Formulario Código

FOR-SIGSA-3H
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REGISTRO DIARIO DE CONSULTA EN HOSPITAL 3.0
Vigente a partir de:
Noviembre 2017

Área de Salud: Distrito de Salud: Municipio: Servicio de Salud:

Responsable de la Información: Cargo: Firma: Mes: Año:

Especialidad hospitalaria: Emergencia Consulta Externa Medicina Cirugía Pediatría Gineco Obstetricia Traumatología Psicología/Psiquiatría Odontología Otros (especifique):

8/ Profesión u oficio o condición

4/ Fecha de
Residencia Referencia Motivo de consulta y/o clasificación Tratamiento y/o medicamento formulado Notificación

12/ Semana de Gestación

nacimiento o edad

3/ Comunidad lingüística

6/ Orientaciòn Sexual

9/ Agrícola Migrante
5/ Discapacidad

7/ Escolaridad

10/ Consulta

15/ Ingresó?
11/ Control
2/ Pueblo
CUI

1/ Sexo
Día de Fecha de
No. Historia clínica Nombres y apellidos del paciente Código Único de Identificación Egreso Nombres y apellidos del acompañante

16/ Lugar
13/ Viene
Mes (es)
la Consulta

14/ Fue
Año (s)
Día (s)
Código Cantidad dd/mm/aaa
Comunidad y/o dirección exacta Municipio Referido a Descripción de diagnóstico/control Descripción Presentación Número
CIE-10 Recetada

1/ Sexo: 2/ Pueblo: 3/ Comunidad lingüística: Si es pueblo 2 (Maya): 4/ Fecha de nacimiento o edad 5/ Discapacidad: 6/ Orientación Sexual 7/ Escolaridad: 8/ Profesión u oficio o condición: 9/ Agrícola Migrante: 10/ Consulta: 11/ Control: 12/ Semana de Gestación: Referencia: 15/ Ingresó?
M = Masculino 1 Mestizo, Ladino 1. Achi´ 10 Kaqchikel 19 Sipakapensa Fecha de nacimiento: 0. No aplica 0 No aplica 1. No aplica 0 No aplica Si es trabajador agrícola 1 Primera consulta (paciente que asiste a consulta por primera vez al servicio por una enfermedad) 0 No aplica 6 IVAA Escriba el número de semana 13/ Viene: Si el paciente ingresó marque con
migrante marque con 2 Reconsulta (paciente que asiste al servicio por seguimiento por una enfermedad) gestacional (1, 2, 3, 4, ...… 42). una "X".
F= Femenino 2 Maya 2 Akateka 11 K´iche´ 20 Tektiteka Registre la fecha de nacimiento en formato dd/mm/aaaa. 1 Física 1 Heterosexual 2 Pre Primaria 1 Ama de Casa 1 Prenatal 7 Crecimiento y Desarrollo 0 No aplica
una "X".
3 Garífuna 3 Awakateka 12 Mam 21 Tz’utujil Edad: 2 Mental 2 Bisexual 3 Primaria 2 Mujer Trabajadora Sexual 3 Interconsulta (traslado de un paciente dentro de un servicio, de una especialidad a otra) 2 Puerperio 8 Violencia Intrafamiliar 1 Viene Referido
4 Xinca 4 Ch’orti’ 13 Mopan 22 Uspanteka Estas casillas son excluyentes: 3 Visual 3 Homosexual 4 Básicos 3 Hombre trabajador sexual 4 Emergencia (paciente que asiste al servicio por urgencia médica) 3 Planificación Familiar 9 Violencia Física 2 Viene Contra Referido 16/ Lugar de Notificación
5 Otros 5 Chalchiteka 14 Poqomam 23 No indica Si el paciente es menor de un mes, anotar la edad en días. 4 Auditiva 4 Trans 5 Diversificado 4 Persona Privada de Libertad 4 Profilaxia Sexual 10 Violencia Sexual 0 No aplica
6 No indica 6 Chuj 15 Pocomchi’ Si el paciente es menor de un año, anotar la edad en meses. 5 Otro 5 Otro 6 Universidad 5 Joven en riesgo social 5 Papanicolaou 11 Violencia Psicológica 14/ Fue: 1 Ministerio Público
7 Itza’ 16 Q’anjob’al Si el paciente es mayor de un año, anotar la edad en años. 7 Ninguno 6 Uniformados 0 No aplica 2 Procuraduría General de la Nación
8 Ixil  17 Q'eqchi' 8 Otro 7 Migrantes 1 Fue Referido 3 Policia Nacional Civil
9 Jakalteka 18 Sakapulteka 9 No indica 8 Otros 2 Fue Contra Referido
 8/ Profesión u oficio o condición
4/ Fecha de
Residencia Referencia Motivo de consulta y/o clasificación Tratamiento y/o medicamento formulado Notificación

12/ Semana de Gestación

nacimiento o edad

3/ Comunidad lingüística

6/ Orientaciòn Sexual

9/ Agrícola Migrante
5/ Discapacidad

7/ Escolaridad

10/ Consulta

15/ Ingresó?
11/ Control
2/ Pueblo
CUI

1/ Sexo
Día de Fecha de
No. Historia clínica Nombres y apellidos del paciente Código Único de Identificación Egreso Nombres y apellidos del acompañante

13/ Viene

16/ Lugar
Mes (es)
la Consulta

14/ Fue
Año (s)
Día (s)
Código Cantidad dd/mm/aaa
Comunidad y/o dirección exacta Municipio Referido a Descripción de diagnóstico/control Descripción Presentación Número
CIE-10 Recetada

1/ Sexo: 2/ Pueblo: 3/ Comunidad lingüística: Si es pueblo 2 (Maya): 4/ Fecha de nacimiento o edad 5/ Discapacidad: 6/ Orientación Sexual 7/ Escolaridad: 8/ Profesión u oficio o condición: 9/ Agrícola Migrante: 10/ Consulta: 11/ Control: 12/ Semana de Gestación: Referencia: 15/ Ingresó?
M = Masculino 1 Mestizo, Ladino 1. Achi´ 10 Kaqchikel 19 Sipakapensa Fecha de nacimiento: 0. No aplica 0 No aplica 1. No aplica 0 No aplica Si es trabajador agrícola 1 Primera consulta (paciente que asiste a consulta por primera vez al servicio por una enfermedad) 0 No aplica 6 IVAA Escriba el número de semana 13/ Viene: Si el paciente ingresó marque con
migrante marque con 2 Reconsulta (paciente que asiste al servicio por seguimiento por una enfermedad) gestacional (1, 2, 3, 4, ...… 42). una "X".
F= Femenino 2 Maya 2 Akateka 11 K´iche´ 20 Tektiteka Registre la fecha de nacimiento en formato dd/mm/aaaa. 1 Física 1 Heterosexual 2 Pre Primaria 1 Ama de Casa 1 Prenatal 7 Crecimiento y Desarrollo 0 No aplica
una "X".
3 Garífuna 3 Awakateka 12 Mam 21 Tz’utujil Edad: 2 Mental 2 Bisexual 3 Primaria 2 Mujer Trabajadora Sexual 3 Interconsulta (traslado de un paciente dentro de un servicio, de una especialidad a otra) 2 Puerperio 8 Violencia Intrafamiliar 1 Viene Referido
4 Xinca 4 Ch’orti’ 13 Mopan 22 Uspanteka Estas casillas son excluyentes: 3 Visual 3 Homosexual 4 Básicos 3 Hombre trabajador sexual 4 Emergencia (paciente que asiste al servicio por urgencia médica) 3 Planificación Familiar 9 Violencia Física 2 Viene Contra Referido 16/ Lugar de Notificación
5 Otros 5 Chalchiteka 14 Poqomam 23 No indica Si el paciente es menor de un mes, anotar la edad en días. 4 Auditiva 4 Trans 5 Diversificado 4 Persona Privada de Libertad 4 Profilaxia Sexual 10 Violencia Sexual 0 No aplica
6 No indica 6 Chuj 15 Pocomchi’ Si el paciente es menor de un año, anotar la edad en meses. 5 Otro 5 Otro 6 Universidad 5 Joven en riesgo social 5 Papanicolaou 11 Violencia Psicológica 14/ Fue: 1 Ministerio Público
7 Itza’ 16 Q’anjob’al Si el paciente es mayor de un año, anotar la edad en años. 7 Ninguno 6 Uniformados 0 No aplica 2 Procuraduría General de la Nación
8 Ixil  17 Q'eqchi' 8 Otro 7 Migrantes 1 Fue Referido 3 Policia Nacional Civil
9 Jakalteka 18 Sakapulteka 9 No indica 8 Otros 2 Fue Contra Referido