Formato Auto reporte de Sintomas de Infeccién Respiratoria Aguda (IRA) para Ingreso a Instalaciones de Ecopetrol S.A. i Sistema de Gestién HSE e ROL Gerencia de Salud Integral ‘coprGo Elaborado HSE-F-184 19/06/2020 Versién: 03 Este auto reporte de sintomas Infeccién de Respiracién Aguda, hace parte de las acciones de prevencién adoptadas por Ecopetrol S.A., orfentadas a contener la expansién de la epidemia de Coronavirus COVID- 419 a preservar la salud de los trabajadores en las instalaciones de Ecopetrol S.A. Por favor responda este cuestionario honestamente y entréguelo debidamente dil ingreso a las instalaciones de Ecopetrol S.A. jenciado antes de su En el marco de la pandemia asociada al Coronavirus COVID-19, Ecopetrol S.A. ("Ecopetrol)", identificada con NIT 8999990681, esta obligada por orden Estatal a implementar controles epidemiolégicos y de prevencién en salud. Por esto tiene el deber de tratar cierta informacién personal. Entre las Normas expedidas por el Estado se encuentra, por ejemplo el protocolo general de bioseguridad, previsto en la Resolucién 666 de 24 de abril de 2020, expedida por el Ministerio de Salud, y aquellas normas que lo complementen, reglamenten o sustituyan. EI cumplimiento de estas obligaciones implica un control al interior de las instalaciones de Ecopetral. Las obligaciones incluyen la recoleccién, almacenamiento y analisis de informacién sensible de salud, ‘asociadas al control de ingreso y monitoreo de salud. Ademés de la posibilidad de transmisién de datos personales previstas en el régimen general de privacidad, el Estado obliga a efectuar reportes de informacién sensible a terceros, sin limitarse a los empleadores y contratantes de quienes ingresen a las instalaclones de Ecopetrol S.A. 0 su grupo empresarial. Usted esta informado de la situaci6n y de los aspectos resefiados, por lo que autoriza expresamente el tratamiento de datos personales en los siguientes términos: * En cumplimiento de las obligaciones Impuestas por el Estado, Ecopetrol S.A. actuaré como responsable del tratamiento de sus datos y actuaré en el marco de su Declaracién de Tratamiento de la Informacién Personal, la cual esta disponible en www.ecopetrol.com.co. + Las finalidades del tratamiento incluyen las asociadas a anilisis epidemiolégico, recoleccién de informacién de sintomas y aspectos de salud, almacenamiento y transferencia de informacién a otros responsables. Ademés, puede incluir las finalidades del tratamiento descritas en la seccién "Comunidad y sociedad y areas de influencia” de la referida Declaracién + El tratamiento efectuado por Ecopetrol incluye la recoleccién, almacenamlento, uso, consulta, actualizacién, circulacién y supresién de la informacién personal. Lo anterior incluye la Posibilidad de transmitir y/o transferir informacién con terceros asociados a la atencién epidemiolégica. + Reconozco que requleren datos sensibles que son considerados datos sensibles por la normativa de salud. Esto puede incluir por ejemplo el género, sintomas de salud, datos demogréficos, ubicacién, geolocalizacién, factores de riesgo epidemiolégico y otros. Reconozco que tengo el derecho de abstenerme de responder las preguntas sobre datos sensibles. + Reconozco que la informacién que se llegue a requerir respecto de terceros, incluyendo datos sensibles (por ejemplo, personas con quienes cohabito, persona de contacto y demas) se requiere con la misma finalidad antes sefialada. Al amparo del articulo 2.2.2.25.4.1. del Decreto 1074 de 2015, las respuestas que dé al respecto se efectuarén bajo la figura de estipulacién a favor de otro. Usted es responsable de Informarlo al titular de tales datos personales. También Teconozco que en la actualidad el Responsable efectiia el tratamiento legitimo de datos Todos los derechos reservados pare Ecopetol S.A. Ninguna reproduccién externa copia 0 vansmisién dita de esta pubicacisn puede ser hetha sin permis exo, hingin parrafo de esta publeacon puede Sor repoducio, colada o transmitdo dgealmentesin un consents ‘sento 0 de acuerdo cn ia ayes que regan lo derechos Ge autor y con ace en ls regulon vietFormato Auto reporte de Sintomas de Infeccién Respiratoria Aguda (IRA) para Ingreso a Instalaciones de Ecopetrol S.A. rema de Gestién HSE e ROL Gerencia de Salud Integral Fecha diligenciar Datos personales Apellidos Dew Oval copico Elaborado HSE-F-184 19/06/2020 Versién: 03 personales (por ejemplo datos de ubicacién y georreferentiacién) y por este medio autorizo para Que los mismos sean tratados con las finalidades antes descritas, asociadas a la atencién de la emergencia de salud. Me asisten los derechos consagrados en el articulo 8 de la Ley 1581 de 2012: Conocimiento, actualizacién y rectificacién. Prueba de autorizacién. Informe de uso. Presentar quejas ante Ia SIC. Revocar la autorizacién, salvo que exista un deber legal o contractual Puedo ejercer mis derechos ante ECOPETROL en: Oficinas de Participacién Cludadana a nivel, nacional: OFICINAS DE PARTICIPACION CIUDADANA. Igualmente, la Oficina pone a su disposicién ef siguiente correo electrénico para la recepcién dé las solicitudes de los titulares: participacion.ciudadana@ecopetrol.com,co. Linea de informacién: En Bogotd D.C. (57+1) 234 5000 - opcién 7; A nivel nacional, 018000918418. nto: Mou20 26 1202] ponies Jose Gs reenutensoe ||OPS BEDE Prceience [Pay maa meas" (Srl sad, 1, eHa estado en contacto con algiin caso confirmado de Covid-19 en los tltimos catorce (14) dias? si wo_X 2, ¢Ha estado en contacto con algiin caso considerado probable de covid-19 en los ditimos catorce (14) dias? si no_K 3. dn los Ultimos catorce (14) dias ha presentado alguno de Ios siguientes sintomas? Sintoma a No] Fiebre cuantficada mayor 38° c Xx | Tos tv ‘Todos los derechos reservados para Ecopetol S.A. Ninguna reroduccién extema cop otransmisién digits de esta publicacisn puede ser ‘hehe sin perso estrit. Ring pirate de esta publican puede ser reproduce, copiado 9 ransmfgegtamente sn un consetinento ‘Suto © de acuerdo con ia eyes que rgulan tos deracos de autory con base en feguleconvigenteFormato Auto reporte de Sintomas de Infeccién Respiratoria Aguda (IRA) para Ingreso a Instalaciones de Ecopetrol S.A. ‘Sistema de Gesti6n HSE e ROL Gerencia de Salud Integral ‘Copco Elaborado HSE-F-184 19/06/2020 ‘Sintoma Si Dificultad para respirar Malestar general 4, éHoy presenta sintomas respiratorios? Sintoma, Si Fiebre Tos Dificultad para respirar Malestar general Congastién nasal ~ flujo nasal Dolor de garganta ‘Consulté al servicio médico BKK i rsa Yo wots 32. Identificado con Cc: 683.68C = trabajador de las empresas |) 3] S declaro que las respuestas anteriores son verdaderas y conflables. Soy consclente del compromiso legal que ‘adquiero al ocultar o dar informacién incompleta sobre mi estado de salud actual. +¥ — Aceptg y autorizo el tratamiento de datos personales en los términos antes sefialados. Firm: o Para diligenciamiento exclusivo por Ecopetrol S.A. Tenlendo en cuenta las recomendaciones vigentes emitidas desde el comité de respuesta a COVID-19, se autoriza Si No el ingreso a las instalaciones: Motivo de la decision: Ingreso autorizado / rechazado por Nombre: Firma: Fecha: Todos os derechos reservados pera Ecopatrol S.A Ninguna repreduccin externa cope 0 transmiin dita de esta publcaclén puede ser heche sin permis esto, Nnginparare ds esta publesctn puede ser repraducto, copa rensmiis dighaimerke aun consent ‘crt ode acuerdo con is leyes que regun los derechos de outory con base el regulacion igen,Formato Auto reporte de Sintomas de Infeccién Respiratoria Aguda (IRA) para Ingreso a Instalaciones de Ecopetrol S.A. . ener =o e ROL Gerencia de Salud Integral Versién: 03 copreo Elaborado HSE-F-184 19/06/2020 Criterios para autorizacién/rechazo de ingreso a las instalaciones: 1. Lapersona debe diligenciar la totalidad del formulario, de no ser asi no se debe autorizar el ingreso a las. instalaciones 2. Si la totalidad de respuestas a las cuatro preguntas es No el trabajador puede ingresar a las instalaciones. 3. Sila respuesta en cualquiera de las cuatro preguntas es SI, no se debe autorizar el ingreso a las instalaciones se deberd comunicar el caso a la linea de atencién de salud COVID-19 01 8000 423694 para funcionarios de Ecopetro! o a la linea de atencién de la EPS respectiva en caso de contratistas, donde se darén las recomendaciones sobre las medidas que debe acoger el trabajador. 4. Estos criterios aplican tanto para trabajadores directos de Ecopetrol, como para trabajadores de ‘empresas contratistas. En este tiltimo caso, cuando el trabajador no cumpla los criterias para Ingresar 8 las instalaciones, se le notificard al titular del dato y al administrador del contrato, quien debe trasladar la Informacién a la Empresa que corresponda, para que esta Ultima aplique las medidas definidas en Su respectivo plan de respuesta a la emergencia sanitaria. COMITE RESPUESTA SALUD COVID-19 ‘Todos los derechos reservados pare Ecopeto! S.A. Ninguna reproduccién externa copia otransmisén digital de esta publcsién puede ser fecha sin germiso esr, Ningin irrafo de esta publeacin puede ser reproducido, copiady 6 rensmllseakamente oe on oer aent {escroo de seuerde con las ayes auc regu ts Serecoe de autor con base en taglecsn gente,