PERÚ MINISTERIO DIRECCION PREFECTURA SUBPREFECTURA

DEL INTERIOR GENERAL DE REGIONAL DE DISTRITAL

GOBIERNO APURIMAC SANTA ROSA
INTERIOR

“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

SOLICITUD DE GARANTIAS PERSONALES

SEÑOR: SUBPREFECTO DISTRITAL DE SANTA ROSA-PROVINCIA DE GRAU
DATOS DEL SOLICITANTE:
NOMBRES Y APELLIDOS:
……………………………………………………………………………………………...
EDAD:……….……, NACIONALIDAD:……………………………..……., DNI:………………………….................
DOMICILIO:……………………………………………………………………………………………………………….
(Referencias para su ubicación):
………………………………………………………………………………………..
OCUPACION:………………………………….., CENTRO POBLADO:………………………………….................
………………………………………………………………………………………………………………….................
DATOS DE (LOS) DENUNCIADOS:
NOMBRES Y APELLIDOS:
……………………………………………………………………………………………...
DOMICILIO:……………………………………………………………………………………………………………….
EDAD(ES)(Aproximadamente):
………………………………………………………...............................................
OTRAS REFERENCIAS:
………………………………………………………………………………………………...
CENTRO DE LABORES(De ser conocida):
………………………………………………………………..................
MOTIVO DE LA SOLICITUD DE GARANTIAS:
……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….................
………………………………………………………………………………………………………………….................
………………………………………………………………………………………………………………….................
………………………………………………………………………………………………………………….................
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE EL ASUNTO, MATERIA DE LA PRESENTE SOLICITUD NO SE
ENCUENTRA EN PROCESO JUDICIAL.
SANTA ROSA……….. DE …………………………….. DEL 2022

FIRMA DEL DEMANDANTE: …………….……..….

………………………
(Huella digital de no saber escribir)
(REPRESENTANTE LEGAL EN CASO DE PERSONA JURIDICA)
ADJUNTO LO SIGUIENTE:
-Copia de DNI