ATEROSCLEROSIS

COMPLICACIONES

El desarrollo de las complicaciones ateroscleróticas está íntimamente relacionado con los

estilos de vida y los factores de riesgo asociados pudiendo su modificación y control, retrasar la
aparición de la enfermedad antes y después que se hayan producido los eventos clínicos.

Síndromes coronarios agudos

Cuando existe una placa aterosclerosa vulnerable, puede sufrir de erosiones o ruptura.
Conviene mencionar que en las células espumosas existe una sustancia que posee un
importante efecto pro-coagulante al que se ha denominado factor tisular y cuando se produce
una erosión en la membrana fibrosa, esta es reparada por adhesión y agregación plaquetaria
(trombo blanco) y algo del trombo rojo producido por el factor tisular, con el tiempo favorece
la progresión oclusiva de las placas de ateroma.

Angina inestable

Cuando la placa de ateroma sufre erosiones por miocrorrupturas, la agregación plaquetaria y

la trombina producen microtrombosis in situ repetidas y ello favorece la obstrucción
progresiva de la arteria hasta hasta la obstrucción total.

Infarto del miocardio subendocardico (infarto “no Q”)

Cuando la ruptura de la placa inestable produce trombosis coronaria suboclusiva, da lugar a un

cuadro clínico de infarto del miocardio caracterizado por dolor retroesternal opresivo, intenso,
puede irradiar hacia ambos hombros y/o al cuello y/o al brazo izquierdo con una duración que
supera los 30 minutos y que puede acompañarse de palidez y diaforesis; característicamente el
electrocardiograma enseña solo infradesnivel del segmento ST, sin que aparezcan ondas “Q”
patológicas.

Infarto del miocardio transmural (infarto con onda “Q”)

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Cuando una placa vulnerable produce un cuadro de angina inestable y predomina la cascada
de la coagulación sobre la fibrinolisis, el cuadro culmina con la oclusión total de la arteria
caracterizado por la súbita aparición de dolor retroesternal de intensidad rápidamente
creciente en intensidad hasta ser insoportable con sensación de muerte inminente
acompañado de diaforesis, palidez profusa, fría, que puede durar por horas.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

Se empieza con una modificación de los factores de riesgo:

 Dieta: Se recomienda una reducción significativa del consumo de grasas saturadas y de

hidratos de carbono refinados y procesados y un aumento del consumo de
carbohidratos con fibras (ej., frutas, verduras). Estos cambios en la dieta se consideran
un prerrequisito para el control lipídico y la reducción del peso y son fundamentales en
todos los pacientes. La ingesta calórica debe limitarse para mantener el peso dentro
del rango normal.
 Ejercicio: La actividad física regular (ej., entre 30 y 45 minutos de caminata, carrera,
natación o cliclismo 3 a 5 veces a la semana) reduce la incidencia de algunos factores
de riesgo (hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes), de enfermedad coronaria (p.
ej., de infarto de miocardio) y de muerte.
 Cese del tabaquismo: El dejar el cigarro puede retrasar la progresión de la
ateroesclerosis sistémica, reduciendo el riesgo de infarto agudo de miocardio.
 Control de Diabetes Mellitus: Incrementa el riesgo de presentar enfermedad vascular
periférica tres a cuatro veces más y duplica el riesgo de claudicación intermitente. La
DM también se asocia a neuropatía periférica y disminución de la resistencia a la
infección lo cual conlleva a un incremento en el riesgo de aparición de ulceración e
infección del pie.
 Control de la hiperlipidemia: La terapia con una estatina no sólo disminuye los niveles
séricos de colesterol, sino que también mejora la función endotelial.

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 o Se recomienda que en pacientes con ateroesclerosis periférica se les controle
con niveles séricos de LDL < a 100mg/dL (2.6mmol/L) y una trigliceridemia < a
los 150mg/dL (1.7mmol/L).
 Control de la presión arterial: Un metaanálisis concluyó que la administración de
betabloqueadores son seguros en los pacientes con arteriopatía periférica, excepto en
los pacientes críticos, en los cuales dichos fármacos se deben administrar con
precaución.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

El tratamiento farmacológico está dirigido específicamente a mejorar los síntomas de

claudicación intermitente y al control de la comorbilidad asociada.

 El medicamento de primera línea para la claudicación intermitente es el cilostazol a

una dosis de 100 mg cada 12 horas durante un período de 3 a 6 meses.
 Como segunda línea de manejo esta la pentoxifilina a dosis de 400 mg cada 12 horas
durante 3 a 6 meses.

Antiagregantes plaquetarios

Los antiagregantes plaquetarios que se consumen por vía oral son fundamentales porque la
mayor parte de las complicaciones son secundarias a la fisura o a la rotura de la placa, que
llevan a la activación plaquetaria y la trombosis. Pueden indicarse los siguientes fármacos:

 Ácido acetil salicílico: Se indica 81 y 325 mg por vía oral 1 vez al día de por vida para la
prevención primaria y secundaria. Sin embargo, se prefiere la dosis de 81 mg porque
puede minimizar el riesgo de sangrado, en particular cuando se utiliza la aspirina en
combinación con otros fármacos antitrombóticos. En el 10 al 20% de los pacientes que
toman aspirina para la prevención secundaria, los eventos isquémicos recurren, lo que
puede deberse a resistencia al medicamento.
 Medicamentos derivados de la tienopiridina como clopidogrel, prasugrel y ticagrelor
o El clopidogrel (en general, 75 mg por vía oral 1 vez al día) puede sustituir a la
aspirina cuando el paciente experimenta eventos isquémicos recidivantes tras
haberla tomado como medio preventivo o en individuos que no la toleran. La
combinación de clopidrogrel con aspirina es eficaz para el tratamiento
del infarto de miocardio con supradesnivel del segmento ST y sin
supradesnivel de este segmento; esta combinación también puede
administrarse durante 9 a 12 meses tras una intervención coronaria por vía
percutánea para reducir el riesgo de recidiva de los eventos isquémicos. 
o La resistencia a clopidogrel también ocurre, Prasugrel y ticagrelor son
medicamentos nuevos y más eficaces que el clopidogrel para la prevención de
la enfermedad coronaria en determinados grupos de pacientes.

Estatinas

Las estatinas reducen principalmente el colesterol LDL. Otros beneficios potenciales incluyen la
estimulación de la síntesis de óxido nítrico, la estabilización de las placas ateroscleróticas, la
reducción de la acumulación de lípidos en la pared arterial y la regresión de las placas. Se
recomiendan las estatinas como terapia preventiva en 4 grupos de pacientes, que tienen
algunas de las siguientes condiciones:

 Enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica

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  Colesterol LDL ≥ 190 mg/dL (≥ 4,92 mmol/L)
 Entre 40 y 75 años, con diabetes y colesterol LDL entre 70 y 189 mg/dL (1,81 a 4,90
mmol/L) (1,81 a 4,90 mmol/L)
 Edad de 40 a 75 años, con colesterol LDL 70 a 189 mg/dL y riesgo estimado a 10 años
de enfermedad cardiovascular aterosclerótica ≥ 7,5%

También se avala el uso de estatinas en pacientes con otros factores de riesgo, incluyendo
antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular aterosclerótica prematura (es decir,
edad de inicio < 55 años en familiares de primer grado de género masculino o < 65 años en
familiares de primer grado de género femenino), proteína C reactiva de alta sensibilidad ≥ 2
mg/L (19,05 nmol/L), puntuación de calcio en las arterias coronarias ≥ 300 unidades Agatston
(o ≥ percentil 75 para la población del paciente), índice de presión arterial tobillo-brazo < 0,9.

El tratamiento con estatinas se clasifica como de alta, moderada o baja intensidad y se

administra en base al grupo de tratamiento y la edad.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El tratamiento de revascularización quirúrgica con injertos autológos o sintéticos está indicado

en aquellos pacientes cuyas lesiones arteriales estenóticas u obliterantes sean candidatas a
este manejo, como lo son: la enfermedad aortoilíaca, femoropoplíteo y de vasos distales
siempre y cuando los lechos de salida sean los adecuados.

El tratamiento de revascularización endovascular está indicado en aquellos pacientes cuyas

lesiones estenóticas u obliterantes presenten las características adecuadas para este tipo de
procedimiento. Como las lesiones cortas no calcificadas y que cuenten con adecuados vasos de
salida.

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La simpatectomía lumbar es un tratamiento quirúrgico paliativo indicado en isquemias críticas
como una alternativa al manejo de úlceras isquémicas. Como observamos en la siguiente
imagen

Visión endoscópica del sector superior del hemitórax izquierdo. Se identifica: arteria subclavia izquierda, primera,
segunda y tercera costilla, cayado aórtico y cadena simpática. Desde este hemitórax el trocar para endocámara
debe ser posicionado más lateral para mejorar la visión por la presencia de la aorta

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