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DATOS GENERALES
Nombre Alumno (A)
Fecha de
Grado Grupo
nacimiento
Escuela
Fecha de elaboración
Motivo de evaluación/canalización
Instrumentos aplicados
Historia
Entrevista Pedagógica Psicológica Otra
clínica
Observación Aprendizaje Psicología Comunicación Otra
Evaluación
Especificar
psicopedagógica
Evaluación
Especificar
comp. comunic.
WISC WISC
DFH BENDER ABIC ICADIP ICADIEP IDEA CARS OTRO
RM IV
Apariencia física
Situación actual
Antecedentes escolares relevantes
Aprendizaje
Ámbito Barrera (BAP) Fortaleza Ajustes razonables
Escolar
Alumno
Aprendizaje
Ámbito Barrera (BAP) Fortaleza Ajustes razonables
Familiar
Participantes
Nombre Función Firma