POLICIA NACIONAL DE COLOMBIA

DIRECCION DE TRANSITO Y TRANSPORTE

SECCIONAL TOLIMA 7 3 4 4 3 6 0 0 0 4 6 9 2 0 2 1 0 0 1 5 1
Dpto. Mpio Ent U. Receptora Año Consecutivo

SOLICITUD EPICRISIS Y/O HISTORIAS CLINICAS

Este formato será diligenciado para actos urgentes

Departamento TOLIMA Municipio MARIQUITA Fecha 27/09/202 Hora: 1 0 0 0

1

RUTA: CUADRANTE VIAL 2 FRESNO TRAMO VIAL: FRESNO - HONDA

HOSPITAL SAN JOSE DE MARIQUITA.

AL:

Por medio de la presente y teniendo en cuenta los artículos 95 (CPC) y 202 (CPP), me permito solicitar a esta
entidad se me suministre copias de las historias clínicas o epicrisis de las personas que a continuación se
relacionan con el fin de anexarlas dentro del proceso que se adelanta en esta unidad:

No. NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA DE CIUDADANIA LUGAR DE EXPEDICION

01 Santiago Bernardo Cuervo T.I 1.111.192.693 MARIQUITA

Una vez realizado el dictamen, favor enviar los resultados a FISCALIA 34 LOCAL DE MARIQUITA
Quienes adelantan la correspondiente investigación.

ATENTAMENTE,

PATRULLERO BRIAN ARBOLEDA VILLAMIZAR

_______________________________________________________
GRADO, NOMBRES Y APELLIDOS

1.111.198.654 180350
No. CEDULA No. PLACA

Versión 09/06/05 Hoja No. ____ de

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