EVALUACIÓN MEDICO OCUPACIO

Agrademos diligenciar la siguiente encuesta que foma parte de la a

FECHA 1/13/2022 NOMBRES

CEDULA 79750771 EDAD

CARGO Tecnico de laboratorio DEPENDENCIA

ESTRATO 1 2 3 4 5 6 ETNIA

ANTECEDENTES DE SALUD: Marque con una X si le ha sido diagnosticada y/o esta

ASMA HIPOTIROIDISMO
ENFERMEDAD PULMONAR CRONICA (EPOC) HIPERTENSION ARTERIAL
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES CANCER
DIABETES MELLITUS OBESIDAD
REFLUJO GASTROESOFAGICO DISFONIA
ARTRITIS REUMATOIDEA OSTEOPOROSIS
INMUNOSUPRESIÓN FIBROMIALGIA
ENFERMEDAD RENAL CRONICA DESNUTRICION
SINDROME DE MANGUITO ROTADOR ENFERMEDADES DE LA COLUMNA
En caso que presente otra enfermedad que no este descrita, informe cual: Ninguna
¿Está tomando algún medicamento? Si la respuesta es afirmativa, escriba cuál: Ninguno
¿Le realizaron alguna cirugia en el ultimo año? SI NO X
¿Ha presentado fracturas o esguinces en los 2 ultimos años? SI NO X
¿Ha sufrido algun Accidente de trabajo? SI X NO
¿Es alergico a medicamentos o medio ambiente SI NO X
¿Actualmente utiliza gafas o lentes? SI NO X
Se aplico vacuna contra covid-19 SI X NO

Salud masculina
Si usted es hombre mayor de 50 años ¿Cuándo fue su último examen de antigeno prostático?
Salud femenina
Si usted es mujer ¿Fecha de su último ciclo menstrual? ¿Fecha de su última citologia?
Si usted es mujer ¿Fecha de su último parto? ¿Fecha de su última mamografia?
ESTILO DE VIDA
¿Actualmente fuma? SI NO X Cuantos cigarrillos a
¿Realiza actividad fisica? SI NO X ¿Cuál actividad física
¿Consume bebidas alcoholicas? SI NO X ¿Cada cuanto consume bebi

MANO DOMINANTE Diestro X Zurdo Ambidiestro TALLA (estatura)

Marque con una X si presenta alguno de lo

Tos Dolor de garganta Congestión nasal Dificultad para respirar

Depresión Ansiedad Dolor en espalda Dolor en cuello

Dolor en manos Dolor en cadera Dolor en rodillas Dolor en tobillos

Observaciones del trabajador A

FIRMA DEL TRABAJAD
 EVALUACIÓN MEDICO OCUPACIONAL (INGRESO)

nciar la siguiente encuesta que foma parte de la actualizacion de la Historia clinica Ocupacional

Mario Ricardo APELLIDOS Ruiz Cascante

CELULAR CORREO marioruiz79@gmail.com

Padre Madre
CON QUIEN VIVE
Afro Blanca Mestizo Indigena Rom Abuela Abuelo

ue con una X si le ha sido diagnosticada y/o esta en tratamiento médico por alguna de las siguientes enfermedades

ALTERAC. PSICOLOGICA
ENSION ARTERIAL DISLIPIDEMIA (Colesterol y trigliceridos altos)
TABAQUISMO
ALCOHOLISMO
NIA EPILEPSIA
PERDIDA DE LA AUDICION
ENFERMEDADES DE LA SANGRE
TRICION SINDROME DE TUNEL CARPIANO
MEDADES DE LA COLUMNA COVID-19

En caso afirmativo informe cual: ¿Presenta alguna secuela de la cirugía?

En caso afirmativo informe cual: ¿Presenta alguna secuela ?
En caso afirmativo informe cual: Rotura parcial ligamento Fecha: 2010
En caso afirmativo informe a que:
En caso afirmativo, para que : Fecha ultima valoracion visual
Que tipo de vacuna : MODERNA(2 DOSIS) Fecha de las dosis

Salud masculina

Salud femenina
¿Fecha de su última citologia? ¿Cuál método de planificación usa?
¿Fecha de su última mamografia?
ESTILO DE VIDA
Cuantos cigarrillos al dia
¿Cuál actividad física realiza? ¿Cada cuanto realiza esta actividad?
¿Cada cuanto consume bebida alcoholica?

TALLA (estatura) 1.77 PESO (aprox) IMC (solo para el medico)

115K
Marque con una X si presenta alguno de los siguientes sintomas

Dificultad para respirar Dolor de cabeza Alteración en conciliación del sueño

Dolor en cuello Dolor en hombros Dolor en codos Dolor en muñecas

Dolor en tobillos Dolor en pies Disfonia Disminución de la audición

Actualmente cuento con buena salud.

FIRMA DEL TRABAJADOR
 Ruiz Cascante

marioruiz79@gmail.com
Pareja Hijo Hija

Tios Nietos Otros

altos)

a alguna secuela de la cirugía?

uela ?
¿Secuelas? NO

ma valoracion visual
2/8/2021-3/11/2021

(solo para el medico)

Fatiga

ión de la audición