Nombre del paciente

Edad
Acude sólo o acompañado a control crónico descompensado?

ANAMNESIS REMOTA

AM:
- Patología – tiempo desde el Dg

Fármacos:
- Medicamento + dosis + veces x día

Alergia a fcos:
Adherencia a fcos:
Adherencia a régimen dietético:
Actividad física:

Hábitos:
- TBQ: ()
- OH: ()
- Drogas: ()

A. familiares:
- Familiar + patología + edad

A. Qx
- Nombre de la operación

MOTIVO DE CONSULTA

MC: CONTROL CRÓNICO DESCOMPENSADO – Patología descompensada

**Alteraciones encontradas en el control crónico previo

Revisión por sistemas (RxS)

Complicaciones Síntomas
ICC Tos **SEGUIMIENTO
Disnea
-Anotar todos los valores
Ortopnea
-Promedio
DPN
Palpitaciones
Nicturia
Edema EEII
EAP Claudicación EEII
Dolor/parestesia EEII
Palidez EEII
Lesiones tróficas
Retinopatía Diplopía
HTA Cefalea
IAM Angina
Sudoración, temblores
Tinitus
Fotopsias

EXAMEN FÍSICO
Examen neurológico CLOTE
Examen cardíaco RR 2T SS
PA
EEII: presencia de pulsos + signos TVP/edema + test monofilamento (DM IR)
CC (DM2)
Cuello: tiroides (hipotiroidismo)

INDICACIONES

- Alimentación sana
- Hidratación 2L diarios
- Realizar actividad física
- Reforzar adherencia
- ¿Modificación tratamiento farmacológico?
- ¿Derivación?
- ¿Control?
- Mantener controles de PSCV según flujograma