PROCESO DE ENFERMERÍA

I) DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre y Apellidos: RN Núñez Mamani

Edad: 6dias.
Sexo: Masculino
Ocupación: Neonato
Procedencia: Tupiza
Fuente de información: Madre
Dirección: Torre Huayco
Servicio: Neonatología
Fecha de Ingreso: 26 octubre del2021
Hora: 20:45
Sala:5
Incubadora: Nª 1

II) MOTIVO DE CONSULTA

RN pretérmino AEG de + o - 32 SEM. X Capurro con riesgo de sepsis.

III) PROBLEMA ACTUAL

RN prematuro producto de parto eutócico en unidad, con presentación cefálica, liquido

amniótico claro, se aspira secreciones oronasofarigeasse estimula táctilmente obteniendo
llanto vigoroso se apoya con oxígeno , a los 15 min presenta quejido respiratorio
intermitente ,aleteo nasal leve y discreta retracción subcostal .

VI) ANTECEDENTES PERSONALES

Producto de parto: parto prematuro eutócico
Reanimación: No
Peso nacimiento:1,900Kg Talla; 44cm. PC:30.5 cm PT: 27,5cm APGAR:7/8/9
Lactancia materna:
VII) DESARROLLO PSICOMOTOR
Reflejo de moro,(+)
Prehensión palmar (+) plantar (+)

VIII) PROFILAXIS O INMUNIZACION

IX)ANTESCEDENTES FAMILIARES patológicos

Madre: Aparentemente sano
Padre: Aparentemente sano
Hermanos: solo de padre 1 hermana aparentemente sana
X) ANTESCEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS

XI) ANTESCEDENTES SOCIOECONOMICOS:

Padre: 26años ocupación agricultor

Madre: de 19 años de ocupación labores de casa

EXAMEN FISICO GENERAL. -neonato en regular estado general con piel fina delgada,
cabellos difícil de reparar, fontanelas normotensas, presenta quejido respiratorio
intermitente ,aleteo nasal leve pabellón auricular.
IX) EXAMEN FISICO GENERAL Paciente de 25 Años de edad se encuentra en el servicio de
medicina interna sala cuatro cama dos, adoptando posición semi fowler con facies
aparentemente tranquila, orientado en tiempo y espacio, tipo normo lineo, estado nutricional
conservado, su piel normo térmica con venoclisis en miembro superior izquierdo de solución
Fisiológico 0.9% 800cc a 14 gotas por minuto.
Control de Signos Vitales; Presión Arterial; 90 -60 mmhg, Frecuencia respiratoria: 20x min
Frecuencia cardiaca; 72x min, Temperatura; 36.6 Grados.
X) EXAMEN FISICO REGIONAL;
Cabeza: A la observación normo céfalo mediano, con presencia de cabellos negros, lisotricos,
largos en escasa cantidad. A la palpación sin eminencias ni prominencias bien implantados.
Cara: A la observación rostro mediano sin particularidad, frente mediana sin particularidad.
Cejas: A la observación negras simétricas poco pobladas, a la palpación cejas bien
implantadas
Parpados: A la inspección simétrica normal.
Ojos: A la observación ojos simétricos, medianos, conjuntivas rojas húmedas hidratadas.
Escleras: A la inspección de color blanco.
Pupilas: A la inspección isocoras foto reactivas a la luz.
Orejas: A la Inspección, medianas, simétricas con curvaturas de pabellón auricular, A la
palpación conducto auditivo externo limpio bilateral permeable con buena audición.
Nariz: A la observación recta mediana. A la palpación con fosas nasales permeables, con poca
presencia de secreciones nasales.
Oro faringe
Boca: A la inspección mediana, labios delgados bien delineados, con aliento poco fétido.
Labios A la inspección labios delgados bien delineados secos de color rosado.
Mucosas: A la observación poco hidratadas
Encías: Semi pálidas con bordes gingivales normo tensas, con presencia de piezas dentarias
incompletas en regular estado con caries en nivel de premolares.
Lengua: A la observación lengua rosada húmeda mediana hidratada, con presencia de buen
movimiento.
Amígdalas: A la observación medianas y rosadas.
Capacidad de deglución; A la observación deglución presente.
Los labios están poco secas las mucosas poco hidratadas y su legua humedad e hidratada ordenar no
puede su paciente presentar hidratación en lugares y en otros no revisar
Cuello A la Inspección simétrica cilíndrica, A la palpación sin presencia de dolor, sin
adenopatías palpables, con buena movilidad en cuello, con presencia de pulso carotideo,
glándula tiroides sin particularidad.

Tórax:

a) Tórax anterior

A la observación A la inspección simétrica con movimientos respiratorios conservados

Glándulas mamarias: A la inspección simétrica de tamaño normal, con presencia de estrías
nuevas , , areolas primaria y secundaria pigmentadas ,pezón bien formado , a la palpación no
se palpa módulos ni tumores, a la auscultación con ruidos cardiacos rítmicos , normo fonéticos
audibles en los cuatro focos nórticos. Es importante conocer los focos de ausculatacion tanto
para colocar electrodos cuando se tiene que preparar a paciente para electrocardiograma y
para monitorización en terapia intenciva pregunta de examen.
b) Tórax posterior:
A la observación: A la inspección simétrica, con piel rosada levemente seca, columna
vertebral recta sin particularidad.
A la palpación: sin particularidad en estructura osea, sin presencia de dolor.
A la percusión: en pulmones sonido claro.
Cuales son los ruidos pulmonares y focos de auscultación es importate poder reconocer para
posibles patologias
Abdomen: A la observación semi globosa con estrías nuevas, línea del alba pigmentada a la
palpación blando depresible, doloroso a la palpación profunda en hipocondrio y leve en
mesogastrio, a la auscultación ruidos hidro aéreos positivos normo activos.

Extremidades:
Extremidades superiores;
A la observación piel rosada con cinco dedos en cada miembro, con mala higiene en cada
mano.
A la palpación miembros superiores simétricos con movimientos conservados en miembro
superior derecho con técnica invasivo con solución fisiológica 0,9% 800 cc a 14 gotas por
minuto, con masa muscular disminuido, tono muscular semi contraído con buena movilidad en
sus articulaciones, piel sensible, con hipertermia, con un llenado capilar de 2 segundos.
Extremidades inferiores:
A la Inspección piel rosada con presencia de cinco dedos en pies de cada miembro, con falta
de higiene
A la palpación miembros inferiores simétricos, con masa muscular disminuido, con buena
movilidad en sus articulaciones, con un llenado capilar de 3 segundos.

Genitales: No se realizó por pudor del paciente.

DIAGNOA
XI) TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ACTUAL:

1. Dieta blanda blanco.

2. Control de Signos vitales.
3. Reposo relativo.
4. Solución glucosado 5% 1000 cc a 14 gotas por minuto.
5. Cefotaxima 1gr. EV Cada 8 horas.
6. Gentamicina 80 mg EV Cada 8 horas.
7. Paracetamol 500mg VO G.R.N
Descripción del tratamiento médico Actual:
Dieta: Blanda, blanca indicada para evitar alguna alteración en el organismo.
Control de signos Vitales: Es la base fundamental e importante para poder observar algunas
alteraciones de la función del organismo priorizando la temperatura.
Acción: Realizar de forma continua y adecuada en los horarios establecidos por cada turno

FARMACOS QUE SE UTILIZAN EN EL TRATAMIENTO

Fármaco Presentació Dosis Indicaciones Contraindicacion Efectos
n es Adversos
Sol. Infusión de De Acuerdo Hidratación Deshidratación Por sobredosis
Dextrosa 500ml o a necesidad parenteral, isotónica, hiperbolemica
5% 1000ml deshidratació hipotónica, edema agudo
n hipertónica intoxicación de pulmón
y de hídrica coma
mantenimient diabético
o
Deshidratació Diabetes mellitus Nauseas,
 De Acuerdo n hipotónico insuficiencia Vómitos,
Cefotaxima 1 a 6 g día a isotónica cardiaca, Reacciones de
vía IM y EV requerimien suplemento hipertensión Hipersensibilid
to calórico de insuficiencia renal ad
cloro.

3 a5 mg Infecciones Mareos,
peso día del tracto Hipersensibilidad vértigos,
Gentamicin Ampolla de Máximo de respiratorio, a los náuseas y
a 40 o 80 mg 8 MG peso Tracto aminoglucocidos Toxicidad.
día Urinario y
septicemia
Comprimido Adultos 0,5
de 500 mg a 1 gramo Como Antecedentes de Reacciones
Paracetam VO analgésico alergia , alérgicas
ol antipirético insuficiencia cutáneas,
antiinflamator hepática y anemia anemia
io y alérgico hemolítica leucopenia

XII) DESCRIPCION E INTERPRETACION DE LOS EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
U.S.G: 1º hora mm
2º hora
Serie Blanca
Leucocitos 13,950 mm3 el cual se le aumento
Formula
Segmentados 82% Aumentado
Cayados 3%
Juveniles 1%
Linfocitos 9%
Monocitos 5%
Basófilos 0%
Plaquetas Glicemia: 61 mg dl
T de coagulación creatinina: 2.4 mg elevado normal de 1,2
T. de Sangría:
T. de Protrombina: AP INR
Grupo Sanguíneo; Factor o Rh –
Volumen: 160 cc
Color: Amarillo Ámbar
Olor: Penetrante
Espuma: Fugaz
Aspecto: Turbio
Sedimento: Escaso
Densidad: 1.020
Reacción: Ph 6
EXAMEN QUIMICO
Glucosa:
Bilirrubina:
C. Cetonicos: Contiene 40 mg_dl
Proteínas: Contiene
Sangre
Nitritos

OBSERVACIONES MICROSCOPICAS POR CAMPO

Células Epiteliales: Escasas

Células Renales: Escasas
Leucocitos: 15 a 20 Pc
Cristales: número de ácido úrico escasos
Bacterias: Escasas

Examen de Sangre

Hemograma:
Serie Roja: 4.950.000mm3
Eritrocitos: 45%
Hematocrito: 13.6 gr%
Diagnósticos tratamiento
1. Hidratación.
2. Alimentación
3. Antitérmicos
4. Kinesioterapia
5. Oxigenoterapia
6. ATB Empírico
7. ATB Adecuado en esta parte entiendo como tratamiento antibacteriano emopirico como
adecuado a que se refiere explicar o suprimir
XIII) PLAN DE CUIDADOS:

PLAN DE CUIDADOS
INTERVENCION DE
PROBLEMA DIAGNOSTICO OBJETIVO EVALUACION
ENFERMERIA

controlar la
dificultad manejando vias aereas.
repiratoria Realizando oxigeno terapia.
lactante mayor con dificultad Mantener so2 Monitorizacion de Signos lactante con vias
fosa nasales respiratoriaR/C a la entre parametros vitales. Fisioterapia aereas permeables ,
obstruidas patologia / normales espiratoria. SO2 95%
 Manejandoadecuadamente
el dolor Se logra reducir el
lactante mayor con Disminuir el Administracion de dolor sustancialmente
malestar ydolol DolorR/C agentes dolor en el menor analgesicos según menor menos algido
generalizado patogenos tiempo posible prescripcion medica a la hra
neonato con
coloracon
aamarrllenta de la piel realizando neonato con grado
que aparece a las 24 luminoterapia.cumpliendo de ctercia damnuida a
horas de nacido Icterica neonatal reducir ctericia. indicacones medcas. las 48 hras.

manejando
aldecuadamente la
administracn de electrilitos
riesgo de y liquidos según
neonato en desequilibrio mantener el prescripcion medica neonato mantiene
incubadora recibiendo electroliticoR/C con equilibrio monitorizando electolitos y equilibrio electrilitico
tratamiento tratamiento electrolitco liquidos a los 3 dias de nacido