Dolor Crónico

Universidad
Popular Autónoma de Puebla
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Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e
Capítulo 10: Dolor: fisiopatología y tratamiento
James P. Rathmell; Howard L. Fields
DOLOR CRÓNICO
Tratar a un paciente con dolor crónico es un reto intelectual y emocional. La sensibilización del SNC puede producirse sin una causa desencadenante
evidente; por ejemplo, fibromialgia o cefalea crónica. En muchos pacientes, el dolor crónico se vuelve una enfermedad distintiva en sí misma. El
problema del paciente suele ser difícil de diagnosticar con certeza; estos pacientes exigen que el médico les dedique tiempo y a menudo están
emocionalmente angustiados. El intento tradicional de investigar una oscura enfermedad orgánica suele resultar infructuoso. Por otro lado, la
valoración psicológica y los paradigmas terapéuticos basados en la conducta suelen resultar útiles, sobre todo en el ámbito de un centro de
tratamiento multidisciplinario del dolor. Por desgracia, aunque esta estrategia es eficaz, aún no se usa mucho en la práctica médica.
Hay varios factores que pueden generar, perpetuar o agravar el dolor crónico. Por supuesto, en primer lugar, el paciente puede tener sólo una
enfermedad que sea singularmente dolorosa e incurable en el momento actual. La artritis, el cáncer, la cefalea crónica diaria, la fibromialgia y la
neuropatía diabética son ejemplos de esto. En segundo lugar, puede haber factores secundarios de cronicidad que se inician con la enfermedad y que
perduran una vez curada ésta, como ocurre con las lesiones de los nervios sensitivos, los impulsos simpáticos eferentes y las contracciones
musculares reflejas dolorosas espásticas (espasmos). Por último, hay varios procesos psicológicos que pueden agudizar o incluso originar el dolor.
Hay que prestar una atención especial a ciertos aspectos de los antecedentes médicos. Como la depresión es el trastorno afectivo que con mayor
frecuencia afecta a los pacientes con dolores crónicos, se debe preguntar sobre su estado de ánimo, apetito, hábitos del sueño y actividades diarias.
Se puede utilizar un cuestionario estándar, por ejemplo, el Beck Depression Inventory, como medio de detección sistemática. Es importante recordar
que la depresión mayor es una enfermedad frecuente y potencialmente fatal, pero tratable.
Otros indicios de que el dolor crónico de un paciente está favorecido por algún trastorno emocional importante son: dolores en diversos sitios del
cuerpo no relacionados entre sí; problemas dolorosos recurrentes, pero separados en el tiempo, que comenzaron en la infancia o la adolescencia; el
dolor que se inicia en el momento de producirse un traumatismo emocional, como la pérdida del cónyuge o de uno de los padres; los antecedentes de
abusos físicos o sexuales, y el consumo actual o anterior de sustancias tóxicas.
En la exploración se observa, en especial, si el paciente protege la región dolorosa y evita ciertas posturas o movimientos a causa del dolor. El dato de
un componente mecánico del dolor puede tener utilidad diagnóstica y terapéutica. En las zonas dolorosas se explora la sensibilidad profunda al dolor,
para ver si se localiza en los músculos, las estructuras ligamentosas o las articulaciones. El dolor crónico miofascial es muy frecuente y, en estos
pacientes, la palpación profunda puede poner de manifiesto puntos desencadenantes bien delimitados, en forma de bandas o nódulos musculares
duros. El diagnóstico se afianza si el dolor se alivia inyectando un anestésico local en esas zonas desencadenantes. Se sospecha un componente
neuropático del dolor cuando hay signos de lesión de un nervio, como son: una zona de hipoestesia, sensibilidad intensa de la piel (alodinia),
debilidad y atrofia muscular o supresión de los reflejos tendinosos profundos. Las pruebas que sugieren una participación del sistema nervioso
simpático son: hinchazón difusa, cambios de coloración y temperatura de la piel e hipersensibilidad cutánea y articular en comparación con el lado
normal. El alivio del dolor con el bloqueo simpático refuerza el diagnóstico, pero una vez que el trastorno se torna crónico, la reacción a dicha técnica
tiene magnitud y duración variables; no se ha definido la utilidad y participación de los bloqueos simpáticos repetidos en el tratamiento global de
CRPS.
Cuando se valora a un paciente con dolor crónico, se atienden los factores emocionales y orgánicos antes de iniciar el tratamiento. La confianza del
paciente aumenta si esos problemas se estudian a la vez, sin esperar a descartar causas orgánicas del dolor, en parte porque así se asegura que un
estudio psicológico no significa que el médico ponga en duda la veracidad de sus molestias. Incluso cuando se descubre una causa orgánica del dolor,
sigue siendo conveniente investigar otros factores. Por ejemplo, los pacientes cancerosos con metástasis óseas dolorosas también pueden sufrir
dolores por lesiones nerviosas y por una depresión importante. El tratamiento ideal obliga a buscar y a tratar cada uno de esos factores.
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TRATAMIENTO
DOLOR CRÓNICO, James P. Rathmell; Howard L. Fields Page 1 / 6
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TRATAMIENTO
Cuando se valora a un paciente con dolor crónico, se atienden los factores emocionales y orgánicos antes de iniciar el tratamiento. La confianza del
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paciente aumenta si esos problemas se estudian a la vez, sin esperar a descartar causas orgánicas del dolor, en parte porque así se asegura que un
estudio psicológico no significa que el médico ponga en duda la veracidad de sus molestias. Incluso cuando se descubre una causa orgánica del dolor,
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sigue siendo conveniente investigar otros factores. Por ejemplo, los pacientes cancerosos con metástasis óseas dolorosas también pueden sufrir
dolores por lesiones nerviosas y por una depresión importante. El tratamiento ideal obliga a buscar y a tratar cada uno de esos factores.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Dolor crónico
Una vez terminada la valoración y descubiertos los probables factores causales y agravantes, se elabora un plan terapéutico explícito; es importante
que el tratamiento tenga objetivos concretos y realistas, como son lograr que el paciente duerma bien por la noche o que sea capaz de salir de
compras o de reincorporarse al trabajo. A fin de mejorar la calidad de vida del paciente, se puede acudir a un método multidisciplinario en el que se
utilicen fármacos, asesoramiento, fisioterapia, bloqueo de los nervios e incluso la cirugía. Se cuenta también con algunas técnicas nuevas,
relativamente invasivas, que pueden ser útiles en algunos casos de dolor resistente; incluyen intervenciones orientadas por imagen, como la
inyección epidural de glucocorticoides contra el dolor radicular agudo, y el tratamiento por radiofrecuencia de las articulaciones interapofisarias,
en caso de dorsalgia y cervicalgia crónicas que nacen de tales estructuras articulares. En el caso de dolor grave y persistente que no reacciona con
medidas más conservadoras, se ha logrado beneficio notable con la colocación de electrodos dentro de la columna vertebral que está por encima
de las columnas dorsales de la médula espinal (estimulación medular) o la implantación de sistemas intratecales de administración de fármacos.
Siguen en fase de evolución los criterios para seleccionar de manera anticipada a los pacientes que responderán a los métodos funcionales. Por lo
común se les reserva para aquellos que no mejoran con la farmacoterapia común. Antes de usar cualquiera de los métodos en cuestión se valora al
paciente en forma integral en una clínica de dolor multidisciplinaria. No es necesario remitir a un centro tal a todos los sujetos con dolor crónico. En
algunos casos la farmacoterapia es suficiente para obtener alivio apropiado.
ANTIDEPRESIVOS
Los antidepresivos tricíclicos (TCA, tricyclic antidepressants) de manera particular la nortriptilina y la desipramina (cuadro 101) son muy útiles para
tratar a los pacientes con dolor crónico; aunque se desarrollaron para la depresión, tienen varios efectos biológicos dependientes de las dosis,
como su acción analgésica en diversos procesos clínicos. Se desconoce el mecanismo, pero la acción analgésica de estos fármacos comienza más
rápidamente y aparece con dosis menores de las que por lo común se necesitan para tratar la depresión. Además, estos fármacos también alivian el
dolor crónico de los pacientes que no están deprimidos; existe evidencia de que potencian la acción analgésica de los opioides y, por tanto, de que
coadyuvan eficazmente a combatir los dolores intensos y persistentes, como los que producen los tumores malignos. En el cuadro 102 se citan
algunos de los procesos dolorosos que responden a los TCA. Los TCA son útiles, en especial para tratar el dolor neuropático, como el que se
desarrolla en la neuropatía diabética y en la neuralgia posherpética, en las que hay muy pocas alternativas terapéuticas.
Los TCA con propiedades analgésicas se distinguen por tener efectos secundarios notables (cuadro 101; cap. 444). Algunos de estos efectos,
como la hipotensión ortostática, somnolencia, retraso en la conducción cardiaca, alteración de la memoria, estreñimiento y retención urinaria, son
muy problemáticos en pacientes geriátricos, y varios son aditivos a los efectos secundarios de los analgésicos opioides. Los inhibidores de la
recaptación selectiva de serotonina, como la fluoxetina, tienen reacciones secundarias menos graves y en menor número que los TCA, pero son
mucho menos eficaces para aliviar el dolor. Es interesante saber que la venlafaxina y duloxetina, antidepresivos no tricíclicos que bloquean la
recaptación de serotonina y noradrenalina, conservan gran parte del efecto analgésico de los TCA y tienen un perfil de reacciones secundarias muy
similar al de los inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina. Dichos fármacos pueden ser útiles, en particular en pacientes que no toleran
los efectos secundarios de los TCA.
ANTICONVULSIVOS Y ANTIARRÍTMICOS
Estos fármacos se utilizan principalmente en pacientes con dolor neuropático. La difenilhidantoína y la carbamazepina fueron los primeros
fármacos con los que se demostró un alivio del dolor en la neuralgia del trigémino (cap. 433), dolor que se caracteriza por ser breve y lancinante,
como una descarga eléctrica. De hecho, los anticonvulsivos parecen ser útiles en especial contra dolores que tienen ese carácter lancinante. Los
anticonvulsivos nuevos, los ligandos para la subunidad α2δ del conducto de calcio gabapentina y pregabalina, son eficaces para una variedad de
dolores neuropáticos. Además, por su perfil favorable de efectos colaterales, estos anticonvulsivos nuevos se usan a menudo como alternativas de
primera línea.
ADMINISTRACIÓN PROLONGADA DE OPIOIDES
El uso a largo plazo de los opioides se acepta cuando los pacientes padecen dolores por una enfermedad maligna. Es punto de controversia el uso
de opioides contra el dolor crónico no canceroso, pero es claro que para muchos enfermos, estos fármacos representan la única opción con que se
logra alivio significativo; es una situación comprensible porque los opioides son los analgésicos más potentes y que tienen la eficacia más variada
entre todos los fármacos de esta categoría. Es rara la adicción en personas que los utilizan por primera vez para aliviar el dolor, pero es posible que
con el empleo por tiempo prolongado surja algún grado de tolerancia y dependencia física. Además, los estudios sugieren que el tratamiento
prolongado con opioide puede agravar el dolor en algunas personas, lo que se llama hiperalgesia inducida por opioide. Por tal razón, antes de
iniciar su uso, se exploran otras opciones y se explicar al paciente las limitaciones y riesgos de estos fármacos. También es relevante insistir en que
primera línea.
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El uso a largo plazo de los opioides se acepta cuando los pacientes padecen dolores por una enfermedad maligna. Es punto de controversia el uso
de opioides contra el dolor crónico no canceroso, pero es claro que para muchos enfermos, estos fármacos representan la única opción con que se
logra alivio significativo; es una situación comprensible porque los opioides son los analgésicos más potentes y que tienen la eficacia más variada
entre todos los fármacos de esta categoría. Es rara la adicción en personas que los utilizan por primera vez para aliviar el dolor, pero es posible que
con el empleo por tiempo prolongado surja algún grado de tolerancia y dependencia física. Además, los estudios sugieren que el tratamiento
prolongado con opioide puede agravar el dolor en algunas personas, lo que se llama hiperalgesia inducida por opioide. Por tal razón, antes de
iniciar su uso, se exploran otras opciones y se explicar al paciente las limitaciones y riesgos de estos fármacos. También es relevante insistir en que
algunos analgésicos opioides tienen propiedades mixtas agonistas/antagonistas (como el butorfanol y la buprenorfina). Desde el punto de vista
práctico, lo anterior significa que puede empeorar el dolor al inducir un síndrome de abstinencia en personas que muestran dependencia física a
otros analgésicos opioides.
En el caso de consumo de opioides orales fuera del hospital y por tiempo prolongado es conveniente utilizar fármacos de larga acción como el
levorfanol, la metadona, la morfina de liberación sostenida y el fentanilo transdérmico (cuadro 101). Los perfiles farmacocinéticos de los fármacos
mencionados permiten conservar concentraciones séricas sostenidas del analgésico, y con ello posiblemente llevar al mínimo los efectos
secundarios como sedación, que surgen con altos niveles plasmáticos del fármaco y aminorar la posibilidad de dolor de rebote que se desarrolla
con la disminución rápida en la concentración plasmática del opioide. Los opioides de larga acción pueden producir mayor alivio del dolor en
personas con dolor constante, pero otros presentan dolor intermitente, episódico e intenso y en ellos se logra una mayor supresión del dolor y
menos efectos secundarios, con el empleo periódico de analgésicos opioides de acción corta. El estreñimiento es un efecto secundario
prácticamente ineludible del uso de estos fármacos y es necesario prepararse para tratarlo. Como se destacó en la sección de tratamiento del dolor
agudo, un progreso reciente es la síntesis de antagonistas opioides de acción periférica que revierten el estreñimiento del uso de opioides, sin
interferir en la analgesia.
Poco después de introducir la presentación de liberación controlada de la oxicodona a finales del decenio de 1990, hubo un incremento
impresionante en las visitas al servicio de urgencia y en la frecuencia de fallecimientos por la ingestión de dicho fármaco; la atención pública se
centró en el empleo erróneo de analgésicos obtenidos con receta. La magnitud del abuso de opioides controlados que se obtienen con receta
aumentó enormemente en los últimos 10 años al grado de que en Estados Unidos los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) clasificaron
el abuso de ese tipo de opioides como epidemia; al parecer proviene en gran medida de que las personas que utilizan fármacos controlados para
fines no médicos, incluyen muy a menudo un analgésico opioide. Los fallecimientos farmacoinducidos han aumentado rápidamente y ocupan el
segundo lugar en frecuencia de muerte en los estadounidenses, sólo detrás de los fallecimientos por vehículos motorizados. En el año 2011, la
Office of National Drug Control Policy estableció un sistema polifacético para abordar el abuso de fármacos que se obtienen con receta, incluidos
los llamados Prescription Drug Monitoring Programs que permite al personal de salud saber si las personas obtienen recetas (y en consecuencia
fármacos) de múltiples proveedores y el empleo de recursos para cumplir la ley y eliminar prácticas de prescripción inapropiadas. En 2016, los CDC
publicaron el CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain, con recomendaciones para los médicos de atención primaria que prescriben
opioides para dolor crónico no oncológico. El lineamiento se basa en la mejor evidencia científica disponible y señala 1) cuándo iniciar o continuar
los opioides para el dolor crónico; 2) selección, dosis, duración, seguimiento y suspensión del opioide, y 3) valoración de riesgo y consideración de
daños del uso de opioides. Este mayor escrutinio hace que muchos médicos vacilen y duden para recetar y administrar analgésicos opioides, salvo
para lapsos cortos y analgesia necesaria para enfermedades o lesiones. En la actualidad, queda a discreción de cada médico decidir si comienza a
administrar opioides por tiempo prolongado a un paciente particular. Los lineamientos pragmáticos para la selección y vigilancia apropiadas de
pacientes que reciben tratamiento opioide crónico se muestran en el cuadro 103; el cuadro 104 muestra una lista de verificación para los
médicos de atención primaria que prescriben opioides para dolor no oncológico.
TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPÁTICO
En pacientes con este tipo de dolor, debe individualizarse el tratamiento. Algunos principios generales sirven para orientar la terapéutica; el
primero es iniciar acciones rápidas para obtener alivio y el segundo, llevar al mínimo las reacciones secundarias de los fármacos. Por ejemplo, en
pacientes con neuralgia posherpética y extraordinaria hipersensibilidad cutánea, con la lidocaína tópica (parches) se puede obtener alivio
inmediato sin efectos secundarios. Como primera línea de tratamiento pueden usarse anticonvulsivantes (gabapentina o pregabalina, véase antes)
o antidepresivos (nortriptilina, desipramina, duloxetina o venlafaxina). Es menos probable que sean eficaces los antiarrítmicos administrados por
tiempo prolongado, como la lidocaína y la mexiletina; aunque la infusión intravenosa de lidocaína puede producir analgesia en pacientes con
distintos tipos de dolor neuropático, el alivio suele ser transitorio, por lo general sólo de horas después de suspender la infusión. El congénere oral
de la lidocaína, mexiletina, es poco tolerable, tiene efectos secundarios gastrointestinales frecuentes. No hay consenso respecto al género de
fármacos que deben utilizarse de primera línea en todos los cuadros dolorosos crónicos. Sin embargo, dado que se necesitan para aliviar el dolor
dosis relativamente grandes de anticonvulsivos, es muy frecuente que surja sedación, que también es un problema con los TAC, aunque no lo es
tanto con los inhibidores de la recaptación de serotonina/noradrenalina (SNRI [serotonin/norepinephrine reuptake inhibitors], como venlafaxina y
duloxetina). De este modo, en el anciano o en individuos cuyas actividades cotidianas exigen un alto nivel de agudeza mental, estos fármacos deben
considerarse de primera línea. En cambio, los opioides se utilizarán como fármacos de segunda o tercera línea. Aunque son muy eficaces para
muchos trastornos dolorosos, los opioides son sedantes y su efecto tiende a disminuir con el tiempo, lo que conduce al incremento de la dosis y en
ocasiones, a la agravación del dolor. Cabe recurrir a combinaciones de fármacos de diferentes clases para llevar a nivel óptimo el control del dolor.
tiempo prolongado, como la lidocaína y la mexiletina; aunque la infusión intravenosa de lidocaína puede producir analgesia en pacientes con
distintos tipos de dolor neuropático, el alivio suele ser transitorio, por lo general sólo de horas después de suspender la infusión. El congénere oral
de la lidocaína, mexiletina, es poco tolerable, tiene efectos secundarios gastrointestinales frecuentes. No hay consenso respecto al género de
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fármacos que deben utilizarse de primera línea en todos los cuadros dolorosos crónicos. Sin embargo, dado que se necesitan para aliviar el dolor
dosis relativamente grandes de anticonvulsivos, es muy frecuente que surja sedación, que también es un problema con los TAC, aunque no lo es
tanto con los inhibidores de la recaptación de serotonina/noradrenalina (SNRI [serotonin/norepinephrine reuptake inhibitors], como venlafaxina y
duloxetina). De este modo, en el anciano o en individuos cuyas actividades cotidianas exigen un alto nivel de agudeza mental, estos fármacos deben
considerarse de primera línea. En cambio, los opioides se utilizarán como fármacos de segunda o tercera línea. Aunque son muy eficaces para
muchos trastornos dolorosos, los opioides son sedantes y su efecto tiende a disminuir con el tiempo, lo que conduce al incremento de la dosis y en
ocasiones, a la agravación del dolor. Cabe recurrir a combinaciones de fármacos de diferentes clases para llevar a nivel óptimo el control del dolor.
La inyección repetida de toxina botulínica es una estrategia emergente que parece alentadora para tratar el dolor neuropático focal, en particular
las neuralgias postherpéticas, del trigémino y postraumática.
Es importante subrayar que muchos pacientes, en particular los que padecen dolores crónicos, acuden al médico sobre todo porque están
sufriendo y porque sólo él puede proporcionarles los medicamentos que necesitan para aliviarse. Es responsabilidad fundamental de todo médico
reducir al mínimo las molestias físicas y emocionales de sus pacientes. Un paso importante para cumplir este objetivo es conocer a fondo los
mecanismos del dolor y los analgésicos.
CUADRO 102
Cuadros dolorosos que mejoran con los TAC
Neuralgia posherpéticaa
Neuropatía diabéticaa
Fibromialgiaa
Cefalea tensionala
Migrañaa
Artritis reumatoidea,b
Dorsalgia baja crónicab
Cáncer
Dolor después de apoplejía central
a Estudios comparativos demostraron su capacidad analgésica.
b Estudios comparativos demostraron su efecto beneficioso, pero no analgésico.
CUADRO 103
Guías para la selección y monitorización de pacientes que reciben opioides por tiempo prolongado para tratar dolor crónico no canceroso
Selección del paciente
El médico realizará anamnesis, exploración física y estudios apropiados, que incluyan la valoración del riesgo de abuso, empleo erróneo o adicción a
estupefacientes.
Considerará la posibilidad de un lapso de prueba de COT (empleo de opioides por largo tiempo) si el dolor es moderado o intenso, si éste tiene un
impacto negativo en las funciones o en la calidad de vida, y si los posibles beneficios terapéuticos son mayores que los daños potenciales.
Es necesario realizar y dejar constancia escrita de la práctica de una valoración entre beneficios y daños que incluyan datos de la anamnesis, la
exploración física y de estudios diagnósticos apropiados antes de COT o de manera constante durante su realización.
Consentimiento informado y uso de planes de tratamiento
a Estudios comparativos demostraron su capacidad analgésica.
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b Estudios comparativos demostraron su efecto beneficioso, pero no analgésico.
CUADRO 103
Guías para la selección y monitorización de pacientes que reciben opioides por tiempo prolongado para tratar dolor crónico no canceroso
Selección del paciente
El médico realizará anamnesis, exploración física y estudios apropiados, que incluyan la valoración del riesgo de abuso, empleo erróneo o adicción a
estupefacientes.
Considerará la posibilidad de un lapso de prueba de COT (empleo de opioides por largo tiempo) si el dolor es moderado o intenso, si éste tiene un
impacto negativo en las funciones o en la calidad de vida, y si los posibles beneficios terapéuticos son mayores que los daños potenciales.
Es necesario realizar y dejar constancia escrita de la práctica de una valoración entre beneficios y daños que incluyan datos de la anamnesis, la
exploración física y de estudios diagnósticos apropiados antes de COT o de manera constante durante su realización.
Consentimiento informado y uso de planes de tratamiento
Es importante obtener el consentimiento informado. Los comentarios siguientes con el paciente en cuanto a COT deben incluir objetivos,
expectativas, posibles riesgos y alternativas en vez de COT.
Se considerará el uso de un plan escrito de tratamiento de COT para dejar constancia de las responsabilidades del paciente, del clínico y de las
expectativas y ayuda en la orientación del enfermo.
Comienzo y ajustes
Hay que considerar al tratamiento inicial con opioides como un lapso de prueba terapéutico para saber si es apropiado el COT.
Se necesita individualizar al opioide seleccionado, escoger las dosis iniciales y los ajustes con base en el estado general del paciente, contacto previo
con opioides, obtención de objetivos terapéuticos y daños anticipables u observados.
Vigilancia
Se debe valorar de nuevo periódicamente a los pacienes sometidos al plan COT, según esté justificado, conforme lo indiquen las circunstancias
cambiantes. La monitorización seriada debe incluir la corroboración de la intensidad del dolor y nivel de función, valoraciones de la evolución hacia
la atención y objetivos terapéuticos, desarrollo de reacciones secundarias y apego terapéutico.
En personas sometidas a COT expuestas a un gran riesgo de comportamientos aberrantes farmacoinducidos o que las llevan a la práctica, el clínico
debe obtener periódicamente orina para la medición del fármaco en ella u otras informaciones para confirmar el cumplimiento del plan asistencial
con COT.
En pacientes sometidos de COT sin exposición a un alto riesgo y que no se sabe si participaron en comportamientos aberrantes
farmacodependientes, el clínico debe considerar en forma periódica la práctica de cuantificaciones de fármacos o drogas en orina u otra información
para atender el cumplimiento del plan asistencial COT.
Abreviaturas: COT, tratamiento crónico con opioides.
Fuente: Adaptado con autorización de R Chou et al.: J Pain 10:113, 2009.
CUADRO 104
Lista de verificación de los CDC para prescribir opioides para dolor crónico
Para médicos de atención primaria que tratan adultos (18+) con dolor crónico ≥3 meses, excepto cáncer, cuidados paliativos,
atención al final de la vida
LISTA DE VERIFICACIÓN
CUANDO SE CONSIDERA EL TRATAMIENTO PROLONGADO CON OPIOIDES
Establecer objetivos realistas para el dolor y la función con base en el diagnóstico (p. ej., caminar alrededor de la cuadra).
Verificar que se intentaron y optimizaron tratamientos no opioides.
Abreviaturas: COT, tratamiento crónico con opioides. Access Provided by:
Fuente: Adaptado con autorización de R Chou et al.: J Pain 10:113, 2009.
CUADRO 104
Lista de verificación de los CDC para prescribir opioides para dolor crónico
Para médicos de atención primaria que tratan adultos (18+) con dolor crónico ≥3 meses, excepto cáncer, cuidados paliativos,
atención al final de la vida
LISTA DE VERIFICACIÓN
CUANDO SE CONSIDERA EL TRATAMIENTO PROLONGADO CON OPIOIDES
Establecer objetivos realistas para el dolor y la función con base en el diagnóstico (p. ej., caminar alrededor de la cuadra).
Verificar que se intentaron y optimizaron tratamientos no opioides.
Explicar al paciente los beneficios y riesgos (p. ej., adicción, sobredosis).
Valorar el riesgo de daño o mal uso.
Explicar los factores de riesgo al paciente.
Revisar los datos del programa de vigilancia de fármacos por prescripción (PDMP, prescription drug monitoring program).
Revisar el tamiz urinario de drogas.
Establecer criterios para suspender o continuar los opioides.
Valorar el dolor y la función basales (p. ej., escala Pain, Enjoyment, General Activity [PEG]).
Programar la primera revaloración en 14 semanas.
Prescribir opioides de acción corta en la menor dosis indicada en la información del producto; emparejar la duración con la revaloración programada.
SI SE RENUEVA SIN UNA VISITA DEL PACIENTE
Verificar que la nueva visita esté programada ≤3 meses después de la anterior.
CUANDO SE REVALORE AL PACIENTE EN UNA VISITA
Continuar los opioides sólo después de confirmar mejorías clínicas relevantes en el dolor y la función sin riesgos ni daño significativos.
Valorar el dolor y la función (p. ej., PEG), comparar los resultados con los iniciales.
Valorar el riesgo de daño o mal uso:
Examinar al paciente en busca de signos de sedación excesiva o riesgo de sobredosis. De ser positivos, reducir la dosis en forma gradual.
Verificar el PDMP.
Examinar en busca de trastorno por consumo de opioides, si está indicado (p. ej., dificultad para controlar el uso). De ser positivo: referir para
tratamiento.
Verificar que se optimizaron los tratamientos no opioides. Determinar la continuación, ajuste, reducción en forma gradual o suspensión de los
opioides.
Calcular la dosis de opioide en equivalente de mg de morfina (MME).
Si ≥50 MME/día en total (≥50 mg hidrocodona; ≥33 mg oxicodona), aumentar la frecuencia del seguimiento; considerar ofrecer naloxona.
Evitar ≥90 MME/día en total (≥90 mg de hidrocodona, ≥60 mg de oxicodona) o justificar con cuidado, considerar la referencia al especialista.
Programar la revaloración a intervalos regulares (≤3 meses).
Fuente: Centers for Disease Control, disponible en: https://stacks.cdc.gov/view/cdc/38025, acceso el 25 de mayo de 2017 (dominio público).

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