Formato de seguimiento de contactos

ESTADO: FECHA: JURISDICCIÓN:

DD MM AA MUNICIPIO:
NOMBRE DEL CASO:

FECHA DE INICIO DE SÍNTOMAS:

RESULTADO:

PERÍODO DE SEGUIMIENTO
No. NOMBRE COMPLETO DEL CONTACTO SEXO EDAD TIPO DE CONTACTO* DOMICILIO TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

*ID = INTRADOIMICILARIO , ED = EXTRADOMICILIARIO (TRABAJO, UNIDADES MEDICAS, ESCUELA, MERCADO, SITIOS DE REUNION, ETC.) .