Evolución de la 3DCRT a la IMAT:

definiciones y conceptos

Dr E. CHAJON
Département de Radiothérapie
Centre Eugène Marquis
Bases Physiques de la Radiothérapie et de la
radiobiologie
M. Tubiana- J. Dutreix-A.Dutreix, Masson Éditeurs-1963
Modulación de intensidad
Evolución de los colimadores multilaminas
 Modulación de intensidad
Evolución de los algoritmos de planificacion inversa

• Planificación inversa:
• Es una expresión matemática exacta del peso inverso
derivado de los segmentos, necesario para obtener una
distribución de dosis Do
Wo = DoC⁻¹
• Siempre buscara el ideal > No funciona en casos reales
• Solo necesitamos una serie de pesos que puedan
permitirnos obtener la mejor distribución de dosis
disponible > No ideal pero realista.
Objective Function
Objective Functions

Données CEM
Como generar haces de irradiación con perfil de
intensidad modulada?

• Utilizando el desplazamiento de las laminas del MLC,

• Combinado con múltiples haces estáticos (5, 9, 12)
• Técnica « Sliding Window »,
• Técnica « Step and Shoot ».
Modalidades de modulación de intensidad

• Haces estáticos:

• Step and Shoot : El desplazamiento de las laminas del

colimador se produce de manera secuencial durante la
emisión de la irradiación.

• Sliding Window : La irradiación es administrada de

manera continua simultáneamente al desplazamiento
continuo de las laminas.
 Modulación de intensidad
• Haces rotatorios:

Concepto de IMRT IMAT VMAT

Brahme Yu Otto

1980 1995 2008

La modulación es realizada únicamente por las

laminas del colimador.
-Estáticos: « Step & Shoot »:S&S ARC-IMRT
-Dinámicos: « Sliding Window »:SW

Modulación: laminas del colimador + rotación del gantry

Integración progresiva de mas grados de libertad:

-Variación de la velocidad del desplazamiento de laminas,
- Variación de la velocidad de rotación del gantry,
- Variación de la taza de dosis,
- Variación de la rotación del colimador
 Noción de Radioterapia en Arcos

Combinación de haces estáticos Haz único en rotación

60’: Terapia pendular/cicloterapia)

 IMAT: Intensity Modulated Arc Therapie

• VMAT (Volumetric Modulated Arc • Rapid Arc®: Constructor

Therapy): Constructor Elekta™ Varian™
 Diferencia entre IMRT y RT en arcos

Desplazamiento de Movimiento de Posición de los Tasa de dosis Rotación del Posición de la mesa
laminas durante la gantry diafragmas (UM/grado) colimador durante de tratamiento
irradiación la irradiación

Step and Estatico (entre Estático Estático Constante Estático Estático

dos (Elekta: ajusta
Shoot segmentos) entre dos
segmentos)

RT en arcos Velocidad Velocidad Velocidad Variable Estático o Estático

variable variable variable para mobile
LINAC Elekta
Características de la Modulación de Intensidad

• Haces o arcos, múltiples direcciones

• Múltiples segmentos de formas variadas
• Intensidad de la fluencia del haz variable para cada
segmento
• Algoritmo de planificación inversa
• Alta conformación
• Gradiente de dosis
 Mejor conformación de la dosis

RT 2D RT 3D IMRT

Isodose de référence

Isodose de référence
Los PTV son comúnmente de forma cóncava
• T. Bortfeld, R. Schmidt-Ullrich, W. De Neve, D. Wazer,

• Tumor site concave PTV (Tumor extensions or regions of invasion

bending around critical organ /critical organ(s) inside the PTV-concave
région)
• Pharynx, larynx, Oral cavity (Lymph node regions/Spinal cord)
• Sinonasal (Neighboring anatomical spaces, Skull base/Optic pathway
structures)
• Paraspinal (Foramina, arachnoidal space/Spinal cord)
• Mediastinum, lung (Lynph node region/Spinal cord, oesophagus)
• Pleura (Pleura, septa/Lung, liver)
• Ovarium (Peritoneum/Liver, kidneys)
• Prostate (Seminal vesicles/rectum, blader)
• Breast (medial et lateral edges/Lung, heart)
• Etc.
IMRT: mejor conformación y reducción de la
dosis intermediaria

IMRT Isodosis 60%

VMAT: ventaja dosimétrica en volúmenes simples
VMAT: mejor conformación de la dosis en
volúmenes complejos

3D-CRT Step and shoot (12 fx) VMAT (arc de 180°)

VMAT: Reducción mas significativa de la dosis
intermediaria (95-50% de la dosis prescrita)

Retina HL

Quiasma

NO CL
OI CL

OI HL
Nuevas indicaciones en EBRT:
Irradiación panencefálica

D100% < 9 Gy

< 17 Gy
 Contexto de SBRT
• Gradiente de dosis muy rápido (balística optima)
• Altas dosis por fracción en unas cuantas fracciones
• Impacto mayor del margen CTV-PTV (márgenes radio quirúrgicos <
5mm)
• Importancia de la evaluación y manejo intra fracción de la
localización de la lesión, en particular para las lesiones móviles
• El riesgo de error aumenta de manera dramática sin IGRT

Maximizar la precisión y la exactitud

precisión exactitud ambos

 Dosimetría de los haces de pequeño tamaño
• Falta de equilibrio electrónico lateral: La distribución de dosis generada es mas
afectada por la falta de equilibrio de las partículas cargadas especialmente a
proximidad de zonas de heterogeneidad

• Reducción de la fuente primaria de fotones a causa del sistema de colimación:

Una buena porción de la fuente es ocluida por el sistema de colimación
conduciendo a una superposición de la penumbra y una reducción drástica de la
fluencia del haz

• Limitaciones de los QA standard: La medida de la dosis absorbida es altamente

dependiente del tamaño y especificaciones del detector utilizado.

Programa especifico de control de calidad

ICRU Report 91
VMAT
 Interplay effect

• Una distorsión significativa de la distribución de

dosis puede ser generada a causa del movimiento
concomitante de las laminas que genera la
modulacion y del movimiento respiratorio
(interplay effect)

• Este efecto no es predecible y depende

principalmente del ciclo respiratorio (amplitud,
frecuencia, regularidad)
 Extreme unlikely example of interplay

Complex beamlets

Tumor in different breathing phases

Bortfeld et al Sem in Rad Onc 2004
Interplay effects – large number of fractions...a model

Probability distribution for 1

and 30 fractions

Assuming no set-up errors and no

changes in the respiratory baseline !

Bortfeld, PMB 2002

 Interplay effect
• If VMAT is delivered under intra-fraction motion there is a
risk of relevant discrepancy between planned and
delivered dose distributions for one fraction

• Introducing VMAT/IGRT technique to minimize this effect

may be useful i.e. By applying mostly open beams

• With multiple fractions the effect decreases to around 1-

2%

Bortfeld et al Sem in Rad Onc 2004

VMAT: técnica de elección para SBRT en LINAC

IMRT SS 12 fx VMAT 1 arc

 Transición de la 3DRT a la IMRT

• Evolución del equipo material:

• TPS : algoritmo de planificación inversa y secuenciador
• MLC
• Evolución del Hardware:
• De las estaciones de trabajo y del sistema de Record and Verify (R&V),
de la red informática, del sistema de archivaje de datos.
• La taille des fichiers: 200 Mo (RTC3D), à 750 Mo (S&S) et 1 Go (VMAT).

Chajon et al. Cancer/Radiothérapie 2010

 Transición de la 3DRT a la IMRT

• Etapas necesarias para definir, establecer las bases y vigilar

las cualidades de los equipos de radioterapia:

•Definir las especificaciones técnicas

•Test de aceptación
•Commissioning (Permite obtener los datos de base para
el QA)
•QA (La serie de test periódicos para asegurar la
performances de todo el sistema en el tiempo)

ESTRO guidelines 2011

• Definir y verificar el funcionamiento del equipo:
• Por ejemplo:

• Precisión y reproductibilidad del posicionamiento del

MLC
• Geometría del MLC : espesor, curvatura de la
extremidad de las laminas…..
• Características dosimétricas de las laminas : transmisión
global e inter-laminas, penumbra.
• Modelización de los haces (campos de pequeñas
dimensiones, ej: 1x1 cm²)
• Capacidad de desplazamiento de las laminas : mas allá
del eje, capacidad de inter-digitación ……………

Lafond et al. Cancer/Radiothérapie 2010

 IMRT: QA
•2 niveles complementarios:

• QA de la maquina (commissioning)
• Homogeneidad y simetría del haz
• Precisión dosimétrica en rotación
• Precisión del posicionamiento de las laminas del MLC
• Sincronización MLC-Dosis-Rotación del gantry

• QA especifico del paciente

• Indispensable para garantizar la reproductibilidad de la
realización de los tratamientos
• A la puesta en marcha de la técnica
• Utilización en rutina

Lafond et al. Cancer/Radiothérapie 2010

Resultados dosimétricos operador dependientes

PTV1 PTV2 PTV3

Parotides

Tronc∆ dose médiane

Moelle 8 Gy
Cérébral
Resultados dosimétricos operador dependientes

PTV
Rectum

Vessie

Données CLB
Adaptation of Moore et al. PM for VMAT H&N
patients:

Moore et al. IJROPB 2011

Delaby N, et al. ESTRO 2017

 Use of PM: Reduce DPG mean (-5.3 Gy on average)
No significant difference for CI and others OAR dose
Less dose homogeneity in PTV: HI increase by 18%
Increasing MU: +13 %

Delaby N, et al. ESTRO 2017

Use of PM reduce significantly inter operator variability
Coherent results whatever planning experience

Delaby N, et al. ESTRO 2017

 Estrategia de planificación

• Factores que influencian el resultado dosimétrico:

• TPS y su parametraje,
• Experiencia del operador,
• Las cualidades del LINAC
• de la localización tumoral (geometría y complejidad)
• Protocolización
• Compromiso entre protocolización y personalización
de la planificación de tratamiento.
 2002 2004 2006 2009 2015
Elekta:
Elekta (S&S) Varian (S&S/SW) Varian (S&S/SW) Elekta (VMAT)
Versa HD
SL20 MLCi Clinac (1) 2100C Clinac (2) 2100C Synergy MLCi2/Agility
(VMAT/FFF)
(80 lames) Millenium (120 lames) Millenium (80/160 lames)
Agility (160 lames)
EPID EPID OBI XVI XVI Exac Trac

Radioterapia adaptativa y guiada por la dosis

Cyberknife(S&S)/MLC
Desarrollo simultaneo de l’IGRT

Amélioration des performances des MLC

Profil plat / 0.6% transmission

R&V y gestión informática
 Versa HD Elekta Clinac 2100 C/1
Cyberknife
Synergy Elekta Clinac 2100 C/2
CEM

HIS

Mosaiq est le cœur du réseau

Utilisateurs

TPS

Simulation virtuelle– Planning Dosimétrie

GRACIAS POR SU ATENCION!