Código: RG-GH-SST-07

Versión: 1

EVALUACION DE EPP Fecha: 03/12/16

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Aprobado por J.A.C
Ropa de sol

Nombre del Trabajador (evaluado) : DNI :

Nombre del Evaluador : DNI :

Tipo de EPP (para prueba) : Marca / Modelo : Lentes

Tipo de EPP (usado actualmente) : Marca / Modelo : Orejera

Indicar la tarea(s) en la cual utiliza este EPP : Respirador

Rodillera

EPP comparado con el

EPP a prueba
anterior es:
Fecha de :
Inicio de Evaluación: / / Malo (M)
Deficiente ( - )
Regular ( R )
Final de Evaluación: / / Igual (=)
Bueno ( B )
Mejor (+)
No aplica (NA)

1 Durabilidad

2 Flexibilidad

3 Comodidad

4 Adaptabilidad con otros EPPs

5 Resistente: Corte-( ), Rayadura-( ), Desgaste-( )

6 Resistente: Químicos-( ), Calor-( ), Electricidad-( )

7 Resistencia al deslizamiento: Pisos resbalosos-( ), Agarre o sujeción de materiales-( )

8 Impermeable

9 Protege del Frío-( ), Calor-( )

10 Costuras o uniones resistentes

11 Forro interno

12 Fácil de colocar y retirarse

13 Correas-( ), Ganchos-( ), Bandas elásticas-( )

14 Broches-( ), Botones-( ), Cierre-( ), Pasador-( )

15 No se empaña o se empaña ligeramente

16 Resistencia al deslizamiento en pisos resbalosos

17 Cantidad de bolsillos

18 Protege la parte del cuerpo para la cual ha sido diseñado

19 Resistencia al deslizamiento en pisos resbalosos

20 Cantidad de bolsillos

21 Protege la parte del cuerpo para la cual ha sido diseñado

Comentarios adicionales :

Firma Firma Firma

R. de Evaluacion Jefe de Area Trabajador

Nota: El periodo de evaluación del EPP no deberá ser menor de 15 días ni mayor de 30 días hábiles de trabajo. El Supervisor debe entregar éste
formato debidamente llenado y firmado por el Jefe de area
Leyenda:
Malo : No cumple su función. Deficiente : El modelo anterior es mucho mejor.
Regular : Cumple su función (pero aún tiene ciertas deficiencia). Igual : Tiene las mismas características del modelo anterior.
Bueno : Cumple su función. Mejor : Supera las expectativas del modelo anterior.
Prohibido el uso, modificación y/o reproducción sin la autorización correspondiente.

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