hiperglicemia neonatal

Adriana Montealegre Pomar, MD.

Definición y contexto clínico

Se define hiperglicemia como la concentración de glucosa en sangre

superior a 125 mg/dl o la concentración plasmática de la misma, mayor o
igual a l50 mg/dl. Este valor de glucemia está relacionado con el umbral
renal de la glucosa a partir del cual aparece glucosuria. Entendemos que
cuando nos referimos a concentración en sangre, nos referimos a muestra
capilar, bien sea tomada con tira reactiva o analizada directamente en el
laboratorio. Dado el carácter cualitativo de la tira reactiva, siempre se
deberá verificar el resultado con determinación plasmática, sin que esto sea
causa para retardo en el tratamiento.

La hiperglicemia es más común durante la primera semana de vida. Su

incidencia es inversamente proporcional a la edad gestacional, siendo
mucho mayor en los prematuros extremos (18 veces mayor en neonatos
con pesos al nacer menores de 1.000 g que en aquellos con peso menor de
2.000 g, presentando hasta el 86% de ellos glucemias plasmáticas
superiores a 125 mg/dl y el 72% glucemias sanguíneas superiores a 300
mg/dl). En cifras, se acerca a más del 68% en el prematuro extremo y
menos del 5% en el recién nacido a término. Se ha encontrado una relación
directa, igualmente con la edad posnatal, siendo más frecuente en las
primeras 72 horas de vida, aunque puede aparecer posteriormente como
consecuencia de otras patologías, como los procesos infecciosos. Otras
etiologías encontradas en estudios, incluyen la hipoxia neonatal y el
tratamiento farmacológico con corticosteroides, infusión endovenosa de
glucosa a tasa por encima del rango considerado como normal (6-8
mg/k/min), uso de catecolaminas, cafeína o cualquier evento estresante que
produzca elevación de las hormonas contrareguladoras (cortisol, glucagón y
catecolaminas en general).

Otra Patología menos frecuente, pero que merece mención, es la

diabetes mellitus neonatal, transitoria o permanente, que se define como
una hiperglucemia detectada durante el primer mes de vida, de más de dos
semanas de duración y que precisa tratamiento con insulina. Ocurre en uno
de cada 500.000 recién nacidos y sólo el 30% de los casos es permanente.
Esta patología se genera por una situación de hipoinsulinismo o resistencia
a la insulina. Se han postulado varias hipótesis sobre su etiología, tales
como inmadurez pancreática, isodisomía del cromosoma 6 paterno es decir
existencia de un gen localizado en la región cromosómica 6 q 22-23,
sometido a impregnación y de expresión exclusivamente paterna. Los
recién nacidos con ésta entidad se caracterizan por ser de difícil
tratamiento, bajo peso para su edad gestacional y no se detectan
anticuerpos antiinsulina ni antiislotes. Algunos, pueden presentar sordera
neurosensorial asociada, casos en los cuales se debe sospechar enfermedad
mitocondrial; sin embargo, en éstos pacientes la hiperglucemia aparece
posterior al primer mes de vida. La mayoría de los casos de diabetes
mellitus neonatal, se resuelven antes de los 18 meses de edad.
 Al igual que la hipoglicemia, la hiperglicemia sostenida puede tener
consecuencias funestas, ya que conlleva a pérdida urinaria de glucosa
(diuresis osmótica) con deshidratación, pérdida de peso e hiperosmolaridad
con contracción del espacio intracelular, la cual aumenta el riesgo de
sangrado cerebral.

Fisiopatología

En el caso del prematuro extremo, en el que se encuentra la mayor

incidencia, el grado de inmadurez juega un papel principal en la
fisiopatología de la hiperglucemia. Al contrario de los recién nacidos a
término, en los prematuros no hay supresión de la producción de glucosa
hepática regulada por niveles séricos de la misma o de insulina, además de
que hay una pobre respuesta de las células B pancreáticas, aparentemente,
debido a disminución en la expresión de ciertos transportadores de glucosa
(los GLUT-2 y GLUT-4). A ésto se agrega que la alimentación enteral en los
prematuros extremos, frecuentemente no se inicia sino hasta el final de la
primera semana de vida, por riesgos de enterocolitis e intolerancia, lo que
lo hace completamente dependiente de la nutrición parenteral y susceptible
a la variación en las infusiones de glucosa.

Las otras causas relacionadas con hiperglicemia, que se presentan tanto

en el recién nacido a término como en el prematuro, incluyen cualquier
evento de estrés, bien sea producido por inducción anestésica, cirugía o
enfermedad sistémica severa (síndrome de dificultad respiratoria, falla
cardíaca, sepsis, enterocolitis necrotizante, entre otras), con la consecuente
elevación de los niveles circulantes de cortisol, glucagón, catecolaminas y
otros factores como son: farmacoterapia con dexametasona, metilxantinas
(aminofilina) y catecolaminas (dopamina, y dobutamina), los cuales
favorecen la glicólisis.

Existen estudios que mencionan la administración de lípidos endovenosos

con o sin aminoácidos como factor predisponente por reducción del uso de
glucosa, pero éstos son debatidos por otros estudios que atribuyen a los
lípidos un efecto protector con menor requerimiento de infusiones altas de
glucosa.

Recomendaciones diagnósticas invasivas y no invasivas

Ante niveles de glucosa estimados por encima de 125 mg/dl mediante

tira reactiva, se debe confirmar el valor con muestra plasmática, dado el
carácter cualitativo de éste método diagnóstico. En cuanto al seguimiento,
todo paciente con nutrición parenteral debe tener controles de glucometría
como mínimo c/8 h y si se diagnostica hiperglicemia puede aumentarse la
frecuencia a cada cuatro o seis horas, según criterio médico y la
circunstancia especial que se presente (necesidad de tratamiento con
insulina, labilidad e hiperglicemia refractaria o hipo e hiperglicemia).

Evaluación inicial y manejo de urgencias

Una vez confirmada la hiperglicemia con determinación plasmática de

glucosa, lo más importante es identificar los factores de riesgo: infusión de
dextrosa o NTP, estrés (cirugía, SDR, infección), medicamentos. El tratar las
condiciones asociadas y minimizar así los factores de riesgo, son conceptos
básicos en el manejo de la hiperglicemia.

Generalmente, el neonato con hiperglicemia se encuentra hospitalizado

con infusión de dextrosa o nutrición parenteral (NTP). Inicialmente,
mientras se identifican factores de riesgo, se debe disminuir la infusión de
glucosa, debido al riesgo de hiperosmolaridad y sangrado de SNC. Se sabe
que cada l8 mg/dl de glucosa, aumenta la osmolaridad en 1 mOsm/L. 25
mOsm/L, que corresponden a 250 mg/dL de glucosa son el nivel máximo
permisible. Cuando se confirma la hiperglicemia, entonces, se debe
disminuir secuencialmente la infusión de carbohidratos en 1mg/k/min,
haciendo control de glicemia central a los 30- 60 min.

Ante niveles altos sostenidos se hace necesario en ocasiones, manejo con

SSN al 0,9%, mientras se identifica el factor causante. Durante este período,
una vez normalizada la glicemia, es necesario realizar controles cada seis a
ocho horas con glucometrías.
Es importante anotar que la reducción del aporte de glucosa debe ser
transitoria. Es decir, por períodos de tiempo de 24 a 48 horas máximo, ya
que la disminución en el aporte calórico del neonato, no sólo de
carbohidratos, sino también de lípidos y proteínas, al suspender o disminuir
la NTP, puede ejercer un efecto deletéreo durante este período crítico de
crecimiento rápido y desarrollo, con efectos a largo plazo.

Manejo hospitalario general

Una vez confirmado el diagnóstico de hiperglicemia, se procede a

disminuir transitoriamente la infusión de glucosa en un 10-15%
(generalmente de uno en uno mg/k/min). Se recomienda hacer control con
glicemia central a los 30-60 min. de disminuida la infusión. En caso de
niveles de riesgo-superiores a 250 mg/dL o persistencia de hiperglicemia, a
pesar de disminución secuencial, se remplazará la mezcla por SSN al 0,9%,
hasta obtener niveles inferiores a 125 mg/dL.

Es importante revisar la historia clínica y hacer un examen físico

completo en busca de factores de estrés o farmacológicos relacionados. El
realizar exámenes complementarios como CH, hemocultivos, dependerá del
criterio médico, fundamentado en el estudio de la historia clínica y examen
físico del paciente.

Se continuarán controles con glucometría cada cuatro, seis y ocho horas

según persistencia de hiperglicemia, labilidad de hipo a hiperglicemia o
tratamiento con insulina.

El manejo del factor desencadenante, como se ha mencionado

anteriormente, es el pilar en el tratamiento de la hiperglicemia.

El tratamiento con insulina, debe considerarse en casos concretos de

prematuros de muy bajo peso con mala tolerancia a infusiones de glucosa
por encima de seis a ocho mg/k/min y concentración plasmática de glucosa
superior a 250 mg/dL en forma persistente, habiendo descartado otros
factores predisponentes.
 Aún en la actualidad, el tratamiento con insulina es controversial. Algunos
estudios sugieren que dicho tratamiento es seguro y benéfico, mientras que
otros mencionan riesgos potenciales como hipoglicemia y convulsiones,
presencia de acidosis láctica al asociarse con concentraciones altas de
glucosa, como también de hígado graso, lo cual debe tenerse en cuenta,
sopesando riesgo-beneficio.

En caso de requerir infusión de insulina para el tratamiento de

hiperglicemia prolongada, se recomienda el uso de infusiones iniciales de
0,5 mU/k/min. que pueden incrementarse gradualmente hasta cuatro
mU/kg/min. Algunos autores recomiendan una dosis de mantenimiento de
dos a cuatro mU/k/min, dada la resistencia intrínseca a la insulina del
prematuro, pero siempre iniciando la perfusión a dosis bajas para probar la
sensibilidad de cada paciente al fármaco. Se debe tener en cuenta que la
insulina humana regular debe ser mezclada con SSN al 0.9% o al 0,45% más
albúmina al 1%, para prevenir su adherencia al plástico del buretrol y del
equipo de bomba. Además debe “purgarse” el equipo antes del inicio de la
infusión, con tres a cinco mL de la preparación.

Manejo médico intensivo

Se manejará el paciente en UCI o cuidado intermedio, con controles de

glucometría cada cuatro, seis y ocho horas, según el caso, hasta que se
logren obtener niveles estables de glucosa con el tratamiento instaurado. En
el caso especial que se requiera infusión de insulina, el paciente debe ser
monitorizado en cuidado intensivo.

Generalmente, el tratamiento y seguimiento está supeditado a la

condición precipitante de hiperglicemia. El objetivo del tratamiento debe
ser el mantener valores normales de glicemia, por debajo de 150 mg/dL.

Recomendaciones al alta/salida

Como se ha comentado anteriormente, esta patología es frecuente en

prematuros y recién nacidos a término, hospitalizados con otras patologías
especiales. El alta se dará según la resolución de las condiciones asociadas.
En cuanto a la hiperglicemia, niveles plasmáticos por debajo de l50 mg/dL o
en sangre periférica bajo 125 mg/dL en forma sostenida, indican control de
la misma.
Cuidado ambulatorio

Se conoce que los sensores de glucosa en los diferentes órganos en

general y en el páncreas en particular, se programan durante los estadios
tempranos del desarrollo. La exposición del neonato en desarrollo por
períodos prolongados de tiempo a concentraciones altas de glucosa, puede
conllevar a alteraciones significativas en su edad adulta, como riesgo de
desarrollar diabetes por homeostasis defectuosa de la glucosa, además del
riesgo a corto plazo de sangrado en SNC e hidrocefalia y lesiones
neurológicas. Es importante tener lo anterior en cuenta para un mejor
seguimiento.

Siendo la mayor incidencia de esta patología en el prematuro, los

controles serán encaminados a evaluar desarrollo psicomotor y
neurosensorial (potenciales auditivos y visuales, eco transfontanelar, TAC
cerebral), en forma interdisciplinaria por neuropediatría y neonatología.

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