PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS SGI-FR-14

Fecha de Actualización 26/06/2020 Versión 8

Fecha de Inicio del trabajo: Fecha de Finalización del trabajo: Altura aproximada de trabajo:

Hora de Inicio del Trabajo: Hora Final del Trabajo: Vigencia:

Empresa / Cliente:
Lugar específico de la labor:
Descripción y procedimiento de la tarea:

Permiso para Trabajo en Caliente Premiso para Espació Confinados Permiso para Riesgo Eléctrico Permiso para Energías Peligrosas
Se requiere permiso
de trabajo adicional

Marque con una X las condiciones para realizar el trabajo en alturas

SISTEMAS DE PREVENCIÓN
REQUISITOS GENERALES C NC NA C NC NA
CONTRA CAÍDAS
El personal que realizara la labor conoce y/o se le ¿El área se encuentra delimitada y
explican los riesgos de los trabajos del área, señalizada según los peligros
(elaboración de APA)? identificados?
¿El personal está capacitado y certificado en ¿Se cuenta con ayudante de seguridad
trabajo en alturas? si la tarea lo requiere?
El personal conoce la ubicación de los equipos ¿Se tienen establecidos controles de
de emergencia (camillas, extintores y botiquines), acceso si se requiere?

¿existen equipos o medios de comunicación? ELEMENTOS DE PROTECCIÓN

C NC NA
¿Cuál? ___________ PERSONAL
¿El personal conoce el procedimiento de
Casco tipo II con barbuquejo de
emergencia y rescate para trabajo en alturas, se
mínimo tres puntos de sujeción
encuentra en sitio el kit y el plan de rescate?
¿Existe acompañamiento permanente de una
Gafas de seguridad con cordón de
persona que esté en capacidad de activar el plan
sujeción
de emergencias y rescate?
¿Si va a utilizar sustancias químicas, cuenta con
socialización de fichas de seguridad y matriz de Protección auditiva de inserción o copa
compatibilidad?
Protección respiratoria, cual:
CONDICIONES PERSONALES C NC NA
_________________________
El personal ejecutante manifiesta que se
Guantes, cuales:
encuentra en óptimas condiciones de salud para
__________________________
realizar el trabajo en alturas.
El personal manifiesta no haber ingerido licor y/o
Botas de seguridad, cuales:
sustancias psicoactivas y no estar bajo su
__________________________
influencia?
Otros EPP
SISTEMA DE PROTECCIÒN CONTRA CAÍDAS C NC NA
Cuál_____________________
¿Existe anclajes certificados en los lugares con
CONDICIONES DEL ÁREA C NC NA
riesgo de caída?
¿Las líneas energizadas de media
¿Se cuenta con líneas de vida portátiles o fijas
tensión se encuentran a más 3 metros
adecuadas y en óptimas condiciones?
de distancia horizontal al área de
¿Las líneas energizadas de media
¿Los arneses, eslingas, mosquetones,
tensión se encuentran a más 3 metros
descendedores y frenos son certificados y están
de distancia vertical al área de trabajo
en buen estado?
(cubiertas y tejados)?
¿Se hizo su aislamiento total y se ha
¿Las condiciones de los elementos de protección
hecho control de energías en caso de
contra caída a utilizar son adecuadas?
ser requerido?
¿Cuentan con eslinga de seguridad con En trabajos al aire libre: ¿se observa
absorbente de caídas? lluvias, vientos fuertes o amenaza de
¿El área de trabajo está limpia,
¿Cuentan con freno de seguridad, certificado y
ordenada, libre de obstáculos y libre de
apropiado para el tipo de línea de vida?
sustancias resbalosas?
¿Se cuenta con líneas de vida para cada uno de
EQUIPOS Y HERRAMIENTAS C NC NA
los operadores?
¿Los conectores o mosquetones son de doble ¿Las herramientas y/o equipos que se
seguro? van a utilizar están asegurados con
¿Los equipos y sistemas son compatibles entre ¿Las herramientas o equipos para
sí? desarrollar la labor se encuentran en
SISTEMAS DE ACCESO C NC NA Describa los equipos y herramientas a utilizar:

¿Existen medios de acceso seguros o con líneas

de vida?
¿Las escaleras se encuentran en óptimas
condiciones, se realizó inspección pre
operacional?
¿El andamio cumple con las condiciones para la
tarea a realizar, se realizó inspección pre
operacional?
¿Los elevadores de personas cumplen con las
condiciones para la tarea a realizar, se realizó
inspección pre operacional?
¿Se cuenta con plataformas resistentes y
adecuadas para el desplazamiento?
 OBSERVACIONES ADICIONALES Y ESPECÍFICAS DEL COORDINADOR DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS

Personalmente se han verificado los puntos anteriores y se considera seguro realizar el proceso, los trabajadores se comprometen a suspender el trabajo si durante la ejecución del
mismo existen cambios en condicione personales, sistemas de protección de caídas, sistemas de acceso, EPP, equipos o herramientas o condiciones del área, al igual se comprometen a avisar a
la persona que otorgó el permiso de trabajo cuando se termine la labor
Trabajadores autorizados:
NOTA: Marque las casillas correspondientes a ARL, EPS, AFP y examen médico si cumple o no cumple después de realizar la validación.
C: CUMPLE
NC: NO CUMPLE
EXÁMEN
ITEM NOMBRES Y APELLIDOS CÉDULA ARL AFP FIRMA
MÉDICO
1

10
NOMBRES Y APELLIDOS CÉDULA DE CIUDADANIA FIRMA
COORDINADOR DE
ALTURAS

AUDITORIA O CANCELACIÓN DEL PERMISO

HALLAZGO PERSONA QUE LO REALIZA FIRMA

NOMBRE CARGO CEDULA

VERIFICACIÒN SEMANAL DE CONDICIONES DE SEGURIDAD

ENTRE EL ____/____/_______ Y EL ____/____/_______

DÍA

Verificación del coordinador de alturas. LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

(FIRMA) (FIRMA) (FIRMA) (FIRMA) (FIRMA) (FIRMA) (FIRMA)

NOMBRES Y APELLIDOS

CÉDULA DE CIUDADANIA

FINALIZACIÓN DEL TRABAJO Y CIERRE DEL PERMISO SI NO

La actividad ha sido terminada sin novedades

La zona donde se realizó la actividad quedo en orden y aseo

Algún equipo de protección contra caídas sufrió daño en el desarrollo de la actividad

Fecha del cierre: Hora del cierre:

Coordinador de
alturas Nombre Cédula Firma