Diferencia de

Obra Social

Ciudad de Buenos Aires, ______ de __________________ de ___________

Sres. Excelencia en Soluciones Informáticas SA

Por medio de la presente me notifico que la empresa solo realizará a la obra social el aporte
obligatorio por ley. Las diferencias que se generen entre el costo del plan de medicina prepaga
elegido por mi y dicho aporte quedan a mi exclusiva responsabilidad y cargo.

Asimismo entiendo que los valores del plan de medicina prepaga pueden aumentar (sin previo
aviso) y que los trámites administrativos de afiliación, modificación y baja quedan bajo mi
entera responsabilidad.

Firma:

Aclaración:

DNI:

Fecha:

Prepaga / Plan:

TGV – Excelencia en Soluciones Informáticas -