Observaciones: _________________________________________________________________________________________

Vacuna antirrábica al día (Preguntar cuando el afectado sea el dueño del animal): SI NO NO SABE

1. UD. HA SIDO MORDIDO POR UN ANIMAL SOSPECHOSO DE RABIA

2. LA RABIA ES UNA ENFERMEDAD MORTAL
3. EL ABANDONO DEL TRATAMIENTO EN CUALQUIER ETAPA DE SU TRATAMIENTO NO LO PROTEGE
4. PARA MAYOR INFORMACIÓN ACUDA A SU CONSULTORIO
5. LA ATENCIÓN, EL MANEJO DE LAS HERIDAS Y LA VACUNACIÓN ANTIRRABICA SON GRATUITOS (D.S 1/2013
FOLIO N°_______ art.23)

VACUNACIÓN ANTIRRABICA POST- EXPOSICIÓN

NOTIFICACIÓN ACCIDENTE POR MORDEDURA Y EXPOSICIÓN
Inicia Tratamiento Completo: SI NO
ESTABLECIMIENTO ____________________________________________________________
Inicia Tratamiento Abreviado (Zagreb): SI NO
DATOS DEL PACIENTE

Nombres: ___________________________________________________________________________________ __________

Fecha inicio tratamiento: __________________________________
Apellidos: ____________________________________________________________________ _________________________
Fecha prevista * Fecha efectiva **
Rut: Edad: ______________________________________
1ª dosis
Domicilio: _____________________________ N°________________________
2ª dosis
Población -Villa-Condominio: _____________ Comuna: __________________________________ 3ª dosis
4ª dosis
Ciudad: ______________ __________ Teléfono fijo: ________________ __________Celular:_________________________
5ª dosis
E-mail:_______________________________________________________________________________________________
* Fecha prevista: Es la fecha en la que corresponde aplicar la dosis

Tipo de accidente: Mordedura Contacto

** Fecha efectiva: Es la fecha en que se aplica la dosis

Única Múltiple
PREVENCIÓN TETANOS
Fecha accidente: ________________________________ Fecha notificación: _______________________________
Toxoide Diftérico Tetánico: SI NO

DATOS ANIMAL MORDEDOR

Ig. Tetánica: SI NO

Animal observable: SI NO
Paciente debe completar vacunación en Centro de Salud _______________________________________________________

Especie: Perro Gato Murciélago Otro ____________________________

Nombre animal: __________________________________ _____________________ _____________________________ __

Color: _______________________________________________ Raza: ________________________________________ Nombre Funcionario que Notifica: _______________________________ __________ Firma: _____________________

Tamaño: Pequeño Mediano Grande

¡IMPORTANTE RECORTAR AL PACIENTE!
Domicilio animal: _________________________________________ N° ________________________

Si su mascota presentara en los próximos 10 días, alguno de

Población -Villa-Condominio (Detallar cuando animal sea desconocido): _______________________ ___________________
estos síntomas como: no come, ni bebe, presenta salivación,
___________ Comuna: ________________________________ se esconde de la luz, ataca o muerde sin motivo, parálisis,
muere y/o desaparece, debe dar aviso a su consultorio y
Ciudad: ______________ ___________Teléfono fijo: ________________ _____________ Celular: ___________________
conservar el animal o su cadáver para realizar el examen de
rabia.