Formato

CHECK LIST DE DESPEJE DE PERSONAL Y Documento ID : FOR-OM-2041

EQUIPOS PARA EL PROCESO DE VOLADURA Versión : 01
Fecha : 09/03/18

Nombre del supervisor: Cargo:

Área: Lugar:

Empresa: Fecha: / /

Responda a las siguientes interrogantes marcando con un "x" en el recuadro según corresponda:

SI NO
1. ¿Tiene conocimiento del lugar, fecha y hora exacta de la voladura?

2. ¿Se informó de la voladura a todo el personal a su cargo?

3. ¿Se evacuó a todo el personal a su cargo fuera del área de influencia de voladura?

4. ¿Se evacuó a todos los equipos fuera del área de influencia de voladura?

5. ¿Informó vía radial al O1 de la evacuación de todo el personal y equipos a su cargo?

6. ¿Queda algún equipo dentro del área de influencia de la voladura?

7. De ser positivo el ítem N°06, ¿Se ha informado de esta condición al B1?

Cantidad de personal a su cargo: Evacuados:

Cantidad de equipo a su cargo: Evacuados:

En caso de haber marcado en el recuadro "NO" , favor de describir el motivo en la observación a continuación:

Observaciones:

Hora entrega del check list :

Firma del supervisor