulina G es el único anticuerpo capaz de atravesar la barrera placentaria, por lo que los
anticuerpos formados atraviesan la membrana placentaria combinándolo con su antígeno en los
eritrocitos fetales. Esto produce la aglutinación de los eritrocitos y su posterior hemólisis.

FISIOPATOLOGIA
El paso transplacentario de la IgG y la fijación en la membrana del hematíe fetal lo debilita,
actuando como estimulo quimiotáctico y facilitando que se le adhieran los macrófagos y, al pasar
por el bazo, es destruido o su estructura de membrana queda dañada y frágil ante cualquier
agresión osmótica.

La destrucción de los hematíes lleva a la anemia hemolítica, con hipoxia tisular y estímulo de la
eritropoyesis, que puede extenderse a zonas fuera de la médula en las que no es habitual, los
riñones, la suprarrenal, el intestino, el hígado, la propia placenta...Aparecen eritroblastos
inmaduros en la circulación. La alteración circulatoria hepática y su déficit funcional en la síntesis
de proteínas producen hipertensión portal e hipoalbuminemia que desencadena la ascitis y el
edema generalizado. La bilirrubina que se produce no es un problema intraútero, ya que puede ser
eliminada por la placenta.

CLINICA
En la mitad de los casos el cuadro clínico es leve, y la única manifestación relevante es la
hiperbilirrubinemia neonatal, un tercio de los casos tiene manifestaciones más relevantes
(moderada) presentando el recién nacido hepato-esplenomegalia, anemia e hiperbilirrubinemia
neonatal grave, mientras que el cuadro es muy grave en un 20 %, que acaban desarrollando
edema fetal generalizado (hidrops), junto con edema placentario, a veces antes de que el feto
alcance la suficiente madurez intrauterina.

La pérdida de un elevado número de eritrocitos debido a la hemolisis causa anemia, ésta producirá
como consecuencia esplenomegalia y hepatomegalia. La hepatomegalia causa un descenso de la
producción de albúmina, lo cual disminuye la presión osmótica (fuerza con la que se “atrae” agua
por ósmosis) y se produce un movimiento de líquido desde el espacio vascular a los tejidos
causando hidropesía9. Por otro lado, la hiperplasia hepática y la destrucción de los eritrocitos
producen hiperbilirrubinemia, que a su vez produce:
 Ictericia
 Encefalopatía bilirrubínica (Kernicterus): el exceso de bilirrubina es tóxica en el SNC. Ésta
atraviesa la barrera hematoencefálica pudiendo producir daño cerebral grave o la muerte
neonatal.

CLINICA

Dependiente del grado de hemolisis varía su forma de presentación, desde una forma leve que
cursa con ictericia la cual se resuelve bien con luminoterapia, hasta una forma grave. El resultado
de la hemolisis y del secuestro eritrocitario son 2: la anemia hemolítica que es la base del cuadro
en el feto y la hiperbilirrubinemia con predominio indirecta, que afecta al feto pero principalmente
al recién nacido. El feto se ve afectado principalmente por la anemia hemolítica que depende de la
capacidad de la medula osea en producir hematíes. El hígado se encarga exclusivamente de la
eritropoyesis produciendo la disminución de la síntesis de albumina, produciendo
hipoalbuminemia que causa un descenso en la presión oncótica que lleva a desarrollar hydrops y
anasarca. A nivel cardiaco la hemolisis produce una reducción en el transporte de oxigeno ya que
su principal transporte es el eritrocito, esta hipoxia produce al aumento de la frecuencia cardiaca
intentando compensarla, si no se compensa termina produciendo insuficiencia cardiaca
congestiva. La hiperbilirrubinemia se debe a la incapacidad del recién nacido de eliminarlo, ya que
va a ser excretado en forma conjugada con el ácido glucurónico cuya unión se realiza en el hígado
el cual esta disminuido en el recién nacido y prematuro. La bilirrubina circula en sangre unida a
albumina, su disminución produce que aumente la circulación de bilirrubina libre cuya
acumulación termina en los tejidos nerviosos causando kernycterus y signos de disfunción cerebral
como letardo, hipertonía y desaparición del signo de moro.

DIAGNOSTICO

-Determinación del grupo AB0 y factor Rh en la primera visita prenatal mediante el Test de
Coombs, puede realizarse de manera:
 Directa: si busca anticuerpos anti-D fijados a la superficie eritrocitaria de la sangre
materna.
 Indirecta: si busca anticuerpos anti-D libres por el plasma del feto.
Test de Coombs indirecto negativo: seguimiento mensual hasta la semana 28, después con
controles quincenales hasta el parto.

Titulación del antígeno: se efectúa con la técnica de antiglobulina indirecta (Coombs indirecto), y
aunque títulos inferiores a 1/128 no suelen acompañarse de enfermedad grave, no puede
descartarse que se produzca afectación fetal con títulos ≥ 1/16, por lo que requieren un estrecho
seguimiento fetal. Cada 21 dias.

Espectrofotometría del líquido amniótico: mide la concentración de pigmentos biliares, que son
catabolitos de los hematíes fetales en el líquido amniótico. Por otra parte, antes de la semana 26
hay que extrapolar los valores de las curvas de Liley, que nos permiten enmarcar en las zonas I, II y
III del gráfico correspondiendo a grados ligeros, moderados o severos de la enfermedad.

Ecografia doopler se utiliza como principal método de control y seguimiento fetal en gestaciones
de alto riesgo por isoinmunizacion. En la cual se va a investigar: velocidad sistólica en la arteria
cerebral media (VS-ACM), presencia de hydrops y la cantidad de L.A. El diagnostico ecográfico nos
ayuda a observa la evolución de la anemia mediante determinantes que se encuentran en el feto,
el L.A y la placenta; en fases tempranas inicia con; ascitis, derrame pericárdico,
hepatoesplenomegalia, edema cutáneo y poli hidramnios, todos encontrándose en grado leve.

Clínica: a partir del aspecto físico del recién nacido. Se puede encontrar palidez, taquicardia y
taquipnea debido a la anemia. La taquipnea puede deberse también a derrames pleurales o
hipoplasia pulmonar; la hepatoesplenomegalia secundaria al fallo cardíaco o debido a la hemólisis
extravascular y a la hematopoyesis extramedular; petequias y púrpuras pueden estar presentes
por la trombocitopenia, íctero y además pueden constatarse signos neurológicos de la
encefalopatía bilirrubínica (letargo, hipotonía). Otros signos incluyen vómitos, llanto de tono alto,
fiebre, hipertonía y opistótonos.

PROFILAXIS

Está indicada la administración de Ig anti-D en gestantes Rh(D) negativo, no sensibilizadas cuya

pareja es Rh(D) positivo o cuando se desconoce el grupo Rh(D) de la misma:

1. 300 µg a las 28 semanas de gestación, si el padre es Rh (D) positivo.

2. 300 µg dentro de las 72 h siguientes al parto de un feto Rh (D) positivo.

La inmunoglobulina anti D se debe administrar a todas las mujeres Rh (-) no sensibilizadas después
de un evento sensibilizante, entendiéndose este como cualquier suceso que aumente el riesgo de
exposición al antígeno D, tales como aborto inducido o espontáneo, después de la toma de
vellosidad corial, amniocentesis, cordocentesis, fetoscopia, de embarazo ectópico, embarazo
molar, muerte de un gemelo en el curso de una gestación, versión cefálica externa, trauma
abdominal, hemorragia anteparto. Se debe aplicar idealmente en las siguientes 72 horas, donde la
efectividad para neutralizar el potencial antigénico es mayor.

TRATAMIENTO

El tratamiento materno incluye dos medidas que se van a encargar en la reducción de niveles
plasmáticos de anticuerpos anti-D. Estos son:
La plasmoféresis implica el recambio plasmático materno con alta concentración de anticuerpos
anti-D, los niveles d aloanticuerpos pueden ser removidos hasta en un 75%, lo cual puede seguirse
con un rebote después de 6 a 8 semanas aun con la realización de plasmoféresis.

La administración de inmunoglobulina intravenosa puede evitar este rebote y mantener niveles

adecuados de IgG. Esto se debe comenzar a las 10 o 12 semanas de gestación, cuando comienza la
transferencia de anticuerpos maternos al feto. Dado los efectos adversos de esta medida y su
costo, solo debe de administrarse a pacientes con parejas homocigotas para dicho gen Rh + y con
una historia previa de hydrops.

El tratamiento fetal tiene como objetivo reducir la hemolisis y la anemia. El principal tratamiento
es la transfusión intrauterina de sangre Rh (D) negativo, que se realiza en dos modalidades:

La transfusión intravenosa mediante cordocentesis, el objetivo es llegar a un hematocrito fetal de

40 a 45%, realizándose la punción preferentemente en la vena umbilical.

La transfusión intraperitoneal se realiza cuando no es posible realizar a transfusión intravenosa. En

esta técnica se administra hematíes en la cavidad peritoneal para ser absorbidos a través de las
lagunas linfáticas subdiafragmáticas, sin importar la presencia a ascitis ya que no impide su
absorción.