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Verificar lo acorde a lo
MARZO 3/27/2021 SI 100% contemplado en la Ruta
Critica del PAMEC - PASO 4
Verificar lo carde a lo
SI 100% contemplado en la Ruta
Critica del PAMEC - PASO 6
JUNIO 6/26/2021
PROCESO
SUBCRITERIO
INSTITUCIONAL CÓDIGO
4.1.1 Contar con un programa de Seguridad del paciente que provea una adecuada caja de herram
Política Institucional de
4.1.1.1
Seguridad del Paciente
Promoción de la cultura de
4.1.1.2
Seguridad
Sistema de reporte de
4.1.1.3 eventos adversos y
aprendizaje colectivo
4.1.2 Brindar capacitación al cliente interno en los aspectos relevantes de la seguridad en los proce
4.1.3 Coordinar procedimientos y acciones recíprocas de los programas de seguridad del paciente e
4.1.3.1 Procedimientos de
referencia de pacientes
Procedimientos para la
4.1.3.2
autorización de servicios
Análisis y medición de los
tiempos de espera
4.1.3.3
relacionados con la
seguridad del paciente
Seguridad en la entrega de
4.1.3.4 medicamentos POS y no
POS
Estrategia de seguridad en
4.1.3.5
los paquetes de servicio
Diseñar y auditar
procedimientos de puerta
4.1.4.1
4.1 PROCESOS de entrada que garanticen
INSTITUCIONALES la seguridad del paciente
SEGUROS
4.1.6 La institución debe monitorizar aspectos claves relacionados con la seguridad del paciente
Medición de:
*Gestión de eventos
adversos
* Reporte de eventos
adversos
* Indicadores que evalúen
el impacto de acuerdo a
los riesgos generados
*Detección de riesgos del
ambiente físico
* Vigilancia de eventos
adversos en prestador,
asegurador, red, etc
*Gestión en educación de
prestador, asegurador.
4.1.7 Utilización y/o desarrollo de software para disminuir riesgo en la prestación del servicio
Equipamiento tecnológico
seguro
4.2.1 Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención en salud
Conciliación de
4.2.2.1 medicamentos en todas
las fases de la atención
Implementación del
4.2.2.2
sistema de dosis unitaria
Identificación de alergias
4.2.2.3
en los pacientes
Clasificar el riesgo de
caidas de los pacientes
4.2.3.1
que se internan en la
institución
Asegurar la cirugía
correcta, al paciente
4.2.4.1 correcto y en el sitio
correcto
Prevención de
4.2.4.3 quemaduras en cirugía
4.2 PROCESOS
ASISTENCIALES
SEGUROS
Atención del infarto agudo
4.2 PROCESOS de miocardio basado en la
ASISTENCIALES evidencia
SEGUROS
Tratamiento profiláctico
con betabloqueadores
para pacientes de alto
riesgo de evento
isquémico cardiaco agudo
durante una cirugía
electiva
Prevención de la
hemorragia digestiva en
pacientes críticos
Prevención de la
neumonía asociada al
ventilador
Implementación de un
protocolo estándar para
4.2.13.1 evitar errores en la lectura
e interpretación de las
imágenes diagnósticas
Prevención de daño
4.2.13.2 inducido por medios de
contraste
Prevención de eventos
adversos en el área de
4.2.13.3
resonancia magnética
nuclear
Prevención de aspectos
relacionados con los
riesgos asociados con la
4.2.13.4
sedación de pacientes
para la realización de
procedimientos
Prevención de aspectos
relacionados con la
definición de prioridades
4.2.13.5 de atención para evitar
riesgos relacionados con la
espera de la realización de
procedimientos
Ilustrar al paciente en el
4.4.1 autocuidado de su
seguridad
4.4 INVOLUCRAR 4.4.2 Facilitar las acciones colaborativas de pacientes y sus familias para promover la seguridad de
LOS PACIENTES Y
SUS ALLEGADOS EN
SU SEGURIDAD
iones recíprocas de los programas de seguridad del paciente entre asegurador y prestador
de atención
Enfoque:
Implementación:
Resultado:
y la tecnología en salud
E: Existe documentación que realiza seguimiento a las condiciones de
ambiente físico
I: Se evidencia implementación de prácticas de seguimiento a la mejora tales
como rondas de seguridad, comites de calidad
ación de medicamentos
N/A
cedimientos quirúrgicos
N/A
N/A
N/A
N/A
stésicas
N/A
ón del paciente en los procesos asistenciales
sta rápida
No se tiene establecido
n en pacientes cardiovasculares
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
idado de su seguridad
SOPORTES DE LA FORTALEZA
OPORTUNIDADES DE MEJORA
(Documentos Relacionados)
r y prestador
1. PROGRAMA DE MANTENIMIENTO
DE LOS EQUIPOS BIOMEDICOS 1. DISEÑAR FORMATO DE REPORTE DE DAÑOS DE
2. CRONOGRAMA DE EQUIPOS BIOMEDICOS
MANTENIMIENTO PREVENTIVO
1. GUIAS CLÍNICAS. 2:
1. Se está adoptando las precauciones universales,
CRONOGRAMA DE CAPACITACIÓN
Realizar medición de adherencia a los temas
3. MANUAL DE relacionados con prevención de infecciones
BIOSEGURIDAD
No se manejan medicamentos en
unidosis
N/A
N/A
N/A
N/A N/A
N/A N/A
N/A N/A
sanguínea
N/A N/A
N/A N/A
N/A N/A
N/A N/A
N/A N/A
N/A N/A
N/A N/A
N/A N/A
N/A N/A
N/A N/A
N/A N/A
1. REGISTROS DE CONSENTIMIENTO
1. VERIFICACIÓN DE LISTAS DE ADHERENCIA EN
INFORMADO 2. COMITÉ DE
FORMA MENSUAL
HISTORIAS CLÍNICAS
N/A N/A
4.1 PROCESOS IN
DIRECCIONAMIE
CÓDIGO PRACTICAS DE SEGURIDAD NTO ATENCIÓN EN ATENCIÓN EN
MEDICINA TAMIZAJE
ESTRATÉGICO
Fuente:
elaboraci
ón propia.
BUENAS PRÁCTICAS PARA LA ATENCIÓN EN SALUD
ATENCIÓN EN
GESTIÓN DE
ATENCIÓN EN ATENCIÓN EN ATENCIÓN POR SERVICIO TALENTO GESTIÓN
NUTRICIÓN PSICOLOGIA TRABAJO SOACIAL FARMACEÚTIC FINANCIERA
HUMANO
O
X X X X
X
X
X X X X
X X X X
GESTIÓN DE
GESTIÓN DE
CALIDAD Y MANTENIMIENTO E COMPRAS
ATENCIÓN AL
INFRAESTRUCTURA
USUARIO
X X
X X
X X
X
ESTANDAR CRITERIO SUBCRITERIO
Brindar capacitación al
PROCESOS cliente interno en los
INSTITUCIONALES aspectos relevantes de
SEGUROS la seguridad en los
procesos a su cargo
Seguridad en la entrega de
medicamentos
Estrategia de seguridad en
los paquetes de servicio
Diseñar y auditar
Estandarización de los procedimientos de puerta
procesos de atención de entrada que garanticen
la seguridad del paciente
Medición de:
*Gestión de eventos
adversos
* Reporte de eventos
adversos
* Indicadores que evalúen el
Evaluar la frecuencia impacto de acuerdo a los
con la cual ocurren los riesgos generados
eventos adversos *Detección de riesgos del
ambiente físico
* Vigilancia de eventos
adversos en prestador,
asegurador, red, etc.
*Gestión en educación de
prestador, asegurador.
Utilización y/o
desarrollo de software
para disminuir riesgo
en la prestación del
servicio
CALID
OPORTUNIDADES DE MEJORA
Porcentaje de
1, Verificar la adherencia de los clientes internos PRESTACIÓN DEL adherencia de
al programa de capacitación SERVICIO clientes internos
capacitados
Promedio de
1. seguimiento al proceso de seguridad en la adherencia del
entrega de medicamentos teniendo en cuenta los servicio de farmacia
correctos de farmacia y protocolo de seguridad a la seguridad en la
del paciente entrega de
medicamentos
SERVICIO
FARMACEUTICO
Proporción de
pacientes en metas
2. Detectar la adherencia a la toma de
de adherencia a
medicamentos.
medicación
antirretroviral
Proporción de
clientes internos que
1. Evaluar la adherencia a los procesos y PRESTACIÓN DEL cumplen con los
procedimientos en la atención de usuarios SERVICIO posesos y
procedimientos
institucionales
Proporción de
pacientes
seguimiento a el procedimiento de ingreso y PRESTACIÓN DEL
pediátricos
egreso del paciente adulto y pediátrico. SERVICIO
identificados
correctamente
Eventos adversos,
1. Fomentar la cultura de reporte de los eventos PRESTACIÓN DEL complicaciones e
adversos SERVICIO incidentes
reportados
Porcentaje de
adherencia de
2. Seguimiento al cumplimiento del protocolo de PRESTACIÓN DEL clientes internos al
manejo del archivo de historias clínicas SERVICIO protocolo de manejo
para archivo de
historias clínicas
proporción de
1, Fortalecer con adecuados mecanismos de pacientes a quienes
identificación la practica segura de prevención de PRESTACIÓN DEL
se les identifica el
caídas a nivel institucional SERVICIO
riesgo de caídas con
uso de brazalete
Proporción de
1. Verificación de la correcta aplicación del procedimientos
PRESTACIÓN DEL
consentimiento informado en los casos que se asistenciales con
SERVICIO
requería este documento consentimiento
informado
Cobertura de
1. Establecer un cronograma educativo y medición PRESTACIÓN DEL pacientes en las
de la adherencia al autocuidado. SERVICIO capacitaciones
programadas
AL
En el momento no se tiene
establecido de forma
documentada el protocolo de
manejo para archivo de historias
clínicas
Brindar capacitación al
cliente interno en los
4.1.2 aspectos relevantes
de la seguridad en los
procesos a su cargo
Procedimientos de
4.1.3.1 referencia de
pacientes
Procedimientos para
4.1.3.2 la autorización de
servicios
Análisis y medición de
los tiempos de espera
4.1.3.3
relacionados con la
seguridad del paciente
Seguridad en la
entrega de
4.1.3.4
medicamentos POS y
no POS
Estrategia de
4.1.3.5 seguridad en los
paquetes de servicio
Diseñar y auditar
procedimientos de
4.1.4.1 puerta de entrada que
garanticen la
seguridad del paciente
Desarrollar y adoptar
las guías de práctica
4.1.4.2
clínica basadas en la
evidencia
Definir por parte de la
institución los
4.1.4.3 procedimientos que un
profesional puede
desarrollar.
Identificar, analizar y
definir conductas en
procesos
4.1.4.4 administrativos que
pueden poner en
riesgo la seguridad de
los pacientes
4.1.5 Ev
Medición de:
*Gestión de eventos
adversos
* Reporte de eventos
adversos
* Indicadores que
evalúen el impacto de
acuerdo a los riesgos
generados
*Detección de riesgos
del ambiente físico
* Vigilancia de eventos
adversos en
prestador, asegurador,
red, etc.
*Gestión en educación
de prestador,
asegurador.
4.1.7 Utilización y/o
Ambiente físico
seguro
Equipamiento
tecnológico seguro
4.2.3 Proc
Implementar los
procesos para la
minimización de
riesgos derivados de
la condición del
paciente
4.3. INCE
Gestionar y desarrollar
la adecuada
comunicación entre
4.3.1
las personas que
atienden y cuidan los
pacientes
Garantizar la
funcionalidad de los
4.3.3 procedimientos de
Consentimiento
Informado
4.4
Ilustrar al paciente en
4.4.1 el autocuidado de su
seguridad
FORTALEZAS /LOGRO
4.1 Capacitación
3 Coordinar procedimientos y acciones recíprocas de los programas de seguridad del paciente entre ase
No se tiene establecido
4.4.2 Facilitar las acciones colaborativas de pacientes y sus familias para promover la seguridad de
SOPORTES DE LA
FORTALEZA (Documentos OPORTUNIDADES DE MEJORA
Relacionados)
citación
1. Procedimiento de consulta
médica.
2. Apoyo psicológico
1, Evaluar la adherencia a los procesos y
3. Apoyo de trabajador social.
procedimientos en la atención de usuarios
4. Apoyo Enfermería
5. Entrega de
medicamentos
os procesos de atención
1. PROGRAMA DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE 1. Realizar medición de los incidentes y eventos
(versión 001) adversos en forma mensual 2. Socializar
2. LISTAS DE ADHERENCIA el programa de seguridad del Paciente
A LA CULTURA DEL REPORTE
disminuir riesgo en la prestación del servicio
1. PROGRAMA DE
MANTENIMIENTO DE LOS
EQUIPOS BIOMEDICOS 1. DISEÑAR FORMATO DE REPORTE DE DAÑOS
2. CRONOGRAMA DE EQUIPOS BIOMEDICOS
DE MANTENIMIENTO
PREVENTIVO
os de respuesta rápida
lnutrición o desnutrición
1. REGISTROS DE
1. VERIFICACIÓN DE LISTAS DE ADHERENCIA
CONSENTIMIENTO
EN FORMA SEMESTRAL 2. CAPACITACIONES EN
INFORMADO 2.
CONSENTIMIENTO INFORMADO 3. INFORME DE
COMITÉ DE HISTORIAS
SEGUIMIENTO MENSULA A SU APLICACIÓN
CLÍNICAS
autocuidado de su seguridad
1. Atención de Par
2. buzón de sugerencias -
instructivo
A. Fortalecer el compromiso en el cierre de las Ayer
3. Folletos informativos
de los pacientes en IPS COLOMBIA
4. Indicadores de seguimiento a
Par
5. Encuestas de satisfacción
PROCESO
COSTO RIESGO VOLUMEN INDICE PRIORIZAD
O
5 5 5 125 SI
4 3 3 36 NO
3 5 3 45 NO
4 3 3 36 NO
4 4 5 80 SI
3 5 5 75 SI
3 5 5 75 SI
3 3 5 45 NO
3 3 5 45 NO
3 4 5 60 NO
5 5 5 125 SI
5 4 4 80 SI
4 3 4 48 NO
3 4 4 48 NO
5 4 4 80 SI
3 4 5 60 NO
5 4 4 80 SI
0
3 4 5 60 NO
4 4 4 64 NO
5 5 5 125 SI
5 5 5 125 SI
4 3 3 36 NO
ESTANDAR CRITERIO
INCENTIVAR PRÁCTICAS
QUE MEJOREN LA
ACTUACIÓN DE LOS
PROFESIONALES
Seguridad en la SERVICIO
entrega de FARMACEUTIC
medicamentos O
Diseñar y auditar
procedimientos de
seguimiento a el procedimiento de
puerta de entrada que PRESTACIÓN
ingreso y egreso del paciente adulto y
garanticen la DEL SERVICIO
pediátrico.
seguridad del
paciente
Medición de:
*Gestión de eventos
adversos
* Reporte de eventos
adversos
* Indicadores que
evalúen el impacto de
acuerdo a los riesgos
generados
1. Fomentar la cultura de reporte de PRESTACIÓN
*Detección de riesgos
los eventos adversos DEL SERVICIO
del ambiente físico
* Vigilancia de
eventos adversos en
prestador,
asegurador, red, etc.
*Gestión en
educación de
prestador,
asegurador.
Garantizar la
funcionalidad de los 1. Verificación de la correcta aplicación
PRESTACIÓN
procedimientos de del consentimiento informado en los
DEL SERVICIO
Consentimiento casos que se requería este documento
Informado
CALIDAD ESPERADA
NOMBRE DEL
INDICADOR FORMULA FRECUENCIA META
Proporción de
Numero de pacientes en metas de
pacientes en
adherencia superior al 95% que
metas de
cumplan criterios para Mensual 90%
adherencia a
medición/Total de pacientes
medicación
evaluados que cumplan criterios
antirretroviral
para medición de adherencia.
Proporción de
clientes internos Numero de ítems evaluados
que cumplen aprobados de procesos de
con los atención /total de ítems evaluados trimestral 95%
procesos y sobre proceso de atención a
procedimientos usuarios
institucionales
Porcentaje de
adherencia de
clientes internos Numero de ítems evaluados
al protocolo de aprobados /total de ítems
trimestral 80%
manejo para evaluados
archivo de
historias
clínicas
proporción de
Numero de pacientes que se
pacientes a
identifico con brazalete de riesgos
quienes se les
de caídas/ numero total de
identifica el Mensual 100%
pacientes que requerían brazalete
riesgo de
según la encuesta de riesgo de
caídas con uso
caídas
de brazalete
Medición inicial/
Calidad
observada del OBSERVACIÓN
proceso
priorizado Acción de mejora
* desarrollar un plan de
capacitación al personal de la IPS
que contenga en análisis y
justificación de los temas
propuestos, así como la
metodología para su seguimiento
y evaluación
Se tiene definido el
100% cronograma institucional
de capacitación mensual
para el año 2021
* Actualizar el proceso de
dispensación de medicamentos
del servicio farmacéutico,
incluyendo los correctos de
dispensación y el protocolo de
seguridad del paciente
Se aplica lista de chequeo relacionado
establecida, teniendo en *Modificar y actualizar lista de
cuenta los correctos de chequeo de dispensación de
dispensación y el medicamentos, teniendo en
protocolo de Seguridad en cuenta las actividades solo de
100%
la dispensación correcta dispensación que incluye talento
de medicamentos. No se humano adecuado (químico
cuenta con un modelo de farmacéutico/regente de
atención del servicio farmacia/auxiliar de farmacia)
farmacéutico.
*Actualizar y modificar el
En el momento no se protocolo de manejo para archivo
tiene establecido de de historias clínicas institucional
forma documentada el
0 *capacitar al personal de la IPS
protocolo de manejo para sobre su contenido y adecuado
archivo de historias manejo
clínicas *Diseñar la lista de chequeo
para la evaluación del protocolo
* Diseñar el proceso de
identificación segura para
pacientes con riesgo de caídas
*
Realizar la compra del insumo de
En el momento no se brazaletes por parte de la
cuenta con la dotación del gerencia de la IPS
0 insumo de brazaletes de *Actualizar el
identificación, a la espera formato de identificación para
de compra pacientes con riesgo de caídas
*Capacitar al personal de línea de
frente/Orientadores en su
aplicación
Fecha de Acciones de
Responsable Fecha de inicio terminación Seguimiento
Equipo de
AUDITORIA
noviembre de
julio de 2021 2021
Equipo de
AUDITORIA
noviembre de
julio de 2021 2021
Equipo de
AUDITORIA X
noviembre de
julio de 2021 2021
Equipo de
AUDITORIA X
noviembre de
julio de 2021 2021
Equipo de
AUDITORIA
noviembre de
julio de 2021 2021
Equipo de
AUDITORIA
noviembre de
julio de 2021 2021
Equipo de
AUDITORIA
noviembre de
julio de 2021 2021
Equipo de
AUDITORIA
noviembre de
julio de 2021 2021
Equipo de
AUDITORIA X
noviembre de
julio de 2021 2021
Equipo de
AUDITORIA
noviembre de
julio de 2021 2021
Acciones Acciones
Coyunturales Preventivas
X
X
X
X
X
X