PSO6159

PERMISO DE TRABAJO PARA TRABAJOS EN ALTURAS - HUAWEI Actualización 00

Vigente 18-07-2018
FECHA: NOMBRE SITIO: CIUDAD: PROYECTO:
DATOS BASICOS
Numero de trabajadores que van a realizar la actividad:
Nombre y No de cedula del trabajador que realiza la actividad:
Nombre y No de cedula del trabajador que apoya en piso:
Empresa a la que pertenece el trabajador a realizar la actividad:
Altura a la que va a subir:
Duración del trabajo Hora de incio: Hora de finalización:

VALIDEZ DEL PERMISO (Máximo un turno de trabajo - 8 horas, máximo)

Descripción del Procedimiento

Instrucciones:
1) Diligencie la siguiente lista de chequeo.
2) En caso de que al ser diligenciada la lista de chequeo se encuentre un NO como respuesta, no inicie labores y de reporte a su superior o al personal de Seguridad y salud en el trabajo
Trabajo en alturas SI NO NA Acceso al lugar (Se han verificado los siguientes elementos) SI NO NA
a Cuenta con certificación Area de trabajo delimitada y señalizada
b Está físicamente apto Se han controlado huecos y desniveles

c Psicológicamente apto Escaleras portátiles

d Cuenta con afiliación a seguridad social vigente Escaleras fijas
e Cuenta con un sistema de comunicación Elevadores
f Cuenta con una persona de apoyo en el sitio de trabajo Cuerdas
Lugar seguro de trabajo (Inspeccionar) SI NO NA Elementos no convensionales

Cerchas Senderos peatonales y rutas de evacuación

Tejas
CONDICIONES CLIMATICAS, AMBIENTALES Y DEL TERRENO SI NO NA
Techos

Sky track Cielo totalmente despejado (sin nubarrones, o nubes negras)

Plataforma Libre de amenaza de Lluvias o descargas fuertes de agua

Manlift Libre de amenaza de tormenta electrica (Presencia de truenos, Relampagos)

Escalera El terreno esta en buenas condiciones, sin inundaciones

Andamio Se encuentra libre de Vientos fuertes o Huracanados

Estantería Riesgos Adicionales (Si aplica)

Arboles Eléctricos

Torre Líneas desenergizadas si no

Poste Distancia de seguridad de 3 metros a líneas energizadas si no

Puntos de anclaje Químicos controlados (Aceites , sustancias peligrosas) si no

Equipo de alturas SI NO NA Control de caída de material (herramientas y equipos) si no

Fue inspeccionado y esta en buenas condiciones? Control de trabajo en caliente si no

Es suficiente? Equipos de rescate en alturas

(Si alguno de estos puntos da un no como respuesta, no podra realizar por usted mismo el rescate y debera SI NO NA
Elementos de protección Personal SI NO NA notificar la emergencia)

Casco Cuenta con equipo para rescate en alturas

Gafas Cuenta con entrenamiento para rescate en alturas

Protección auditiva Conoce el procedimiento para rescate en alturas

Protección respiratoria Llamar al 123 SI APLICA (verifique el MEDEVAC)

Guantes Nombre y numero de telefono del contacto equipo de rescate: #247 - 123

Botas de seguridad Nombre y numero de telefono contacto en caso de emergencia de la empresa:

Arnés Nombre y numero de telefono de un familiar en caso de emergencia:

Cinta de anclaje Nombre y direccion de la IPS mas cercana (adjunte MEDEVAC):

Mosquetones Autorizacion (Recuerde que la autorizacion la da su empleador directo)

Cuerdas Se comunico con salud ocupacional para obtener la autorizacion previa a la realizacion de las
SI NO
actividades?
Descendedores

Eslingas NO SE AUTORIZA EL TRABAJO EN ALTURAS SIN AUTORIZACION. CUANDO SEA NECESARIO ADJUNTE A
ESTE FORMATO FOTOGRAFIAS, CORREOS ELECTRÓNICOS QUE VALIDEN EL PERMISO
Ascendedores

Equipo de rescate FIRMAS

CONDICION DE SALUD SI NO NA AYUDANTE DE SEGURIDAD O COORDINADOR DE ALTURAS
*Está enfermo (Restricción médica para trabajo en alturas)
En caso afirmativo no podrá trabajar Nombre: c.c

Golpes y/o lesiones incapacitantes

Tronchaduras Firma:
Fracturas
Inmovilizaciones TRABAJADOR A REALIZAR LA LABOR (Trabajo en alturas)
Vista
Lesión de oído Nombre: c.c
Malestar en la cabeza
Malestar estomacal
Está bajo la influencia de:
Medicamentos Firma:

1 de 2
 Firma:
Alcohol
Drogas

2 de 2