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Fib Aur
Fib Aur
Fibrilación auricular
Fibrilación auricular
Las ondas P representan la despolarización de las aurículas y no aparecen en el ECG de la fibrilación auricular.
Clasificación y recursos externos
CIE-10 I 48.
[1]
<noinclude >
</noinclude>
CIE-9 427.31
DiseasesDB 1065
[2]
MedlinePlus 000184
[3]
eMedicine med/184
[4]
MeSH D001281
[5]
Aviso médico
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca más frecuente en la práctica clínica.[6] La FA es una
enfermedad en la que las aurículas o cámaras superiores del corazón laten de una manera no coordinada y
desorganizada, lo que produce un ritmo cardíaco rápido e irregular (es decir, latidos cardiacos irregulares).
La FA es la arritmia más frecuente en la práctica clínica y representa una gran carga socioeconómica que es
responsable de aproximadamente un tercio de las hospitalizaciones por alteraciones del ritmo cardiaco.2 Además,
durante los últimos 20 años, las hospitalizaciones por FA han aumentado en un 66% debido al envejecimiento de la
población, una prevalencia en aumento de las enfermedades cardiacas crónicas, el diagnóstico más frecuente por
medio del uso de dispositivos de control ambulatorios y otros factores.[17]
La FA es un problema de salud pública extremadamente costoso (aproximadamente unos 3.000 € [unos 3.600 $] al
año por paciente).[18] La carga económica total se aproxima a los 13,5 miles de millones de € (aproximadamente
15,7 miles de millones de $) en la Unión Europea. En un estudio europeo, el promedio de costes de la hospitalización
de un paciente con FA se estimó en 1.363 €, 5.252 €, 2.322 €, 6.360 €, y 6.445 € en Grecia, Italia, Polonia, España
y los Países Bajos, respectivamente. Se identificó a la atención durante la hospitalización y los procedimientos
intervencionistas como las principales fuentes de costes, ya que representan más del 70% de los costes anuales
totales en los cinco países.[19] El estudio US FRACTAL Registry halló que los pacientes con FA de reciente inicio
tratados con tratamientos tradicionales supusieron unos 4.000-5.000 $ a los costes sanitarios directos anuales, un
número que aumenta significativamente en pacientes con múltiples recurrencias de la FA.[20]
Clasificación de la FA
Las directrices del American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA) y European Society
of Cardiology (ESC) sobre fibrilación auricular recomiendan el sistema de clasificación siguiente, que se basa en la
simplicidad y la relevancia clínica. Estas categorías no son mutuamente excluyentes, y un paciente individual puede
tener varios episodios de FA paroxística y FA persistente ocasional, o lo inverso.
Categoría de FA Características
Persistente Episodios de FA que no ceden con terapia farmacológica y ameritan cardioversión eléctrica, revirtiendo exitosamente con esta
Todos los pacientes de FA se clasifican inicialmente en la categoría FA detectada por primera vez. Estos pacientes
pueden haber tenido (o no) otros episodios previos que no han sido detectados. Si un primer episodio detectado se
termina por sí mismo en menos de 7 días y más tarde se inicia otro episodio, el caso se ha cambiado a la categoría de
FA paroxística. Aunque los episodios en esta categoría duran hasta 7 días, en la mayoría de los pacientes con FA
paroxística los episodios se terminan por sí mismos en menos de 24 horas. Si, en cambio, el episodio dura más de 7
días, no es probable que se termine por sí mismo[21] y se llama FA persistente. En este caso, el episodio podría
terminarse con cardioversión. Si la cardioversión no es eficaz o no se intenta, y el episodio continúa durante largo
tiempo (por ejemplo, un año o más), es una FA permanente.
Los episodios que duran menos de 30 segundos no se incluyen en este sistema. Tampoco se consideran los casos en
los que la FA es secundaria a una enfermedad primaria que podría ser la causa de la FA. Con este sistema no siempre
queda claro cómo debe denominarse un caso de FA. Por ejemplo, un caso puede ajustarse a la categoría de FA
paroxística alguna vez, mientras que otras veces podría tener las características de la FA persistente. Puede decidirse
la categoría más adecuada determinando cuál es más frecuente en el caso que se está evaluando.
Además de la clasificación previa, es importante clasificar el evento de acuerdo a la respuesta ventricular presenta, lo
que tiene capital importancia desde el punto de vista de tratamiento e implicaciones hemodinámicas importantes.
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Fibrilación Auricular con Respuesta Ventricular Lenta (FARVL) menos de 60 latidos por minuto
Fibrilación Auricular con Respuesta Ventricular Adecuada (FARVA) 60 a 100 latidos por minuto
Fibrilación Auricular con Respuesta Ventricular Rapida (FARVR) más de 100 latidos por minuto
Las directrices de ACC/AHA/ESC describen unas categorías de FA adicionales basadas en otras características del
paciente:
• Fibrilación auricular idiopática o recurrente benigna del adulto - ausencia de hallazgos clínicos o
ecocardiográficos de otras enfermedades cardiovasculares (incluyendo la hipertensión) o enfermedad pulmonar
relacionada, y edad inferior a 60.
• FA no valvular - ausencia de valvulopatía mitral reumática, a prótesis valvular cardiaca o valvulopatía mitral.
• FA secundaria - se produce en el marco de una enfermedad primaria que puede ser la causa de la FA, como
infarto agudo de miocardio, cirugía cardiaca, pericarditis, miocarditis, hipertiroidismo, embolia pulmonar,
neumonía u otra enfermedad pulmonar aguda.
Etiología
La FA puede deberse a varias causas cardiacas, pero puede ocurrir en corazones normales. Las asociaciones
conocidas incluyen:
• la hipertensión,
• las enfermedades cardiacas primarias como la enfermedad coronaria, la estenosis mitral (debida a cardiopatía
reumática o a prolapso mitral), la insuficiencia mitral, la miocardiopatía hipertrófica, la pericarditis, una
cardiopatía congénita, la cirugía cardiaca previa;
• las enfermedades pulmonares (neumonía, cáncer de pulmón, embolia pulmonar, sarcoidosis);
• un consumo de alcohol excesivo (por ejemplo en el botellón, puede provocar el síndrome cardiaco de vacaciones
o holiday heart syndrome; las mujeres que beben más de dos copas diarias tienen un 60% más de probabilidades
de desarrollar una FA);[22]
• hipertiroidismo;
• envenenamiento por monóxido de carbono;
• marcapasos duales en presencia de una conducción auriculoventricular normal;[23]
• los antecedentes familiares de FA podrían aumentar el riesgo de FA. En un estudio en más de 2.200 pacientes con
FA el 30% tenía familiares con FA. Se ha sugerido que varias mutaciones genéticas podrían estar implicadas.
Manifestaciones clínicas de la FA
La FA es una enfermedad que altera considerablemente la vida de los pacientes, principalmente debido a su
incapacidad para realizar las actividades diarias normales debido a que se quejan de palpitaciones, dolor de pecho,
disnea, fatiga o sensación de mareos. Sin embargo, el descubrimiento de la presencia de la FA puede surgir a través
de la presentación de una entidad asociada, como las complicaciones embólicas o la exacerbación de la insuficiencia
cardiaca.
Ha de tenerse en cuenta que cuando la sangre no se expulsa completamente fuera de las cámaras cardiacas, puede
acumularse y formar un coágulo. Si un coágulo en las aurículas sale del corazón y obstruye una arteria cerebral, se
produce un accidente cerebrovascular (también llamado ictus). Aproximadamente un 15% de los accidentes
cerebrovasculares son el resultado de la FA.
La mayoría de casos de FA son secundarios a otros problemas médicos, por lo que la presencia de dolor torácico o
angina, síntomas de hipertiroidismo como pérdida de peso y diarrea, y síntomas indicativos de una enfermedad
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pulmonar señalarían una causa subyacente. Unos antecedentes de accidente cerebrovascular o accidente isquémico
transitorio (AIT), así como hipertensión, diabetes, insuficiencia cardiaca y fiebre reumática, podrían indicar si un
paciente con FA tiene un mayor riesgo de complicaciones.
Los individuos pueden experimentar períodos de FA sintomática y asintomática. Con el tiempo, las palpitaciones
pueden desaparecer, de manera que los pacientes en quienes la arritmia se ha hecho permanente, pueden quedar
asintomáticos. Esto es particularmente frecuente entre los ancianos. Algunos pacientes experimentan síntomas solo
durante la FA paroxística, o solo de forma intermitente, durante los episodios de FA sostenida.
Tratamiento de la FA
Objetivos terapéuticos
Los objetivos principales del tratamiento de la fibrilación auricular son prevenir la inestabilidad hemodinámica
transitoria temporal y prevenir el accidente cerebrovascular. En Urgencias, cuando el colapso hemodinámico es
inminente debido a una taquicardia sin control, puede estar indicado hacer una cardioversión inmediata.
Los factores principales que determinan el tratamiento de la fibrilación auricular son la duración de la misma y la
evidencia de inestabilidad hemodinámica. El mantenimiento del ritmo sinusal con frecuencia normal es el objetivo
terapéutico final de los pacientes con FA. Los tratamientos actuales para la FA se centran en restaurar y mantener el
ritmo sinusal normal y controlar la frecuencia cardiaca con el objetivo principal de tratar la arritmia en sí misma y
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Opciones terapéuticas
Los objetivos del tratamiento de la FA se pueden lograr con opciones terapéuticas farmacológicas y no
farmacológicas:l
Opciones farmacológicas
El tratamiento farmacológico es la principal elección terapéutica de primera línea en el tratamiento de la FA. Las
guías de consenso de la ACC, AHA y la ESC (American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force/European Society of Cardiology) han colaborado entre sí para generar recomendaciones para el tratamiento de
la FA.
Fármacos antiarrítmicos
La base del mantenimiento del ritmo sinusal es el uso de antiarrítmicos. Estos fármacos suelen usarse en la
cardioversión farmacológica o en la prevención de la recaída de la FA y alteran el flujo de iones en el tejido cardiaco,
reduciendo su excitabilidad y preparando el terreno para una cardioversión espontánea y duradera. Los fármacos
actúan prolongando el periodo refractario efectivo (PRE) mediante el bloqueo de los iones de sodio (fármacos de
clase I) o de los iones de potasio (fármacos de clase II) o una mezcla de ambos. Estas medicaciones suelen usarse
junto con cardioversión eléctrica.
Pero pese al uso difundido de los fármacos antiarrítmicos para la conversión y la supresión a largo plazo de la FA, su
uso está limitado debido que temas relacionados con una eficacia intermedia, la tolerabilidad y el potencial de
efectos proarrítmicos ventriculares graves y/o toxicidad en diversos órganos.[28] Se han observado efectos colaterales
graves que llevan al aumento de la mortalidad en los estudios clínicos con fármacos antiarrítmicos y, por lo tanto, la
seguridad se ha convertido en un tema clave al considerar el tratamiento con nuevos medicamentos
antiarrítmicos.[29]
Los fármacos antiarrítmicos tienen características propias que dependen de las corrientes iónicas que bloquean.
Habitualmente se agrupan en cuatro categorías amplias en la clasificación de Vaughan Williams modificada, en
función del efecto electrofisiológico dominante.
• Tipo 1 A: disopiramida, procainamida, quinidina
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Control de la frecuencia
El control de la frecuencia se consigue con fármacos que actúan aumentando el grado de bloqueo en el nódulo AV,
con una disminución real del número de impulsos que son conducidos a los ventrículos. Esto puede hacerse con:[31]
• Beta bloqueantes (preferiblemente los betabloqueantes cardioselectivos como metoprolol, atenolol, bisoprolol)
• Antagonistas de los canales de calcio (es decir, diltiazem y verapamilo)
• Glucósidos cardiotónicos (es decir, digoxina) – uso limitado aparte del paciente anciano y sedentario
Además de estos fármacos, amiodarona tiene algunos efectos de bloqueo del nódulo AV, sobre todo cuando se
administra por vía endovenosa, y puede usarse en caso de contraindicación o falta de eficacia (sobre todo por
hipotensión) de otros fármacos.
Anticoagulación
La mayoría de los pacientes con FA tienen un aumento del riesgo de accidente cerebrovascular. La excepción son los
pacientes con FA recurrente benigna del adulto, cuyo riesgo es muy bajo e independiente del tipo de FA.[32] [33] Una
revisión sistemática de los factores de riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular de
causa no valvular concluyó que unos antecedentes de accidente cerebrovascular o AIT eran el factor de riesgo más
potente para un futuro accidente cerebrovascular, seguido de la edad avanzada, la hipertensión y la diabetes.[34] La
embolización es mucho más probable en pacientes menores de 65 años que en pacientes de más de 75.
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Para compensar el mayor riesgo de accidente cerebrovascular puede ser necesario administrar anticoagulantes. Sin
embargo, con warfarina, si el riesgo anual es inferior al 2% los riesgos asociados al tratamiento con warfarina
superan el riesgo de accidente cerebrovascular por FA.[35] [36]
La FA en el contexto de una estenosis mitral se asocia a un aumento de 17 veces del riesgo de accidente
cerebrovascular.
Anticoagulación aguda
Si se precisa anticoagulación urgente (por ejemplo, para cardioversión) la heparina o fármacos similares consiguen
su objetivo mucho más rápido que la warfarina, que tarda varios días en alcanzar concentraciones adecuadas.
Después de un accidente cerebrovascular embólico reciente, la anticoagulación puede ser arriesgada, porque la zona
cerebral dañada tiene una cierta tendencia a la hemorragia (transformación hemorrágica.[37]
Anticoagulación crónica
En pacientes con FA no valvular la anticoagulación con warfarina puede reducir el accidente cerebrovascular en un
60%, mientras que los antiplaquetarios pueden disminuirlo en un 20%.[38] [39]
Cardioversión
La cardioversión se realiza para reiniciar y restaurar el ritmo sinusal en los pacientes con FA persistente y puede
alcanzarse por medio de fármacos o descargas eléctricas:
• La cardioversión eléctrica implica la restauración del ritmo cardiaco normal mediante la aplicación de una
descarga eléctrica de corriente continua.
• La cardioversión química se realiza con fármacos como amiodarona, dronedarona (disponible próximamente),[40]
procainamida, ibutilida, propafenona o flecainida.
La necesidad de cardioversión puede ser inmediata cuando la arritmia es el factor principal responsable de
insuficiencia cardiaca aguda, hipotensión o empeoramiento de la angina de pecho en un paciente con enfermedad
coronaria. La cardioversión implica un riesgo de tromboembolia, a menos que se inicie la prevención con
anticoagulantes antes del tratamiento. Sin embargo, no hay pruebas de que el riesgo de tromboembolia o accidente
cerebrovascular sea diferente entre los métodos farmacológicos y eléctricos.
Tratamientos no farmacológicos
Cardioversión
En pacientes con FA donde no se consiga controlar la frecuencia cardiaca con fármacos y no sea posible restaurar el
ritmo sinusal con cardioversión, se dispone de alternativas no farmacológicas.
La ablación es un método que se usa cada vez más para tratar casos de FA recurrente que no responden a los
tratamientos convencionales. La ablación con catéter destruye las áreas de tejido que originan las señales eléctricas
anormales. La ablación del nódulo auriculoventricular junto con el implante de un marcapasos permanente brinda un
control sumamente eficaz de la frecuencia cardiaca y mejora los síntomas en algunos pacientes con FA. En general,
los pacientes con más posibilidades de beneficiarse de esta estrategia son los que tienen frecuencia ventricular rápida
durante la FA que no pueden ser controlados adecuadamente con control de la frecuencia o del ritmo.[41]
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Más información
• Fibrilación Auricular - Fundación Española del Corazón [43]
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Fuentes y contribuyentes del artículo 10
Licencia
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