TRABAJO DE INVESTIGACIÓN CUIDADOS POSPARO

Maryurín Paola Pérez García

José Gabriel Rodelo Guzmán

Lina Marcela Vitola Grau

Dra. Katherine Gómez Gaviria

Médico Instructor AHA

MEDICINA AVANZADA DE EMERGENCIAS

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA RAFAL NÚÑEZ

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE MEDICINA

CARTAGENA COLOMBIA

2020
 INTRODUCCIÓN

Los cuidados postparada cardiaca están encaminados a identificar y tratar la

causa precipitante de la parada, así como a evaluar y manejar la lesión
cerebral, la disfunción miocárdica y la respuesta sistémica por isquemia o
reperfusiones secundarias a la misma. En ese orden de ideas, la atención
posparo cardíaco después del retorno de la circulación espontánea puede
mejorar las probabilidades de supervivencia del paciente con buena calidad de
vida, además, reducen la mortalidad temprana provocada por la inestabilidad
hemodinámica y la posterior morbimortalidad causada por la disfunción
multiorgánica y la lesión cerebral que se producen tras la PCR, el denominado
síndrome postparada cardíaca, el cual es la entidad clínica que se produce
como consecuencia de la aplicación de maniobras de RCP que consiguen RCE
después de un paro cardiaco. Por otro lado, los cuidados post RCP son el
último eslabón de la cadena de supervivencia ya que influyen
significativamente en los resultados globales y particularmente en la calidad de
la recuperación neurológica.
 OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

 Conocer y abordar los componentes del cuidado posparo.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

1. Identificar los aspectos más relevantes dentro de los cuidados posparo.

2. Reconocer las principales indicaciones de las terapias a realizar dentro
de este punto del algoritmo post RCP.
3. Describir cada uno de los componentes que hacen parte dentro de los
cuidados posparo.
 MARCO CONCEPTUAL

El síndrome postparada cardiaca

Comprende la lesión cerebral postparada cardiaca, la disfunción miocárdica

postparada cardiaca, la respuesta sistémica por isquemia-reperfusión y la
patología precipitante. La gravedad de este síndrome varía según la duración y
la causa de la parada cardiaca y puede no producirse en absoluto si la parada
cardiaca es breve.

Lesión cerebral

Es la principal causa de morbimortalidad, ya que el cerebro es el órgano más

vulnerable por su pobre tolerancia a la isquemia y el daño por reperfusión. Las
neuronas más susceptibles se localizan en la corteza, el hipocampo, el
cerebelo y el tálamo. Los mecanismos son complejos e incluyen alteraciones
en la homeostasis del calcio y formación de radicales libres, cambios que
ocurren pocas horas después de RCE. Hay alteraciones en la microcirculación
atribuido a oclusiones microvasculares y a pesar de lograrse una adecuada
perfusión cerebral provoca micro infartos. En otras zonas puede haber
alteraciones en la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral que puede llevar
una «reperfusión hiperémica» que exacerba el edema cerebral y favorece el
daño por reperfusión. Otros factores que impactan de forma negativa en el
pronóstico neurológico son: la hipertermia (la mortalidad se duplica si la
temperatura es mayor de 37.8 ºC), la hiperglicemia y las convulsiones (ambas
exacerban la lesión isquémica cerebral).

Disfunción miocárdica

Si la causa del PC no es cardíaca, esta disfunción es reversible y responde al

tratamiento. Se logra detectar a los pocos minutos de que se RCE y se
caracteriza por: disminución de la fracción de expulsión, aumento en la presión
diastólica final del ventrículo izquierdo con presencia de una perfusión
coronaria normal. Los estudios en animales muestran que revierte en 24-48
horas y muestra buena respuesta a la dobutamina.
Isquemia sistémica y daño por reperfusión

La deprivación de oxígeno tisular durante el paro cardíaco activa el endotelio, la

cascada de la coagulación deprime la respuesta inmune y disminuye los
factores anticoagulantes. Esto se manifestará como trastornos de la
microcirculación, inmunosupresión (son comunes las endotoxemias y el riesgo
de infecciones se incrementa) y puede aparecer falla multiorgánica. Puede
aparecer una insuficiencia adrenal relativa: se ha observado que muchos
pacientes que mueren antes de las 48 horas tienen niveles menores de cortisol
que los que mueren tardíamente por causas neurológicas.

Objetivos claves iniciales y posteriores de los cuidados posparo

1. Optimización de la función cardiopulmonar y la perfusión de los órganos

vitales tras la RCE.

2. Traslado a un hospital o UCI apropiado que disponga de sistema

completo de tratamiento posparo cardiaco.

3. Identificación y tratamiento de síndrome coronario agudo y otras causas

reversibles.

4. Control de temperatura para optimizar la recuperación neurológica.

5. Anticipación, tratamiento y prevención de disfunciones orgánicas que

incluye evitar la ventilación excesiva e hiperoxia.

Optimizar la ventilación y oxigenación

Debe asegurarse una vía aérea adecuada y proporcionar soporte respiratorio

inmediatamente después del RCE. En paciente inconsciente que no responde
se procederá a la colocación de un dispositivo avanzado para la vía aérea para
la ventilación mecánica asistida. Además, será necesario el uso de capnografía
y pulsioximetría. Tanto la hipoxemia como la hipercapnia aumentan la
probabilidad de una posterior PCR y contribuyen a la lesión cerebral
secundaria. Por ello, se debe ajustar el oxígeno inspirado para una saturación
de oxihemoglobina arterial mayor o igual a 94%.

Se recomienda administrar 10 ventilaciones por minuto e intentar mantener una

PCO2 de 35 a 40 mmHg. De esta manera evitamos la hiperventilación, que
aumenta la presión intratorácica, y que a su vez disminuye la precarga y reduce
el gasto cardíaco. La disminución de PaCO 2 que se observa en la
hiperventilación también puede disminuir directamente el flujo sanguíneo
cerebral. Además, si el paciente lo tolera, se debe elevar el cabecero de la
cama 30º para reducir la incidencia de edemas cerebrales, aspiración y
neumonía asociada a la ventilación.

Tratar la hipotensión

Si el paciente está hipotenso, con una PAS < 90 mmHg:

 Bolo de líquidos IV: SSF 0,9 % o Ringer Lactato. La cantidad a

administrar será de 1 a 2 litros. 
 Perfusión de agentes vasoactivos para lograr una PAS mínima de 90
mmHg o una PAM mínima de 65 mmHg.
 Adrenalina en infusión IV continua: de 0,1 a 0,5 mcg/kg/minuto (en
adultos de 70 kg: 7-35 mcg por minuto).
 Noradrenalina en infusión IV continua: de 0,1 a 0,5 mcg/kg/minuto (en
adultos de 70 kg: 7-35 mcg por minuto).
 Dopamina en infusión IV continua: de 5-10 mcg/kg/minuto.

También se debe realizar monitorización continua del ritmo cardiaco para

controlar la aparición de arritmias cardíacas recurrentes (no hay datos que
corroboren la administración profiláctica continuada de medicación antiarrítmica
una vez que el paciente consiga el RCE).

Manejo específico de la temperatura

Es la única intervención que ha demostrado que mejora la recuperación

neurológica y se aplica en pacientes comatosos que no responden a las
indicaciones verbales tras el RCE. Por lo tanto, se debe seleccionar y mantener
una temperatura objetivo constante comprendida entre 32ºC y 36ºC durante al
menos 24 horas (en lugar de la hipotermia terapéutica con 32 – 34ºC
recomendados previamente).
Hipotermia terapéutica

Criterios de inclusión: • T° > 34°C

• Edad > 18 años Criterios de exclusión:

• Mujer prueba embarazo (-) • Edad <18 años

• PC por FV/TVSP • Embarazo

• <15 min desde PC hasta • Coma por otras causas

inicio RCP
• Disritmia ventricular
• RCE < 60 min refractaria

• Coma por la causa del PC • Shock refractario

• PAS >90 mmHg • Coagulopatía/ sangrado

severo

Fases de la hipotermia

Fase de inducción: la inducción puede realizarse de manera sencilla y poco

costosa con sueros enfriados con hielo (30-40ml/kg de NaCl al 0,9% por una
vía intravenosa periférica) en combinación con las bolsas de hielo tradicionales
colocadas en la ingle, las axilas y alrededor del cuello y la cabeza. Tener en
cuenta:

a. Medios físicos externos

b. Solución Fisiológica 0.9% a 4ºC IV 100 ml/ min hasta completar 2 ltos.
(Considerar pacientes con EAP, ICC o sobrecarga hídrica)

c. Si el paciente presenta contraindicación de uso liberal de fluidos IV considere

irrigación fría por SNG: succione contenido gástrico, instile 250 a 500 ml
Solución Fisiológica 0.9% a 4ºC o agua de hielo, luego de 5 a 10 minutos
succione. Repita hasta alrededor de 30 ml/Kg o 3 ltos.

Fase de mantenimiento

Durante esta fase se requiere:

a. Mantener la temperatura meta 33ºC por 18 a 24 horas

b. Mantenga analgesia y sedación profundas

c. Propofol o dexmedetomidina pueden ayudar a controlar escalofríos (para tal

efecto puede incluso ayudarse con manta térmica, sobre todo en la fase de
recalentamiento)

d. Inicie y mantenga relajación neuromuscular para evitar escalofríos. De

manera alternativa o agregada puede utilizar MgSO4 2 gr. + 50 ml SG 5% en
20 min # 2 si < 60Kg (si > 60 Kg #3)

e. Monitorice c/ 6 horas: electrolitos completos, CK y CK-MB, troponina, BNP,

leucograma, TPT, TP, INR y gases arteriales

f. Hemocultivos, urocultivos y cultivo de aspirado traqueal diarios

g. Examen neurológico horario. Especial atención en pupilas. Y parámetros de

monitoreo multimodal cerebral si los tuviese.

h. Profilaxis TVP/TEP con heparina

i. Profilaxis SDA omeprazol.

ii. Mantenga euglicemia. En la medida de lo posible evite sol glucosadas.

k. Permita hipokalemia leve y no restituya IV agudamente a menos que sea < 3

mEq/L

l. Mantenga estabilidad hemodinámica

Fase de recalentamiento

Durante esta fase se debe:

a. Suspender toda reposición de potasio

b. Inicie el recalentamiento: al cumplir 24 horas

c. De aquí en adelante permita recalentamiento pasivo, la temperatura meta

debe alcanzarse 6-12hrs después permite recalentamiento pasivo de modo
controlado, con aumentos de 0,3 a 0,5°C por hora hasta restablecer los 37°

d. Inicio de escalonamiento de la sedación y analgesia

e. Anticipe posible hipercalemia

f. Continúe las rutinas de monitorización clínica y de laboratorios como indicado

g. Anticipe hipotensión arterial y/o hipovolemia (por vasodilatación).

-Cuidado con fiebre o hipertermia de rebote.

Valoración del pronóstico neurológico

Signos clínicos útiles asocian con secuelas neurológicas:

Factores previos del paciente:

 Edad avanzada
 Diabetes
 Sepsis
 Cáncer metastásico
 Fallo renal
 Accidente cerebrovascular
 Vida sedentaria

Factores de la propia Parada Cardiorespiratoria:

 Intervalo de tiempo largo entre la parada e inicio RCP

 Duración de la RCP
 Calidad de la RCP
 Asistolia como ritmo inicial en la PC
 Causas no cardíacas de la PC

Factores posteriores tras la Recuperación Circulación Espontanea:

 Exploración neurológica
 Test Neurofisiológicos
 Técnicas de Neuroimagen
 Marcadores Bioquímicos
 Doppler Transcraneal (DTC)

Signos clínicos útiles asocian con secuelas neurológicas

• Ausencia de reflejo pupilar a la luz a las >72 H del pc.

• Presencia de estado mioclónico durante las primeras 72 horas post paro.

 • Ausencia de onda cortical N20 evaluada por potenciales evocados
somatosensoriales de 24-72 horas post paro.

• Presencia de la reducción de la relación sustancia gris/blanca en la TAC

obtenida 2H post paro.

• Ausencia de la reactividad de EEG a estímulos externos a las 72H post

paro.

• brote- supresión persistente o estado epiléptico resistente al Tx en el

EEG después del recalentamiento.

Donación de órganos

Los pacientes en los que no se llega a la RCE tras la reanimación o en los que
se retiren las medidas de soporte vital pueden ser considerados candidatos
donantes de hígado o riñón, que son órganos menos sensibles a la isquemia.

Ley 73/98: presunción de donador, si en vida no se opuso a que de su cuerpo

se extraigan órganos o componentes anatómicos después de fallecimiento
(dentro de las 6hrs después de muerte) o antes de autopsia si sus deudos no
se oponen.

Ley 1805 la misma de 73 pero tienen que dejar notariado su negativa a donar y
radicarla en el INS o su EPS.

• Criterios de inclusión

Edad entre 14(40kg) y 65 años

Intervalo PCR e inicio de RCP <30min

Ausencia de latido cardiaco efectivo después de 30 min de realización de

maniobras efectivas de RCP avanzada.

Ausencia de complicaciones técnicas

• Criterios de exclusión

Enfermedad trasmisible conocida

Criminalidad o muerte violenta

Inestabilidad hemodinámica previa al suceso de > 60 min

Traumatismo importante en tórax y/o abdomen

Enfermedad terminal

Dificultades:

No poder asegurar las compresiones efectivas o ventilaciones

Tiempo de inicio RCP y trasferencia hospitalaria > 90 min

 CONCLUSIÓN

La correcta intervención luego de una parada cardiorrespiratoria va a permitir

mejorar el índice de sobrevida y a mejorar la rehabilitación completa del
paciente, otorgándole el tiempo necesario para preservar sus condiciones
vitales hasta que se establezca por completo. Por lo tanto, es necesario un
conocimiento preciso a cerca de los eslabones de la cadena se supervivencia
ya que lo realizado con anterioridad en el proceso de reanimación
condicionaran las pautas que posteriormente se tomaran en este punto de los
cuidados finales. Cabe destacar que en este apartado nuevamente se necesita
de una compleja cooperación del personal implicado en la RCP puesto que son
minutos vitales para conservar la salud del paciente y así evitar lesiones de
índole cerebral irreversibles. Finalmente, es un componente que si bien no
circula con el mismo rotulo de relevancia de los demás eslabones de la cadena,
a lo largo del trabajo se recalcó su rol destacado post RCP.
 BIBLIOGRAFÍA

1. AHA guidelines 2015

2. Morandeira R. Bernardino M. Cuidados Post-Parada
Cardiorespiratoria (PCR). Recomendaciones ILCOR. Anestesia R.,
Urgencias. 3 febrero 2016
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de anestesiología. Clínica Central Cira García. La Habana. Cuba.
2010
4. American Heart Association. Aspectos destacados de la actualización
Guías de la AHA 2015
5. American Heart Association. Aspectos destacados de las
actualizaciones detalladas del 2019 de las Guías de la American
Heart Association sobre reanimación cardiopulmonar y atención
cardiovascular de emergencia
6. Ashvarya Mangla a, Mohamud R. Daya b, Saurabh Gupta. Post-
resuscitation care for survivors of cardiac arrest. 2014